Статьи Вертебрология
|
|
|
|
Психогенные боли в нижней части спины
Психогенная боль в спине представляется как "боль всюду"; она не облегчается обычными испытанными средствами, а при обследовании не удается выявить причины, ее вызывающие.Этот тип болей нередко наблюдается в отдельных семьях и часто обусловлен контактом с кем-нибудь из родителей, дедушкой или бабушкой, имеющими подобные жалобы. То есть, на формирование поведенческих реакций на боль оказывают влияние опыт запечатления болевого поведения лиц, окружавших больного в детстве, опыт перенесенной собственной боли, фактор социальной и финансовой выгоды, генетические и этнические особенности.
Данные одного систематического обзора, включившего 11 когортных исследований и 2 исследования "случай–контроль", показали, что недостаточная социальная поддержка на рабочем месте и неудовлетворенность работой с высокой степенью доказательности являются факторами риска острой боли в спине. Имеются менее убедительные данные, что психосоциальные факторы, связанные с личной жизнью, также увеличивают частоту эпизодов острой боли в спине. Данные о влиянии на частоту возникновения боли в спине интенсивности труда, высоких требований, предъявляемых к работающему, однообразности работы противоречивы. Исследовать психосоциальные факторы риска рекомендуется при отсутствии улучшения, однако оптимальные методы такого обследования пока не разработаны. Показано, что в хронизации боли в спине определенную роль играют низкие доходы, низкий уровень образования, ограничение физической активности, личностная тревога, депрессия, неудовлетворенность работой. Факторами, трансформирующими острую боль в хроническую, также являются иррациональные представления о природе боли, ощущение беспомощности и безнадежности.
Прежде всего психогенные боли в спине наблюдаются у пациентов, страдающих скрытыми или маскированными депрессиями, при которых основным клиническим проявлением депрессии может быть хроническая боль. При этом больной не предъявляет жалоб на плохое настроение. Более того, может наблюдаться так называемая «смеющаяся депрессия». Хроническая боль любой локализации, и весьма нередко в спине, подчас является единственным клиническим симптомом рассматриваемой депрессии. Боль при маскированных депрессиях в большинстве случаев приобретает хронический характер, часто мигрирует, плохо локализуется и плохо описывается больным. Нередко «болит все тело». Итак, если у больного лидируют жалобы на хронические боли, нарушения сна, аппетита и полового влечения, повышенные утомляемость и раздражительность, несмотря на отсутствие основных, собственно депрессивных жалоб, надо прежде всего подумать о депрессии и попытаться выявить ее, активно и целенаправленно расспрашивая больного.
Обычно при неясных в нозологическом отношении хронических болях в спине нередко прибегают к назначению антидепрессантов. Очевидная и значительная их эффективность помогает распознать скрытую депрессию (диагностические критерии депрессии по МКБ-10 смотри в справочной информации в конце статьи). Но данный критерий не специфичен, так как антидепрессанты имеют собственную анальгетическу активность и могут иметь положительный эффект и при болевых синдромах органическго генеза.
Таким образом, при незначительном повреждающем воздействии может наблюдаться высокий уровень восприятия собственной боли. У пациентов этой категории, с жалобами на типичные мышечно-скелетные боли, не удается выявить отчетливых нейроортопедических изменений.
Выделяют:
•первичную психогенную боль в поясничной области - как правило, обусловлены актуальной или хронической психотравмирующей ситуацией, реализация которой осуществляется через конверсионные механизмы с использованием симптомов ранее перенесенной патологии
•вторичную психогенную боль в поясничной области – как правило, обусловлены длительно текущим болевым синдромом скелетно-мышечной природы, иногда клинически представляя совокупность вербальных, мимических, двигательных и ритуальных действий, акцентирующих присутствие боли – т.е. болевое поведение
Хроническая боль в спине редко имеет чисто психогенный характер. Чаще возникает на фоне иного психогенного расстройства (тревожно-фобический, ипохондрический синдромы, депрессия, истерия и т.д.) и потенцирует проявления вертеброгенной патологии, способствуя хронизации болевого синдрома:
•Психогенная боль может наблюдаться у больных истерией, где боль выступает как конверсионный симптом. В этих случаях она сочетается с другими конверсионными симптомами, в виде психогенных сенсомоторных дефектов, астазии-абазии, истерических припадков. Характерны истерические стигмы и демонстративные черты личности. Обычно при истерии описание болей крайне эмоционально, подчас драматично. Походка больного необычна и вычурна.
•Психалгии наблюдаются и у больных с тревожно-фобическими расстройствами. Чаще всего при высокой степени тревоги психалгии сопровождаются повышением мышечного тонуса, могут формироваться мышечные спазмы в тех или других мышцах. Не только при тревожных расстройствах хронические болевые синдромы обрастают мышечным спазмом, это может иметь место и у истерических больных, и при депрессивно-тревожных проявлениях. Таким образом, и «чисто» психогенные боли нередко имеют объективное сопровождение в виде напряжения мышц.
