Статьи Вертебрология
|
|
|
|
Поясничная периартикулярная киста фасеточных суставов
… интраспинальные периартикулярные кисты были впервые описаны в 1880 г., а первое описание успешного оперативного лечения этой патологии датируется 1950 г.Термин «периартикулярная киста» может быть использован для всех кист, расположенных поблизости от фасеточного сустава, исходящих из него и врастающих в желтую связку. В эту группу включаются синовиальные и ганглионарные кисты, которые различаются по наличию или отсутствию синовиального эпителия в их полости.
Синовиальными кистами называются кистозные образования, располагающиеся на заднелатеральной поверхности позвоночного канала, имеющие связь с межпозвонковым суставом и выстланные изнутри синовиальным эпителием. Эти образования со временем могут терять связь с синовиальной полостью межпозвонкового сустава; после этого кисты утрачивают синовиальную выстилку и могут оссифицироваться.
Ганглионарными (узловыми) кистами называются кистозные образования, располагающиеся в периартикулярной зоне, но утрачивающие связь с полостью сустава и лишенные внутренней синовиальной выстилки.
Частота встречаемости периартикулярных кист до настоящего момента четко не определена, возможна вариабельность у различных популяций населения. По данным разных авторов, периартикулярные кисты могут встречаться с частотой от 0,1 до 1% корешковых болевых синдромов. Периартикулярные кисты - болезнь пожилых людей, чаще они встречаются у лиц старше 60 лет.
Последние достижения диагностической техники и появление магнитно-резонансной томографии (МРТ) значительно улучшили выявляемость периартикулярных кист. МРТ-исследование - метод выбора для диагностики периартикулярных кист, позволяющий установить точный предоперационный диагноз в 90% наблюдений, в то время как КТ - в 70% наблюдений. В типичных случаях при МРТ в Т1-режиме содержимое кисты представляется гипо- или изоинтенсивным, а в Т2-режиме - гиперинтенсивным. Характер МР-сигнала определяется составом жидкости, содержащейся в кисте.
Патогенез образования синовиальных кист представляется достаточно противоречивым. Считается, что синовиальная киста формируется в результате выпячивания синовиальной сумки межпозвонкового сустава, образовавшаяся полость заполняется синовиальной жидкостью. Формированию синовиальной кисты могут способствовать воспалительные изменения межпозвонкового сустава, врожденные дефекты развития синовиальной ткани, муцинозная дегенерация суставной сумки, пролиферация мультипотентных мезенхимальных клеток. ! Нестабильность позвоночного сегмента дегенеративного или посттравматического характера считается ведущим фактором развития синовиальных кист.
Сочетание высокой осевой нагрузки со сравнительно высокой мобильностью поясничного отдела позвоночника способствует преимущественному формированию синовиальных кист в этом отделе позвоночного столба. Наиболее часто встречаются синовиальные кисты на уровне сегмента LIV-LV, в более редких случаях кисты обнаруживаются на уровне LV-SI и LIII-LIV. Синовиальные кисты редко наблюдаются в шейном отделе позвоночника, где встречаются в основном в сегментах c СV-СVI до СVII-ТI. В менее подвижном грудном отделе позвоночника встречаемость синовиальных кист крайне редка. Артроз фасеточных суставов и дегенерация дисков имеют место у всех пациентов с синовиальными кистами, что доказывает их связь с дегенеративным процессом в позвоночнике.
Синовиальные кисты долгое время могут быть асимптомными. Затем, по мере их роста, в сочетании с развитием спаечного процесса в окружающей ткани, они приводят к компрессии невральных структур в позвоночном канале и развитию клинической картины компрессионной радикулопатии, стеноза позвоночного канала или синдрома конского хвоста, а при расположении кисты в шейном отделе - к компрессионной миелопатии.
