Статьи Вертебрология
|
|
|
|
Вертебровисцеральный синдром
ВВЕДЕНИЕСогласно остеогенной концепции нейроортопедических заболеваний, предложенной Е.Л. Соковым, патогенез остеохондроза позвоночника и его неврологических проявлений, в частности вертебровисцерального синдрома, представляется следующим образом: под действием комплекса предрасполагающих и разрешающих факторов возникают дегенеративно-дистрофические изменения костной ткани с нарушением внутрикостного кровотока и повышением внутрикостного давления. При этом перераздражаются внутрикостные, болевые рецепторы, что приводит к понижению сегментарных порогов возбуждения. В этих условиях облегчаются сегментарные афферентные и моторные реакции, уменьшается корковый контроль над сегментарными моторными процессами. Это в свою очередь приводит к формированию болевого, мышечно-тонического и ангиоспастического, нейродистрофического синдромов. Имеющиеся сегментарная иннервация позвоночной артерии, сердца, желудочно-кишечного тракта, урогенитальной сферы, определяют дополнительную клиническую симптоматику, которая проявляется в виде вертебрально-базилярной недостаточности, псевдовисцерального болевого или дискинетического синдрома, либо их сочетания. Спондилогенная ирритация звездчатого узла и позвоночного нерва, симпатического сплетения позвоночной артерии и сердечных симпатических нервов могут приводить к формированию синдрома позвоночной артерии и сегментарной вегетативной дизрегуляции сердечной деятельности. Одновременно с этим восходящий поток болевых импульсов, изменяя функциональное состояние головного мозга, создает предпосылки для формирования эмоциональной дезадаптации и надсегментарной вегетативной дизрегуляции, что усугубляется при одновременном наличии спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточности и проявляется психовегетативным синдромом с кардиалгиями, нарушением вариабельности сердечного ритма, синдромом раздраженного кишечника, дискинезией желчного пузыря и др.
Подтверждением вышеуказанных фактов является накопленный опыт, показавший эффективность мануальной терапии при целом ряде заболеваний органов и систем не относящихся к опорно-двигательной системе: ИБС, при которой остеохондроз способствует развитию кардиальгического синдрома сложного генеза, стенокардии положения, миокардиодистрофии, дисциркуляторной энцефалопатии в вертебробазилярном бассейне; нервно-психические заболевания: энурез у детей; холецистопатии, дискинезии желчевыводящих путей; заболевания и дисфункции мочевого пузыря и желудочно-кишечного тракта; заболевания легких, плевры. Это неполный перечень заболеваний, освещенных в литературе, свидетельствующих о патогенетическом влиянии остеохондроза на их патоморфоз (стойкое изменение клинических и морфологических проявлений болезни).
Таким образом, доказан единый вертебровисцеральный и висцеровертебральный механизм. Вот почему в некоторых случаях вертеброгенных болевых синдромов, когда не учитывается висцерально-вертебральный механизм, требующий одновременного лечения и позвоночника, и внутренних органов, мануальная терапия бывает мало эффективна. Без учета патогенетического влияния заболеваний других органов на остеохондроз позвоночника и его клинические проявления, и обратное влияние остеохондроза на эти органы в современной медицине невозможно адекватно программировать и лечебно-реабилитационные, и профилактические мероприятия. Рефлекторные изменения и их точное распознавание при заболеваниях внутренних органов имеет большое практическое значение уже потому, что их можно установить с помощью самых простых средств, постоянно применяемых врачами. Они иногда дают возможность ранней диагностики, которая подтверждается позднее сложными лабораторными методами в больницах.
СИМПТОМАТИКА ВЕРТЕБРОВИСЦЕРАЛЬНЫХ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ
Вертебровисцеральные взаимоотношения отличаются сложностью и многообразием.
Хорошо известно, что вегетативное обеспечение внутренних органов осуществляется метамерно через определенные сегменты и спинномозговые нервы:
•сердце, легкие иннервируются сегментами С3-Т3
•пищевод иннервируется сегментами Т3-Т6
•желудок иннервируется сегментами Т7-Т8
•кишечник иннервируется сегментами Т6-Т12
•печень и желчный пузырь иннервируются сегментами Т8-Т10, L,-L2
•мочеполовая система иннервируется сегментами Т10-L2, S1-S3.