•Формирование психогенной боли возможно и у психических больных. Она бывает включена в бредовые построения, иллюзии, галлюцинации и может наблюдаться в рамках сенестопатически-ипохондрических расстройств. Изредка психогенная боль бывает проявлением сенестопатических расстройств при шизофрении. Как правило, «чисто» психогенно обусловленная боль всегда сопряжена с обострением психопатологических проявлений.
!!! в том случае, когда наличие выраженной боли, вызывающей дистресс и отмечающейся почти постоянно на протяжение по меньшей мере 6 месяцев, не может быть адекватно объяснено физическими причинами или соматическим заболеванием, возможна постановка диагноза соматоформного болевого расстройства, а боль может трактоваться как психогенная боль
!!! у больных с психогенными болями в спине могут присутствовать умеренно выраженный мышечно-тонический, миофасциальный синдром, хотя лидируют тревожно-депрессивные расстройства
Такие больные обычно напряжены, беспокойны, их боль имеет немеханический характер и часто усиливается в покое после напряженной деятельности. Поначалу они хорошо реагируют на мануальную терапию, физиотерапевтические процедуры или любое новое лечение, но этот эффект чаще бывает временным. При осмотре можно выявить диффузное напряжение и болезненность мышц, болезненность кожи. Хотя подвижность позвоночника существенно не ограничена, при быстрых движениях больные часто жалуются на усиление боли. Следует подчеркнуть, что наличие признаков психогенной боли не всегда исключает реальное физическое заболевание (например, грыжу диска), так как органические и психогенные факторы могут сочетаться.
!!! следует подчеркнуть, что наличие признаков психогенной боли не всегда исключает реальное физическое заболевание (например, грыжу диска), так как органические и психогенные факторы могут сочетаться
!!! важно распознать диспропорцию между интенсивностью страдания и органическим дефектом
Механизм возникновения психогенной боли. Обычно психогенные боли возникают в результате изменений функционального состояния нервной системы. Данное изменение происходит под воздействием стрессогенных факторов, которые путем влияния на нервную систему изменяют состояние и функции различных органов и систем организма. Изменяется тонус сосудов, ритм сердечной деятельности и дыхания, функция желудочно-кишечного тракта и т. п. Вследствие этого может возникать повышение колебательной подвижности сосудов, изменение мозгового кровообращения, нарушение обменных процессов, и т.п. При этих состояниях изменяется реактивность нервной системы. Нарушается взаимодействие и функционирование ноцицептивной и антиноцецептивной систем. В результате этого импульсы, которые обычно не вызывают реактивных сдвигов, становятся для центральных аппаратов мозга пороговыми или сверхпороговыми и вызывают болевые ощущения.
При рассмотрении проблемы психогенных болей в спине не следует забывать о тпаком явлении как болевое поведение, то есть о способе, которым люди сообщают окружающим о наличии у них боли.
Болевое поведение в большой степени зависит от того, что пациенты думают о происхождении симптомов и болезни. Болевое поведение при болях в спине, как и при других болезнях, является нормальным проявлением заболевания и в большинстве случаев пропорционально физической проблеме. Однако в отдельных случаях оно носит непропорциональный характер и, скорее, отражает мыслительные и психологические аспекты, нежели лежащее в основе физическое страдание. Болевое поведение может даже вызывать или усиливать боль и инвалидизацию.
G.Waddell c соавт. выделили ряд симптомов, являющихся проявлением болевого поведения у пациентов с люмбалгией и люмбоишиалгией. Так, были выделены семи основных неанатомических или поведенческих симптомов, основанных на жалобах и данных анамнеза:
•боль на вершине копчика
•боль «во всей ноге»
•онемение всей ноги
•ощущение, что «подкашиваются ноги»
•отсутствие периодов без боли на протяжении последнего года
•непереносимость или неадекватные реакции на различные медицинские воздействия
•госпитализации «по скорой помощи», связанные с болями в пояснице
В повседневной активности наиболее часто выявляются следующие признаки болевого поведения:
•использование вспомогательных средств для передвижения: палки, костыли или даже кресла
•проведение большей части дня в положении лежа
•необходимость в посторонней помощи (одевание, обувание, мытье головы и т.д.) крайностью является помощь при поворотах ночью в постели
!!! рекомендуется игнорировать оценку данных признаков у пациентов старше 60 лет, учитывая их недостаточную изученность в пожилом возрасте и отличное от молодого и зрелого возраста реагирование на обследование во время болезни, и у пациентов, принадлежащих к этническим меньшинствам, так как имеются значительные культуральные вариации болевого поведения
Выделяют комплекс признаков (поведенческие симптомы), характерных для пациентов с болевым поведением, страдающих болью в поясничном отделе позвоночника:
•боль в поясничном отделе позвоночника при аксиальной нагрузке (одним из имитационных тестов является давление на область макушки находящегося в вертикальном положении пациента; появление боли в поясничном отделе позвоночника является поведенческим симптомом; при проведении этого теста у пациента может возникнуть боль в шейном отделе позвоночника, что не является признаком болевого поведения, в таком случае можно применить давление на надплечья)
