Статьи Вертебрология
|
|
|
|
Клиновидная деформация позвонков (лучевая диагностика)
… довольно частый симптом, выявляемый при рентгенологическом исследовании. В то же время интерпретация этого признака довольно сложна, поскольку причины, его вызывающие, весьма разнообразны.Клиновидная деформация одного или нескольких позвонков - серьезная клиническая ситуация, которая в большинстве своем является следствием травмы, остеопороза, метастатического или воспалительного поражения. По данным литературы, у взрослых чаще всего клиновидная деформация тел позвонков отмечается при травмах, дистрофических процессах, метастатических поражениях, у детей формируется в результате аномалий развития, гранулематозных и воспалительных заболеваний. Сложность проблемы часто обусловлена неспецифичностью клинической симптоматики, а также совмещением патологических процессов у одного и того же пациента. Например, остеопороз и метастическое поражение - нередкое сочетание у пожилых пациентов, у них же может выявляться еще и воспалительный процесс. При этом патологоанатомические исследования показали, что у больных с онкологическим анамнезом в 30 % случаев клиновидные деформации позвонков трактуются как метастатические, хотя вызваны они другими причинами. В 25 % наблюдений патологические переломы и клиновидные деформации, развившиеся в результате метастазов в позвонки, не распознаются и объясняются дистрофическими или иными поражениями. В этой связи понятно, что вопрос дифференциальной диагностики клиновидных деформаций позвонков широко обсуждается как в российской, так и в зарубежной литературе. Рассмотрим результаты анализа отдельных методов лучевой диагностики, и алгоритмов комплексного лучевого исследования в дифференциальной диагностике симптома «клиновидная деформация тел позвонков», проведенного Н.В. Гуничевой, В.Н. Шубкиным (Красноярская государственная медицинская академия им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого) и Т.А. Ахадовым (НИИ неотложной детской хирургии и травматологии, Москва).
Спондилография и прямолинейная томография. Оценивая возможности спондилографии и прямолинейной томографии, большинство исследователей сходится во мнении, что в данной клинической ситуации методы традиционной рентгенологии имеют ограниченное применение из-за небольшого числа проекций, невысокой разрешающей способности, проекционных наслоений, мешающих адекватной оценке области поражения. Поэтому многие авторы, описывая возможности традиционной рентгенологии в дифференциальной диагностике клиновидных деформаций позвонков, используют термины вероятности, но не уверенности.
Рентгеновская компьютерная томография (РКТ). РКТ оказывается более полезной в разграничении патологических состояний, приводящих к появлению клиновидных деформаций позвонков. Так, с помощью РКТ допустима более точная характеристика состояния пораженного позвонка, диска, паравертебральных мягких тканей, более точное определение патоморфологического субстрата поражения. Дополнительные потенциалы сообщает методу возможность проведения контрастного усиления, позволяющего исключить или подтвердить онкологическую природу процесса. Однако средствами и методами РКТ возможно оценить распространенность патологического процесса только на уровне одного или нескольких позвоночных сегментов. Почти никогда это не удается сделать на всем протяжении позвоночного столба или даже на протяжении одного из его отделов. Реконструкции РКТ в любой другой плоскости, кроме аксиальной, не всегда дают визуальную информацию хорошего качества, которое позволило бы провести полноценный диагностический анализ. В силу физических особенностей получения изображения способность РКТ к отображению содержимого позвоночного канала не так высока, а это тоже снижает ее возможности в дифференциальной диагностике клиновидных деформаций позвонков. И, наконец, при проведении РКТ все-таки сохраняется вредное влияние ионизирующего излучения на пациента. Говоря о месте РКТ в алгоритме лучевого исследования при клиновидных деформациях позвонков, многие авторы сходятся во мнении, что РКТ – это метод второго выбора. Метод хорош в оценке поражения костных структур, при планировании и проведении направленной биопсии, при постоперационном контроле, особенно в случае наложения металлоконструкций, при оценке результатов лучевой терапии.
Радионуклидный метод. Радионуклидный метод (остеосцинтиграфия) также применяется для дифференциальной диагностики клиновидных деформаций позвонков. В частности, сцинтиграфия считается высокочувствительным методом выявления вертебральных метастазов, ее чувствительность при этом составляет 72-95 %. S. Eustace et al. (1997) сравнили диагностические возможности МРТ и сцинтиграфии с 99mTc-метиленовым дифосфонатом в выявлении метастатического поражения скелета, с этой целью ими было исследовано 25 больных. По данным этих авторов, для сцинтиграфии чувствительность метода составила 72 %, специфичность - 98 %, прогностическая ценность - 95 %, а для МРТ чувствительность - 96,5 %, специфичность - 100 %, прогностическая ценность - 100 %. Исследователи предлагают использовать костную сцинтиграфию с 99mTc-метиленовым дифосфонатом в сочетании с МРТ. Отмечают также ограниченные возможности сцинтиграфии в дифференциальной диагностике локальных поражений позвонков, их клиновидных деформаций.