Существуют висцеросоматические (кожные, мышечные, сосудистые) рефлексы, которые характеризуются отраженными болями, появлением участков гиперестезии, мышечным дефансом в соответствующих метамерах, что может имитировать вертебральную патологию при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, панкреатите, холецистите, аневризме аорты и других заболеваниях внутренних органов. В основе представлений о соматовисцеральных нарушениях лежат нейрометамерные связи, обеспечивающие взаимодействие составляющих метамера. Так, кожные покровы, позвоночнодвигательный сегмент с его мышечными, фасциольными, связочными структурами, определенные участки висцеры, сосуды имеют функционально связанные механизмы иннервации. Соматические и вегетативные отделы нервной системы взаимно определяют функцию данного метамера. Этим объясняется и возникновение зон Захарьина-Геда при дисфункции того или другого органа, напряжение определенных мышц при раздражении участка брюшины, усиление перистальтики полых органов или ее торможение при дисфункциях позвоночника. Анализируя клинический материал, можно видеть, что существуют как бы соматические эквиваленты висцеральных нарушений, или соматическая маска заболевания того или иного органа. Например при заболеваниях легких (бронхиальная астма, обструктивный бронхит и др.) можно обнаружить нарушения в мышцах, обеспечивающих внешнее дыхание, при гинекологических заболеваниях - нарушения в мышцах таза и поясницы. К тому же можно выявить и компенсаторные нарушения в мышцах, обусловливающих постуральное равновесие в опорно-двигательной системе. Связанные с этим дополнительные нагрузки на опорно-двигательный аппарат манифестируют дисфункциональными болями в определенных частях тела.
К висцеровертебральным неврологическим симптомам относятся:
•легкий мидриаз
•мимический гемиспазм на стороне поражения
•контрлатеральный сколиоз
•гомолатеральное напряжение мышц с асимметрией брюшных рефлексов
•характерные псевдорадикулярные боли по сегменту и отдаленные боли
•гиперестезия в зонах Захарьина-Геда
•функциональное блокирование соответствующего позвоночного двигательного сегмента
С другой стороны, одно- или двусторонние опоясывающие боли в грудной клетке, области сердца, животе, пояснице могут быть обусловлены различными заболеваниями позвоночника: опухолями, спондилитом, грыжей диска, особенно часто в связи с патологией нижних ребер и реберно-хрящевых соединений, спондилоартрозом, реберно-попереч-ной артропатией, анкилозирующим спондилоартритом, ревматоидным артритом. Торакалгия, абдоминалгия - обычное проявление рефлекторных и корешковых вертеброгенных грудных синдромов; кардиалгия сопутствует патологии шейного и верхнегудного отделов позвоночника.
Ряд признаков возможен только на стороне локализации патологического процесса: в области головы на стороне пораженного органа постоянно наблюдается расширение зрачка и легкая «мимическая судорога» (мимический гемиспазм), но это не относится к непарным органам, например, к мочевому пузырю или матке (эти симптомы можно обнаруживать при регулярном, не сильном освещении, когда пациент смотрит вдаль); осанка пациента указывает на сколиоз в здоровую сторону, возникающий в результате мышечного сокращения на стороне пораженного органа. На стороне заболевания часто бывает нарушено дыхание, особенно при заболевании органов грудной клетки.
В соответствующем сегменте возможно повышенное напряжение кожных покровов (зона гипералгезии), подкожной соединительной ткани и мышц. Часто обнаруживается типичный (специфический) мышечный дефанс, например, когда исследуеется растяжение подвздошно-поясничной мышцы при аппендиците. Изменения напряжения могут привести к (легким) изменениям брюшных рефлексов (к снижению или повышению). Как уже отмечалось, рефлекторные изменения можно распознать инструментальными методами.
Некоторые пациенты с висцеровертебральным (висцеросоматическим) синдромом не предъявляют жалоб на боль. Они лишь отмечают ощущение усталости в каком-то отделе спины, чувство дискомфорта или часто меняют положение тела, сидя на стуле, и не указывают на субъективные ощущения. В основе этих нарушений лежат региональная мышечная дистония. Таких больных относят к группе с минимальной соматической дисфункцией.
Рефлекторные изменения, не соответствующие рефлекторным зонам определенных органов, могут заставить изменить диагноз или указать на осложнения. Так, правосторонние рефлекторные изменения при болезнях сердца, поскольку их диагноз не подвергается сомнению, указывают на осложнения, например, набухание печени вследствие сердечной недостаточности. Однако на основании собственного опыта мы не склонны рассматривать односторонние рефлекторные изменения при ишемической болезни сердца как достаточно надежные.
Большое значение имеет рефлекторная симптоматика для прогноза и даже для экспертизы заболеваний внутренних органов и позвоночника. Уменьшение и тем более исчезновение рефлекторных изменений говорят об улучшении состояния. Если рефлекторные изменения отсутствуют, то из этого, по меньшей мере, можно заключить, что пациент не испытывает боли. Более того, когда пациент при отсутствии рефлекторных изменений продолжает жаловаться на боль, в этом смысле диагностика рефлекторных изменений при внутренних болезнях может быть столь же достоверной, как и диагностика вертебральной боли, когда отрицательные данные при мануальной функциональной диагностике позвоночника и отсутствие рефлекторных изменений в сегменте также исключают вертебральное нарушение.
