Статьи Вертебрология
|
|
|
|
Атлантоаксиальный подвывих
В норме сгибание в нижнешейых сегментах происходит только после сгибания С1 по отношению к С2. Угол между С1 и С2 при сгибании составляет 5 градусов (гр), при разгибании – 10 гр. Угол поворота при аксиальном вращении на уровне С1-С2 составляет 45 гр в каждую сторону. Приблизительно половина всего объема аксиального вращения в шейном отделе позвоночника происходит на уровне атлантоокципитального сочленения. Бокового сгибания на уровне С1-С2 нет. Расстояние между передней дугой С1 и зубовидным отростком С2 составляет 3 мм у взрослых и 5 мм у детей, его увеличение указывает на разрыв поперечной связки.Атлантоаксиальные подвывихи разделяют на:
•сгибательно-разгибательные
•дистракционные
•ротаторные
Они могут сочетаться с переломами в области краниоспинального перехода.
При сгибательно-разгибательных подвывихах С1 смещается по отношению к С2 с увеличением расстояния между задним краем передней дуги С1 и зубовидным отростком С2.
Дистракционные подвывихи возникают при вертикальном смещении атласа по отношению к аксису. Их (подвывихи) определяют по расширению суставной щели С1-С2. Вершина зубовидного отростка при дистракционных подвывихах располагается внутри дуги С1 или даже под ней.
Ротаторные подвывихи делят на 4 типа (Fielding J.W., 1977):
•Ι тип – вращение С1 вокруг зубовидного отростка С2, поперечная связка не повреждается, повреждение стабильно
•ΙΙ тип – вращение С1 вокруг одной из боковых масс с передним смещением от 3 до 5 мм, повреждение потенциально нестабильно
•ΙΙΙ тип – вращение С1 вокруг одной из боковых масс с передним смещением более 5 мм, имеется повреждение поперечной связки, повреждение нестабильно
•ΙV тип – вращение С1 вокруг одной из боковых масс с задним смещением; повреждение обычно сопровождается переломом зубовидного отростка и является высоконестабилтьным
Спинной мозг редко повреждается при этих травмах. Наиболее частым неврологическим нарушением являются расстройства чувствительности в зоне С2-корешка. В редких случаях возможно повреждение позвоночной артерии.
Диагностика
Соотношение между С1 и С2 определяется так же, как при диагностике повреждений С1. Диагностика обязательно включает рентгенографию через рот и сбоку.
На рентгенограмме через открытый рот должны быть видны края обеих латеральных масс С1. Их распространение за боковые массы С2 указывает на перелом Джефферсона. Суммарное смещение боковых масс атласа кнаружи более чем на 6,9 мм указывает на разрыв поперечной связки и нестабильность С1-С2 – сочленения, Поскольку рентгенография увеличивает истинные размеры, диагноз разрыва поперечной связки и атлантоаксиальной нестабильности устанавливается по спондилограммам при суммарном смещении латеральных масс С1 за края С2 более чем на 8,1 мм. При подозрении на нестабильность возможно проведение рентгенографии в положении сгибания и разгибания (спондилография с функциональными пробами).
На боковой рентгенограмме расстояние между задним краем передней дуги С1 и зубовидным отростком С2 должно быть менее 3 мм у взрослых и менее 5 мм у детей. Большее расстояние свидетельствует о повреждении поперечной связки. При увеличении более 7 мм имеется угроза сдавления спинного мозга. Косвенным признаком травмы позвоночника является увеличение толщины превертебральных тканей. На уровне С1 она составляет приблизительно 10 мм, на уровне С2-С4 - 4-5 мм.
Атлантоаксиальные подвывихи так же диагностируют с применением компьютерной томографии.
Лечение
При признаках разрыва поперечной связки (расстояние между зубовидным отростком и задним краем дуги С1 более 3 мм у взрослых) консолидация повреждения маловероятна и рекомендуется задняя стабилизация на уровне С1-С2.
Вертикальное смещение в сегменте С1-С2 указывает на разрыв membrana tectoria и lig. alaria. Вытяжение в этих случаях опасно. Повреждение нестабильно и требует задней фиксации с последующей иммобилизацией аппаратом ГАЛО.
При ротаторных подвывихах в острых случаях смещение может быть устранено скелетным вытяжением, однако процедура может осложниться повреждением позвоночных артерий и нарушением кровообращения в стволе головного мозга. Повреждения ΙΙΙ и ΙV типа считаются нестабильными, и требуется фиксация С1-С2. В случаях нестабильных повреждений С1 и С2 без перелома С1 можно использовать проволоку, фиксацию винтами через суставные отростки или окципитоцервикальный спондилодез. В случаях перелома С1 и нестабильности С1-С2 использование проволоки невозможно и требуется фиксация трансартикулярными винтами С1-С2 или окципитоцервикальная стабилизация.