•боль в поясничном отделе при «симулированной» ротации (ротация таза с нижними конечностями в положении стоя - исследующий намеренно исключает из движения поясничный отдел позвоночника (фиксирует его), а вращение осуществляется за счет движения в тазобедренных, коленных и голеностопных суставах)
•боль при смещении кожи (легкий щипок) на спине, а также наличие распространенной поверхностной болезненности, которая может возникать при легкой пальпации и в отдельных случаях распространяется от затылка до копчика, ограничиваясь средними подмышечными линиями
•произвольное сопротивление поднятию прямой ноги, уменьшающееся при отвлечении внимания больного
•сенсорные нарушения, зоны которых не соответствуют традиционной схеме
•характерна диффузность, нелокализованность боли
•течение болевого синдрома, определяемое колебаниями психологического состояния больного
Также в диагностике психогенной боли в поясничной области могут помочь следующие общие критерии психогенной боли:
•множественность и длительность боли
•причудливость или аморфность в описании характера и локализации боли
•отсутствие органических изменений либо несоответствие выявленных изменений жалобам больного
•временная связь между болью и конфликтом
•использование боли как средства достижения цели, которая не может быть достигнута другими способами
•боль как форма избегания нежелательной деятельности
•хорошая реакция на плацебо не может быть отличительным признаком психогенной боли (но она наблюдается примерно у трети больных, страдающих от боли любого происхождения)
Для выявления психогенной боли прибегают к специальным тестам:
•Больного просят встать коленями на стул и нагнуться вперед, в этом положении задние мышцы бедра расслабляются, и больной с вертеброгенным болевым синдромом может наклониться довольно низко, тогда как больной с психогенной болью не может выполнить даже легкий наклон.
•Проверяют симптом Ласега в положении сидя: больные с психогенной болью, которые демонстрировали неспособность поднять ногу выше нескольких градусов, могут в этом положении полностью выпрямить больную ногу.
•Отсутствие приподнимания у пациента таза во время выполнения теста на наличие симптома Селецкого (или феномен таза: при радикулопатии на уровне L2-L4 и неврите бедренного нерва во время сгибания в коленном суставе ноги больного, лежащего на животе, тазовая область приподнимается из-за возникающих по ходу бедренного нерва резких болей).
•Отсутствие тонического напряжения мышц передней брюшной стенки во время выполнения теста на наличие симптома Ласега (наличие тонического напряжения мышц передней брюшной стенки при проведение теста на выявление симптома Ласега имеет определение, как симптом Венгерова).
Лечение психогенных болей в спине затрудняется и усугубляется тем, что обычно этим пациентам уже проведен не один курс медикаментозной, мануальной и физиотерапии. В этих случаях следует предпринять попытку комплексного воздействия; применяют фармакологические и психотерапевтические методики. Из фармакологических препаратов базовыми являются трициклические антидепрессанты и нейролептики. На сегодняшний день обоснованно применение умеренно терапевтических доз амитриптилина. Из других трициклических антидепрессантов можно рекомендовать флуоксетин, миансерин, кломипрамин и др.
!!! следует иметь в виду (как уже было сказано ранее), что антидепрессанты имеют собственный аналгетический эффект и поэтому способствуют облегчению любого болевого синдрома, в том числе и органического характера - положительный анальгетический эффект антидепрессанта не может служить абсолютным дифференциальным диагностическим критерием психогенной боли
Терапию нейролептиками (препараты – производные фенотиазина и тиоксантена) начинают с малых доз и, как правило, сочетают с приемом трициклических антидепрессантов, хотя существуют и схемы монотерапии. Особое место в лечении психогенных болевых синдромов занимает психотерапия. Предпочтительной является тактика комплексного лечения на базе специализированных отделений с возможностью стационарного и амбулаторного наблюдения, а также освоения пациентами программы профилактики рецидивов болевого синдрома и самопомощи.
______________________________________________________________________________
справочная информация
Выявление скрытых, маскированных депрессий - нелегкая задача. Для диагностики депрессии врач может пользоваться диагностическими признаками депрессии, приведенными в классификации МКБ-10 в пятом подразделе «Психические расстройства в общей медицинской практике».
Для верификации депрессии в клинической симптоматике больного должны присутствовать два основных проявления депрессии:
1. Пониженное или печальное настроение.
2. Утрата интересов или чувства удовольствия.
Эти два симптома должны длиться не менее двух недель и сочетаться с четырьмя из восьми следующих симптомов:
1. Нарушение сна.
2. Чувство вины или низкая самооценка.
3. Утомляемость или снижение активности.
4. Трудности в сосредоточении.
5. Возбуждение или заторможенность движений или речи.
6. Расстройства аппетита.
7. Суицидальные мысли или действия.
8. Снижение полового влечения.