По данным литературы, клиническая картина заболевания при поясничных периартикулярных кистах включает в себя:
1 - локальные боли в поясничном отделе позвоночника у 52% больных;
2 - корешковый болевой синдром - у 61,7%;
3 - нейрогенную клаудикацию (перемежающуюся хромату) - у 23,6% больных;
4 - люмбальные синовиальные кисты могут приводить к острому болевому синдрому в результате кровоизлияний в полость кисты, которые встречаются у 2% больных с синовиальными кистами.
При неврологическом осмотре у пациентов выявляют:
- у 37,2% двигательные расстройства,
- у 38% чувствительные расстройства,
- у 35,2% выпадения рефлексов.
Консервативное лечение при этой патологии включает назначение нестероидных противовоспалительных препаратов, физиотерапии, постельного режима, эпидуральных и периартикулярных инъекций стероидных препаратов. По данным разных авторов, консервативное лечение бывает эффективно у 10-40% больных, но длительность периода ремиссии после курса терапии, как правило, не превышает 6 месяцев. В последующем большинство этих больных подлежат хирургическому вмешательству в связи с рецидивом болевого синдрома. Некоторые авторы предлагают использовать для лечения чрескожную пункционную аспирацию содержимого синовиальных кист. Эта процедура привлекательна малоинвазивностью, но она не гарантирует стойкого и длительного эффекта декомпрессии дуральных структур из-за возможности повторного скопления жидкости в полости кисты, а также развития оссификации стенок кисты.
Наиболее радикальным способом лечения синовиальных кист является их хирургическое удаление. При этом стенку кисты рекомендуется удалять полностью, чтобы избежать рецидива. При условии полного иссечения кистозной стенки рецидивы кисты встречаются редко. Во многих публикациях подчеркивается необходимость полного удаления синовиальной ткани фасеточного сустава, чтобы избежать рецидива, который может возникнуть из остатков синовиальной оболочки. В целом хирургическое лечение сопровождается отличными и хорошими результатами приблизительно в 80% случаев.
Несмотря на склонность к гипермобильности сегмента позвоночника, который является источником формирования синовиальной кисты, катамнестическое наблюдение за пациентами после удаления кисты выявило, что не более чем у 2% больных требуется отсроченная стабилизирующая операция в связи с развитием клинически значимой нестабильности оперированного сегмента.
Синовиальными кистами называются кистозные образования, располагающиеся на заднелатеральной поверхности позвоночного канала, имеющие связь с межпозвонковым суставом и выстланные изнутри синовиальным эпителием. Эти образования со временем могут терять связь с синовиальной полостью межпозвонкового сустава; после этого кисты утрачивают синовиальную выстилку и могут оссифицироваться.
Ганглионарными (узловыми) кистами называются кистозные образования, располагающиеся в периартикулярной зоне, но утрачивающие связь с полостью сустава и лишенные внутренней синовиальной выстилки.
Частота встречаемости периартикулярных кист до настоящего момента четко не определена, возможна вариабельность у различных популяций населения. По данным разных авторов, периартикулярные кисты могут встречаться с частотой от 0,1 до 1% корешковых болевых синдромов. Периартикулярные кисты - болезнь пожилых людей, чаще они встречаются у лиц старше 60 лет.
Последние достижения диагностической техники и появление магнитно-резонансной томографии (МРТ) значительно улучшили выявляемость периартикулярных кист. МРТ-исследование - метод выбора для диагностики периартикулярных кист, позволяющий установить точный предоперационный диагноз в 90% наблюдений, в то время как КТ - в 70% наблюдений. В типичных случаях при МРТ в Т1-режиме содержимое кисты представляется гипо- или изоинтенсивным, а в Т2-режиме - гиперинтенсивным. Характер МР-сигнала определяется составом жидкости, содержащейся в кисте.