Магнитно-резонансная томография (МРТ). Наблюдения указанных выше авторов подтверждают точку зрения о том, что МРТ должна быть методом первого выбора в дифференциальной диагностике клиновидных деформаций позвонков. Человеческая кость, в частности позвонки, - это живой орган, состоящий не только из костной ткани, но и из костного мозга, хрящевых, сосудистых, лимфоидных, нервных, соединительно-тканных элементов. Методы классической рентгенологии, РКТ и сцинтиграфия, в силу физических особенностей получения изображения, помогают в изучении в основном минерализованного остова кости. При этом другие составляющие костного органа остаются за кадром. В то же время МРТ предоставляет информацию обо всех составляющих кости и превосходит перечисленные методы лучевой диагностики в отображении костного мозга в его нормальном и патологическом состоянии. Это особенно важно, поскольку именно поражение костного мозга часто является причиной патологического перелома позвонка, его клиновидной деформации. МРТ дает исчерпывающие сведения о состоянии позвонков, дисков, эпидурального пространства, дурального мешка и спинного мозга. Дополнительно к этому МРТ предоставляет больше объективных критериев анализа диагностического изображения, это оценка сигнальных характеристик изучаемой области на изображениях разных типов взвешенности, а также в условиях контрастного усиления. По мнению большинства исследователей, все это дает возможность уверенно выстраивать заключительный диагноз и делать МРТ методом первого выбора в дифференциальной диагностике клиновидных деформаций позвонков.
Спондилография и прямолинейная томография. Оценивая возможности спондилографии и прямолинейной томографии, большинство исследователей сходится во мнении, что в данной клинической ситуации методы традиционной рентгенологии имеют ограниченное применение из-за небольшого числа проекций, невысокой разрешающей способности, проекционных наслоений, мешающих адекватной оценке области поражения. Поэтому многие авторы, описывая возможности традиционной рентгенологии в дифференциальной диагностике клиновидных деформаций позвонков, используют термины вероятности, но не уверенности.
Рентгеновская компьютерная томография (РКТ). РКТ оказывается более полезной в разграничении патологических состояний, приводящих к появлению клиновидных деформаций позвонков. Так, с помощью РКТ допустима более точная характеристика состояния пораженного позвонка, диска, паравертебральных мягких тканей, более точное определение патоморфологического субстрата поражения. Дополнительные потенциалы сообщает методу возможность проведения контрастного усиления, позволяющего исключить или подтвердить онкологическую природу процесса. Однако средствами и методами РКТ возможно оценить распространенность патологического процесса только на уровне одного или нескольких позвоночных сегментов. Почти никогда это не удается сделать на всем протяжении позвоночного столба или даже на протяжении одного из его отделов. Реконструкции РКТ в любой другой плоскости, кроме аксиальной, не всегда дают визуальную информацию хорошего качества, которое позволило бы провести полноценный диагностический анализ. В силу физических особенностей получения изображения способность РКТ к отображению содержимого позвоночного канала не так высока, а это тоже снижает ее возможности в дифференциальной диагностике клиновидных деформаций позвонков. И, наконец, при проведении РКТ все-таки сохраняется вредное влияние ионизирующего излучения на пациента. Говоря о месте РКТ в алгоритме лучевого исследования при клиновидных деформациях позвонков, многие авторы сходятся во мнении, что РКТ – это метод второго выбора. Метод хорош в оценке поражения костных структур, при планировании и проведении направленной биопсии, при постоперационном контроле, особенно в случае наложения металлоконструкций, при оценке результатов лучевой терапии.
Радионуклидный метод. Радионуклидный метод (остеосцинтиграфия) также применяется для дифференциальной диагностики клиновидных деформаций позвонков. В частности, сцинтиграфия считается высокочувствительным методом выявления вертебральных метастазов, ее чувствительность при этом составляет 72-95 %. S. Eustace et al. (1997) сравнили диагностические возможности МРТ и сцинтиграфии с 99mTc-метиленовым дифосфонатом в выявлении метастатического поражения скелета, с этой целью ими было исследовано 25 больных. По данным этих авторов, для сцинтиграфии чувствительность метода составила 72 %, специфичность - 98 %, прогностическая ценность - 95 %, а для МРТ чувствительность - 96,5 %, специфичность - 100 %, прогностическая ценность - 100 %. Исследователи предлагают использовать костную сцинтиграфию с 99mTc-метиленовым дифосфонатом в сочетании с МРТ. Отмечают также ограниченные возможности сцинтиграфии в дифференциальной диагностике локальных поражений позвонков, их клиновидных деформаций.
Магнитно-резонансная томография (МРТ). Наблюдения указанных выше авторов подтверждают точку зрения о том, что МРТ должна быть методом первого выбора в дифференциальной диагностике клиновидных деформаций позвонков. Человеческая кость, в частности позвонки, - это живой орган, состоящий не только из костной ткани, но и из костного мозга, хрящевых, сосудистых, лимфоидных, нервных, соединительно-тканных элементов. Методы классической рентгенологии, РКТ и сцинтиграфия, в силу физических особенностей получения изображения, помогают в изучении в основном минерализованного остова кости. При этом другие составляющие костного органа остаются за кадром. В то же время МРТ предоставляет информацию обо всех составляющих кости и превосходит перечисленные методы лучевой диагностики в отображении костного мозга в его нормальном и патологическом состоянии. Это особенно важно, поскольку именно поражение костного мозга часто является причиной патологического перелома позвонка, его клиновидной деформации. МРТ дает исчерпывающие сведения о состоянии позвонков, дисков, эпидурального пространства, дурального мешка и спинного мозга. Дополнительно к этому МРТ предоставляет больше объективных критериев анализа диагностического изображения, это оценка сигнальных характеристик изучаемой области на изображениях разных типов взвешенности, а также в условиях контрастного усиления. По мнению большинства исследователей, все это дает возможность уверенно выстраивать заключительный диагноз и делать МРТ методом первого выбора в дифференциальной диагностике клиновидных деформаций позвонков.