Статьи Вертебрология
|
|
|
|
Спондилез
Спондилез (spondylosis; греч. spondylos позвонок + -ōsis) - это костеобразование под передней продольной связкой, в местах ее отрыва от передней или боковой поверхности тела позвонка.Спондилез в его морфологически четко оформленном виде - состояние, формирующееся в молодом и среднем возрасте.
Следует обратить внимание на то, что спондилез, или ограниченное обызвествление передней продольной связки, традиционно рассматривается в литературе как вариант дегенеративно-дистрофического поражения позвоночника, хотя, по мнению ряда авторов (Schmorl C.G. 1932, Yunghans Н.,1957; Жарков П.Л. 1994) спондилез имеет в своей основе травматическую этиологию. Является ли классический спондилез дистрофическим поражением - вопрос до сих пор спорный; для решения данного вопроса необходимы дальнейшие целенаправленные рентгенопатоморфологические исследования.
В настоящий момент, большинством исследователей признается тот факт, что деформирующий спондилез связан с травматизацией передней продольной связки выпячивающимся фиброзным кольцом, которое отрывает ее от места прикрепления к телу позвонка ниже лимбуса. На месте отрыва образуется небольшая гематома, а затем начинается специфичное для спондилеза образование костного остеофита на передней или боковой поверхности тела позвонка, на некотором расстоянии от лимбуса ближе к середине тела позвонка. Таким образом, он занимает место, где в норме должна находиться передняя продольная связка, что и дает повод многим исследователям называть этот остеофит обызвествлением передней продольной связки. Этот процесс подсвязочного костеобразования не имеет никакого отношения к дистрофическим изменениям межпозвонкового диска, потому-то и не меняется ни высота, ни функция диска в области обнаруженного спондилеза. Поскольку сама связка с ее камбиальным слоем сохраняется, то в принципе не исключена возможность дальнейшего роста и утолщения остеофита. Однако в этом случае связка оказывается отделенной этим же остеофитом от диска и, поскольку больше не травмируется, не продуцирует новой кости. На свободных же участках диск может и в дальнейшем травмировать связку, отслоить ее от смежного позвонка, если это не произошло при первой травме, тогда и там появляется подобный остеофит. Вероятнее всего, наиболее частый механизм образования спондилезного остеофита - острая травма, отрыв связки от места ее прикрепления к телу позвонка.
!!! в ответ на травму передняя продольная связка, играющая роль надкостницы, отвечает костеобразованием под передней продольной связкой с образованием костного выроста клювовидной формы, огибающего диск по направлению к соседнему позвонку; высота межпозвонкового диска при спондилезе или нормальна, или несколько уменьшена, но уменьшение высоты диска со спондилезом не связано: оно предшествует спондилезу или сопутствует ему
Следует еще раз акцентировать внимание на том, что «спондилез» имеет топическую привязанность исключительно к переднему полукольцу тела позвонка – места прикрепления передней продольной связки. В задних отделах таких костных разрастаний никогда не бывает, поскольку там не может произойти отрыва задней продольной связки, да она и не обладает костеобразовательной функцией.
В тоже время, по мнению некоторых авторов, оссификация задней продольной связки возможна, как отражение выраженной патологии диска с тенденцией пролабирования его кзади (оссификация, спондилез, передней продольной связки позвоночника является саногенетическим процессом, ориентированным на фиксацию позвоночного двигательного сегмента).
Отсутствие единства в понимании процессов, лежащих в основе формирования спондилеза, объясняют данные о высокой частоте спондилеза, публикуемые рентгенологами и патоморфологами. Если учесть, что отрыв связки от тела позвонка вряд ли может быть распространенным, то станет очевидным, что распространенным практически не может быть и спондилез. Чаще всего это локальный процесс, встречающийся в одном, максимум в двух сегментах. Установлено, что классический локальный, ограниченный одним, максимум двумя сегментами спондилез своим течением резко отличается от "распространенного" и "тотального". При локальном процессе остеофитоза (характерный для спондилеза) на протяжении многих лет практически не отмечается никакой динамики, тогда как при распространенном процессе из года в год нарастает как массивность остеофитов, так и распространенность поражения: в процесс включаются все новые и новые сегменты. В тех случаях, когда диагностируют "распространенный" спондилез, в первую очередь следует подумать о начальной фазе распространенного фиксирующего гиперостоза (болезнь Форестье). Пересмотр позиции о разном течении локального и распространенного процесса повлек за собой резкое уменьшение частоты спондилеза и пересмотр наиболее поражаемого возраста (частота диагностирования спондилеза уменьшилась до 2-5% от всех больных с дистрофическими поражениями позвоночника по сравнению с 64%, по данным Н. С. Косинской (1961), и выявляются эти изменения вовсе не у пожилых людей, а у лиц в возрасте 25-30 лет, иногда и старше, но возникли они, безусловно, гораздо раньше, что подтверждается отсутствием динамики в течение 1-10 лет наблюдения).