Можно выделить следующие вертебровисцеральные взаимосвязи:
•первичное вертеброгенное нарушение симулирует внутреннее заболевание
•внутреннее заболевание симулирует вертеброгенную боль
•внутреннее заболевание вызывает рефлекторную (псевдокорешковую) реакцию в сегменте, в ходе которой действительно происходит блокирование в соответствующем сегменте
•внутреннее заболевание, вызвавшее блокирование, уже вылечено; блокирование продолжается, и теперь оно симулирует внутреннее заболевание
•гипотетическая связь: вертеброгенное нарушение как патогенетический фактор внутреннего заболевания
Вертеброгенные висцеральные синдромы различаются по характеру клинических проявлений и локализации вегетативно-висцеральных расстройств. В зависимости от характера преобладающих клинических проявлений выделяются три группы вертеброгенных висцеральных синдромов: висцералгические, висцеродисфункциональные и висцеродистрофические.
Группы вертеброгенных висцеральных синдромов:
•висцералгические синдромы - характеризуются превалированием в клинической практике болевых ощущений, которые локализуются в области определенного органа; механизм их возникновения связан с раздражением корешковых структур, симпатических ганглиев, а также нарушением вегетативной нейротрофической регуляции внутренних органов (например, ишемические расстройства, вызванные регионарным изменением сосудистого тонуса); в зависимости от локализации болевых ощущений выделяют вертеброгенные кардиалгии, гастралгии и другие висцералгические синдромы
•висцеродисфункциональные синдромы - проявляются нарушением функций того или другого органа без возникновения выраженных органических изменений в его тканях; конкретный характер симптоматики связан с функциями заинтересованного органа (например, кардиодисфункциональный синдром проявляется нарушениями сердечного ритма и т. д.); эти синдромы особенно характерны для поражения узлов пограничного симпатического ствола; патология шейных симпатических узлов, как правило, сопровождается кардиальными расстройствами
•висцеродистрофические синдромы вертеброгенной природы поражения внутренних органов, возникают вследствие нарушения нейротрофической функции вегетативной нервной системы; по своей сути, они составляют начальную стадию формирования соматического заболевания, которые в дальнейшем могут переходить в определенную нозологическую форму; например, кардиодистрофический синдром в стенокардию или кардиосклероз
Любое грамотное обследование больного с болью в спине должно начинаться с изучения анамнеза, физикального исследования органов грудной клетки и живота, исследования прямой кишки и тд.
Заболевания верхнего этажа брюшной полости (пептическая язва двенадцатиперстной кишки и желудка, опухоль желудка, если она распространяется за брюшину, заболевания поджелудочной железы) могут провоцировать боли в нижнегрудной и верхнепоясничной части спины, чаще на уровне Th10 – L2 позвонков. Особенно сильные ночные боли в пояснице вызывает опухоль поджелудочной железы, они долгое время могут оставаться единственным симптомом опухоли хвоста или тела поджелудочной железы.
Заболевания нижнего этажа брюшной полости (язвенный колит, дивертикулит и опухоли толстой кишки, кишечная непроходимость, ретроцекальный аппендицит) могут провоцировать боли в поясничной области,чаще на уровне L3 – L5 позвонков).
Заболевания органов малого таза могут вызывать боли в крестцовой и пояснично-крестцовой области. Патология гинекологических органов часто провоцирует дисфункцию наиболее частого источник болей в пояснице и крестце – маточно-крестцовые связки. Любые процессы, приводящие к натяжению связок - изменение положения матки: retroflexio uteri, опущение матки, большие миомы, беременность) или их поражению (эндометриоз, рак матки - вызывают боль в крестце, усиливающуюся при длительном стоянии. Менструальная боль часто ощущается в области крестца, она плохо локализована, может распространяться на нижние конечности. Эндометрит и аднексит, варикозное расширение вен таза могут вызвать боль в нижней части спины (консультация гинеколога - обязательное условие диагностики болей в нижней части спины у женщин). Хронический простатит с дизурическими симптомами и снижением потенции часто сопровождается ноющей болью в крестце с иррадиацией в ягодицы и бедра. Боли в пояснице при поражении почек чаще односторонние, локализованные, тупые, идущие из глубины. Боль, за исключением почечной колики, не бывает очень сильной. Боль может иррадиировать по ходу мочеточника. При перкуссии в проекции почек боль может усиливаться.
Отличить вышеописанные боли от спондилогенных помогает то, что отсутствует локальная болезненность и скованность в поясничной области, чаще всего не бывает локального мышечного спазма, движения в поясничном отделе позвоночника не усиливают боль и чаще всего не ограничены.