Статьи Вертебрология
|
|
|
|
Рентгенологическое исследование позвоночника
… в настоящее время на фоне других высокотехнологичных методов рентгенография позвоночника не утратила своего значения.Рентгеновский снимок спины необходим всякий раз, когда при исследовании спины обнаружены изменения – ограничения подвижности, деформации и боли. Объем рентгенологического исследования определяют в зависимости от заболевания. На рентгенограммах позвоночника можно получить изображение всего позвоночного столба или его части. Рентгенографию часто применяют для диагностики деформаций, переломов, смещений, опухолей и других заболеваний позвоночника. Снимки позволяют оценить плотность, строение костной ткани, наличие эрозий и изменения взаимоотношения между позвонками, а также выявить участки утолщения, истончения и неровность контуров коркового слоя костей. На рентгенограммах суставов можно выявить скопление жидкости в их полости, наличие остеофитов, сужение суставной щели и изменение нормальной структуры.
Позвоночный столб подразделяют на 5 анатомических отделов (считая сверху вниз): шейный, грудной, поясничный, крестцовый и копчиковый. Все позвонки имеют одинаковое строение, однако их размеры, форма и суставные поверхности различаются.
Рентгенография должна дать следующие сведения:
•форма, строение и особенности позвоночника в целом (общие, обзорные снимки);
•внешний вид, очертания и структура отдельных позвонков, их взаимное расположение (ограниченные прицельные снимки);
•степень участия отдельных позвонков и сегментов позвоночника в движениях позвоночного столба (функциональные снимки) – функциональные снимки изготовляют в конечных фазах движения позвоночника, например, в положении полного активного разгибания позвоночника или полного сгибания; методом функциональной рентгенографии можно выявить «неустойчивый», скользящий кпереди и кзади при движениях позвонок в шейном и поясничном отделах.
Принятые при рентгенологическом исследовании позвоночника измерения (морфометрия) тел позвонков, межпозвонковых пространств и позвоночного столба имеют существенное значение при изучении динамики патологических изменений.
Мягкие снимки дают больше информации, чем жесткие, и поэтому им следует отдавать предпочтение. Не нужно забывать об облучении, которому подвергается больной при рентгенографии позвоночника. При технически некачественном снимке необходимо добросовестно решить вопрос о необходимости для диагностики повторная рентгенография.
Обзорные снимки должны выполняться по возможности в положении больного стоя. Но тотальные снимки позвоночного столба требуют специального оборудования, поэтому в клинической практике довольствуются несколькими обзорными снимками шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника.
Для того чтобы снимки были полноценными, необходимо:
•во-первых, при их изготовлении необходимо сохранять первоначальное положение больного неизменным;
•во-вторых, они должны в достаточной мере перекрывать друг друга.
Сравнение обзорного снимка лежачего больного с таким же снимком стоящего больного дает возможность оценить влияние статической нагрузки на имеющуюся деформацию.
Обычный снимок шейного отдела позвоночного столба дает изображение средних и нижних шейных позвонков, он должен включать первый грудной позвонок. Передне-задний снимок атланта и эписторфея делают через открытый рот. Рои переднее-задней рентгенографии грудного отдела позвоночника нужно захватывать паравертебральные концы ребер. При рентгенографии пятого поясничного позвонка необходимо выравнить поясничный лордоз посредством сгибания ног в тазобедренных суставах и коленных суставах до прямого угла. Рентгенограмма поясничного отдела должна включать подвздошно-крестцовые сочленения. Межпозвонковые пространства поясничного отдела лучше видны на задне-переднем снимке, чем на переднее-заднем.
Боковые снимки при точно боковом ходе лучей дают возможность получить изображение всего шейного отдела позвоночника. иногда приходиться делать два боковых снимка, один справа налево, другой, наоборот, слева направо, этим иногда удается обнаружить краевые изменения и различия одной стороны от другой.
Верхняя часть грудного отдела позвоночника хорошо получается на боком снимке, если больной, фиксируя голову и грудной отдел позвоночника, выдвинет одно плечо немного вперед, а другое назад. При сколиотической кривизне позвоночник должен экспонироваться с вогнутой стороны искривления.
Косые снимки позвоночника, делают для получения изображения мелких суставов и других деталей.