Рентгенологически при спондилезе выявляются клювовидные костные разрастания, имеющие вертикальную направленность. При этом в самой начальной фазе деформирующего спондилеза появляются заострения передних углов тела позвонка, однако не на самой вершине угла, а несколько отступая от края, т. е. у места прикрепления продольной связки к телу позвонка. По мере нарастания процесса клювовидные разрастания увеличиваются и, огибая диск, направляются к телу смежного позвонка, от которого часто также отходит навстречу другое клювовидное разрастание. В отличие от остеохондроза деформирующий спондилез не сопровождается снижением высоты диска и субхондральным склерозом.
Стадии деформирующего спондилеза (Г. А. Зедгенидзе и П. Л. Жарков):
I ст. - костные клювовидные разрастания не выходят за плоскость площадки тела позвонка, располагаясь на уровне лимбуса
II ст. - костные разрастания огибают межпозвонковый диск, иногда идущие друг к другу остеофиты образуют неоартроз
III ст. - образование мощной костной скобы, соединяющей тела между собой и полностью блокирующей двигательный сегмент
По мнению Косинской Н.С. спондилез, как и любой другой процесс, желательно оценить количественно. Однако, если пока нет способа провести эту оценку в точных цифрах, то шифровать приблизительную количественную оценку, выделяя стадии заболевания, нет смысла. Это ведет лишь к непониманию рентгенологических заключений другими специалистами. Гораздо проще и разумнее сделать эту оценку, описав распространенность процесса нормальным литературным языком, например: остеофит доходит до середины высоты диска или фиксирует передние участки тел смежных позвонков.
Поскольку спондилез выявляют в период, когда остеофиты уже сформированы, то клинически он никак не проявляется, хотя в широкой врачебной практике, как и 30 лет назад, ему придают чрезмерное клиническое значение.
Отличительными клинико-рентгенологическими признаками спондилеза являются:
•отсутствие болевого синдрома (в подавляющем большинстве наблюдений) при наличии выраженных рентгенологических признаков локальной оссификации передней продольной связки;
•поражение 1-2 позвоночных двигательных сегментов, реже поражение 3 сегментов, чаще - в поясничном отделе;
•отсутствие снижения высоты межпозвонковых дисков; наличие снижения высоты диска указывает на сочетание хондроза и спондилеза;
•формирование остеофитов не имеет строгой симметрии, а сами они отличаются неправильной формой, бахромчатостью (Тагер И.А., Дьяченко В.А., 1971);
•остеофиты имеют типичную направленность и локализацию: они обычно начинаются вне зоны эпифизарной пластинки от уровня прикрепления передней продольной связки к телам позвонков, направляются вверх и вниз по отношению к межпозвонковому диску, огибая его; реже оссификация отслоенной в результате травмы передней продольной связки начинается на уровне середины диска, либо отмечается «встречная» оссификация, исходящая из расположенных краниально и каудально по отношению к смежному диску тел позвонков (симптом «клюва попугая»), вплоть до полного спаяния апофизов.
Локальностью поражения спондилез отличается от фиксирующего гиперостоза (болезнь Форестье) и анкилозирующего спондилоартрита (болезни Бехтерева). Также в отличии от болезни Бехтерева спондилез отличаю большая массивность и плотность остеофитов и отсутствие распространенного остеопороза, а от остеохондроза спондилез отличает иная направленность и местоположение костных разрастаний - костных разрастаний при остеохондрозе ориентированы перпендикулярно длинной оси позвоночника и не срастаются друг с другом, при спондилезе эти разрастания параллельны длинной оси позвоночника и могут постепенно срастаться друг с другом, блокируя пораженный позвоночный сегмент.