Патогенез образования синовиальных кист представляется достаточно противоречивым. Считается, что синовиальная киста формируется в результате выпячивания синовиальной сумки межпозвонкового сустава, образовавшаяся полость заполняется синовиальной жидкостью. Формированию синовиальной кисты могут способствовать воспалительные изменения межпозвонкового сустава, врожденные дефекты развития синовиальной ткани, муцинозная дегенерация суставной сумки, пролиферация мультипотентных мезенхимальных клеток. ! Нестабильность позвоночного сегмента дегенеративного или посттравматического характера считается ведущим фактором развития синовиальных кист.
Сочетание высокой осевой нагрузки со сравнительно высокой мобильностью поясничного отдела позвоночника способствует преимущественному формированию синовиальных кист в этом отделе позвоночного столба. Наиболее часто встречаются синовиальные кисты на уровне сегмента LIV-LV, в более редких случаях кисты обнаруживаются на уровне LV-SI и LIII-LIV. Синовиальные кисты редко наблюдаются в шейном отделе позвоночника, где встречаются в основном в сегментах c СV-СVI до СVII-ТI. В менее подвижном грудном отделе позвоночника встречаемость синовиальных кист крайне редка. Артроз фасеточных суставов и дегенерация дисков имеют место у всех пациентов с синовиальными кистами, что доказывает их связь с дегенеративным процессом в позвоночнике.
Синовиальные кисты долгое время могут быть асимптомными. Затем, по мере их роста, в сочетании с развитием спаечного процесса в окружающей ткани, они приводят к компрессии невральных структур в позвоночном канале и развитию клинической картины компрессионной радикулопатии, стеноза позвоночного канала или синдрома конского хвоста, а при расположении кисты в шейном отделе - к компрессионной миелопатии.
По данным литературы, клиническая картина заболевания при поясничных периартикулярных кистах включает в себя:
1 - локальные боли в поясничном отделе позвоночника у 52% больных;
2 - корешковый болевой синдром - у 61,7%;
3 - нейрогенную клаудикацию (перемежающуюся хромату) - у 23,6% больных;
4 - люмбальные синовиальные кисты могут приводить к острому болевому синдрому в результате кровоизлияний в полость кисты, которые встречаются у 2% больных с синовиальными кистами.
При неврологическом осмотре у пациентов выявляют:
- у 37,2% двигательные расстройства,
- у 38% чувствительные расстройства,
- у 35,2% выпадения рефлексов.
Консервативное лечение при этой патологии включает назначение нестероидных противовоспалительных препаратов, физиотерапии, постельного режима, эпидуральных и периартикулярных инъекций стероидных препаратов. По данным разных авторов, консервативное лечение бывает эффективно у 10-40% больных, но длительность периода ремиссии после курса терапии, как правило, не превышает 6 месяцев. В последующем большинство этих больных подлежат хирургическому вмешательству в связи с рецидивом болевого синдрома. Некоторые авторы предлагают использовать для лечения чрескожную пункционную аспирацию содержимого синовиальных кист. Эта процедура привлекательна малоинвазивностью, но она не гарантирует стойкого и длительного эффекта декомпрессии дуральных структур из-за возможности повторного скопления жидкости в полости кисты, а также развития оссификации стенок кисты.
Наиболее радикальным способом лечения синовиальных кист является их хирургическое удаление. При этом стенку кисты рекомендуется удалять полностью, чтобы избежать рецидива. При условии полного иссечения кистозной стенки рецидивы кисты встречаются редко. Во многих публикациях подчеркивается необходимость полного удаления синовиальной ткани фасеточного сустава, чтобы избежать рецидива, который может возникнуть из остатков синовиальной оболочки. В целом хирургическое лечение сопровождается отличными и хорошими результатами приблизительно в 80% случаев.
Несмотря на склонность к гипермобильности сегмента позвоночника, который является источником формирования синовиальной кисты, катамнестическое наблюдение за пациентами после удаления кисты выявило, что не более чем у 2% больных требуется отсроченная стабилизирующая операция в связи с развитием клинически значимой нестабильности оперированного сегмента.