Клиновидная форма тел позвонков измеряется следующим образом:
•индекс клиновидности позвонка (ИК) – указывает на степень наклона краниальной и каудальной поверхностей тел позвоков – определяют отношение задней высоты тела позвонка (З) к передней (П) в процентах; позвонки измеряют на боковых снимках: ИК = З / П х 100%; кифотические клиновидные позвонки имеют ИК >100%, лордотические клиновидные позвонки - ИК<100%;
•угол клиновидного позвонка (КП) – оценивают сагиттальный наклон обеих замыкательных пластинок в градусах; метод измерения понятен из схематического профильного изображения тела позвонка; угол кифотичесого позвонка больше «0» градусов (КП>0), лордотического – меньше «0» градусов (КП<0).
Индекс тела поясничного позвонка определяют отношением высоты тела позвонка (от верхней до нижней замыкательных пластинок) в центре позвонка к высоте тела позвонка у его переднего края и выражают в процентах. Динамика индекса имеет больное значение для оценки изменений, возникающих при остеопорозе и остеомаляции, поражающих позвоночник. Крайняя степень характеризуется развитием резко выраженных «рыбьих» позвонков.
Индексом Hurxthal называют отношение высоты диска к высоте тела позвонка. Показатель позволяет отличить физиологический, возрастной пороз тел позвонков от ранних форм патологического остеопороза. Показатель 0,35 или 35% является границей между физиологическим и патологическим остеопорозом. Величины больше 0,35 (35%) типичны для патологического состояния позвонков, то есть для патологического остеопороза (или остеомаляции). В предложенном индексе ценно то, что он сохраняет свое значение как при экспансии пульпозных ядер в губчатую кость с образованием «рыбьих» позвонков, так и без их экспансии, при параллелизме горизонтальных поверхностей тел позвонков.
Для выявления и распознавания нестабильности используют ряд рентгенологических признаков и мысленно проводимых на боковом снимке линий:
•линия задних поверхностей тел 2-7 шейных позвонков имеет вид в нормальных условиях правильной равномерной выпуклой кпереди (шейный лордоз) дуги;
•суставные отростки расположены нормально так, что верхние суставные отростки нижележащих позвонков находятся впереди нижних суставных отростков вышележащих позвонков, суставные щели узкие и правильной формы;
•пространства между суставными отростками неодинаковы, но разница в ширине межостистых пространств так мала, что на рентгенограмме она почти незаметна и промежутки кажутся равномерными.
Ранняя стадия спондилолистеза может быть обнаружена рентгенологически следующим образом (сушествуют и другие методы, помимо указанных):
•переднее-нижний угол соскальзывающего позвонка выходит за пределы перпендикуляра, восстановленного к линии, соединяющей передний и задний края нижележащего позвонка; в нормальных условиях переднее-нижний угол позвонка не доходит до перпендикуляра или только касается его;
•длина пораженного, соскальзывающего позвонка от конца остистого отростка до передней поверхности тела позвонка превышает такую же длину вышележащего позвонка.
Рентгенологические признаки и морфометрия при сколиотических и кифотических деформациях позвоночника смотри в статьях, посвященных данной проблеме в разделе «вертебрология» медицинского портала DoctorSPB.ru.
При спондилоартрозе нарушаются очертания артикулирующих поверхностей суставных отростков позвонков. Для деформирующего спондилеза характерны клювовидные разрастания остеофитов, отступая от углов позвонков. При остеохондрозе сужены межпозвонковые пространства и прилегающие к диску (межпозвонковому пространству) участки тел позвонков склерозированы. Мепозвонковый хондроз характеризуется сужением межпозвонкового пространства.
Особенности паравертебральной оссификации имеют известное диагностическое значение. Например, псориатическая спондилопатия протекает часто с развитием паравертебральных боковых окостенений сублигаментарного типа. Костные паравертебральные разрастания отделенфы полностью, реже частично от позвонков щелью и иногда перебрасываются мостиками через межпозвонковые пространства. Бывают они одиночными или множественными, дугообразно выдаются кнаружи или кнутри. В конце заболевания различия между псориатическими паравертебральными костными разрастаниями и разрастаниями, вызванными болезнью Бехтерева теряются, тем более, что в процесс вовлекаются также крестцово-подвздошные сочленения. При болезни Бехтерева окостенения появляются в фиброзном кольце дисков. Развивающиеся между позвонками костные перемычки тесно спаяны с телами позвонков и никогда от них не отстоят далеко.