Статьи Вертебрология
|
|
|
|
Дорсопатии
(М40-М54)
включены в раздел МКБ-10, посвященному «болезням костно-мышечной системы и соединительной ткани (МОО-М99)».
Дорсопатии
это болевые синдромы в области туловища и конечностей невисцеральной этиологии и связанные с дегенеративными заболеваниями позвоночника.
Самой частой причиной дорсопатий является остеохондроз позвоночника.
Остеохондроз позвоночника - дегенеративный процесс в межпозвонковых дисках с последующим вовлечением тел смежных позвонков (развитие спондилеза), межпозвонковых суставов и связочного аппарата позвоночника.
По мнению ряда авторов, термин "дорсопатии" в соответствии с МКБ-10 должен постепенно заменить термин «остеохондроз позвоночника», типичными проявлениями которого является дегенерация межпозвоночного диска и сегментарная нестабильность позвоночника.
во всех случаях основанием для диагноза должны быть:
данные клинического обследования
данные лучевой диагностики
спондилография
рентгеновская компьютерная томография
магнитно-резонансная томография позвоночника
отсутствует зависимость между выраженностью рентгенологических данных и клинической картиной заболевания
(по данным литературы, до 50% больных с выраженными изменениями в позвоночнике на рентгенограммах не испытывают болей в спине)
ДОРСОПАТИИ ДЕЛЯТСЯ НА ТРИ ОСНОВНЫЕ ГРУППЫ
I
ДЕФОРМИРУЮЩИЕ ДОРСОПАТИИ
этот раздел классификации содержит различные деформации, связанные с патологической установкой и искривлением позвоночника, дегенерацией диска без его протрузии или грыжи, спондилолистезом (смещением одного из позвонков относительно другого в переднем или заднем его варианте) или подвывихами в суставах между первым и вторым шейными позвонками
кифоз и лордоз (исключен остеохондроз позвоночника)
сколиоз
юношеский идиопатический сколиоз
нервно-мышечный сколиоз
(вследствие церебрального паралича, полиомиелита и других заболеваний нервной системы)
остеохондроз позвоночника
(в том числе и юношеский остеохондроз позвоночника и остеохондроз позвоночника у взрослых )
другие деформирующие дорсопатии
спондилолистез и спондилолиз
привычные атланто-аксиальные подвывихи
и др.
II
СПОНДИЛОПАТИИ
спондилит (анкилозирующий, туберкулезный, бруцеллезный и другие воспалительные спондилопатии)
остеомиелит позвонков
энтезиопатия позвоночника
дисцит (пиогенный и неуточненный)
спондилез
спинальный стеноз
анкилозирующий гиперостоз Форестье
«целующиеся позвонки»
травматическая спондилопатия
нейропатическая спондилопатия
перелом позвоночника, связанный с перенапряжением
и др.
III
ДРУГИЕ ДОРСОПАТИИ
представлены часто встречающиеся в клинической практике дегенерации межпозвонковых дисков с их выпячиванием в виде протрузии или смещения (грыжи), сопровождающиеся болевым синдромом
дегенерация межпозвонковых дисков шейного отдела (с болевым синдромом)
дегенерация межпозвонкового диска шейного отдела с миелопатией
дегенерация межпозвонкового диска шейного отдела с радикулопатией
другая дегенерация межпозвонкового диска шейного отдела (без миелопатии и радикулопатии)
дегенерация межпозвонковых дисков других отделов
дегенерация межпозвонковых дисков поясничного и других отделов с миелопатией
дегенерация межпозвонковых дисков поясничного и других отделов с радикулопатией
люмбаго вследствие смещения межпозвонкового диска
другая уточненная дегенерация межпозвонкового диска
узлы (грыжи) Шморля
и др.
ДОРСАЛГИИ
дорсалгия – это болевой синдром в спине, обусловленный дистрофическими и функциональными изменениями в тканях опорно-двигательного аппарата (дугоотростчатые суставы, межпозвонковые диски, фасции, мышцы, сухожилия, связки) с возможным вовлечением смежных структур
дорсалгии входят в рубрику «другие дорсопатии»
следует подчеркнуть, что дорсалгические синдромы не сопровождаются симптомами выпадения функций спинномозговых корешков или спинного мозга
в разделе имеются следующие рубрики:
радикулопатия
(плечевая, поясничная, пояснично-крестцовая, грудная, без уточнения)
цервикалгия
ишиас
люмбалгия с ишиасом
люмбалгия
торакалгия
другая дорсалгия
боль внизу спины
и др.
на формирование болевого синдрома при этом влияют:
нарушения биомеханики двигательного акта
нарушение осанки и баланса мышечно-связочно-фасциального аппарата
дисбаланс между передним и задним мышечным поясом
дисбаланс в крестцово-подвздошных сочленениях
выделяют четыре вида дорсалгий
1
локальные
2
проекционные
3
радикулярные (корешковые)
4
возникающие вследствие мышечного спазма
чаще других встречаются сочетанные болевые синдромы, в частности люмбоишиалгия, которая имеет три формы:
мышечно-тоническую
(в виде синдромов грушевидной мышцы, икроножной и ягодичных)
нейродистрофическую
нейрососудистую
дорсопатии могут протекать
остро
до 3 недель
подостро
3–12 недель
хронически
более 12 недель или 25 эпизодов в год
при этом, по данным ряда исследователей, однако в 20% случаев
дорсопатии характеризуются хроническим течением и периодическими обострениями заболевания, при которых ведущими являются различные болевые синдромы.
( 80% случаев острые боли регрессируют самостоятельно или в результате лечения в течение 6 недель)
патогенетические механизмы болевых синдромов при дорсопатии
МЕХАНИЗМ I
раздражение болевых рецепторов (ноцицепторов),
расположенных в капсулах суставов, связок, мышцах позвоночника, в периосте позвонков, в наружной трети фиброзного кольца межпозвоночного диска, в стенках артериол, вен, а также в сосудах паравертебральных мышц, с образованием очагов миоостеофиброза, играющих роль пусковых зон боли, то есть триггерных зон, формирующих миофасциальный синдром; раздражение триггерных точек (мышечный стресс, переутомление, неудобная поза, охлаждение, стресс, подъем тяжестей и т.д.) вызывает локальную, либо отраженную боль и локальное мышечное уплотнение.
МЕХАНИЗМ II
развитие неврогенного асептического воспаления в зоне раздражения позвоночнодвигательного сегмента
поражение позвоночно-двигательного сегмента > раздражение ноцицепторов в сухожилиях, фасциях, мышцах, по периферии фиброзного кольца > возбуждение через синапсы в спинной мозг > синтез провоспалительных питокинов, лейкотриенов, простагландинов в синапсах > активация интактных нейронов с распространением на неноцицептивные зоны > активация нервных клеток в ядрах таламуса, коры головного мозга, синтез цитокинов лейкотриенов непосредственно в нервных окончаниях > «неврогенное асептическое воспаление» на ультраструктурном уровне с хемотактическими «приманками» для провоспалительных цитокинов > новообразование коллагена на месте пораженных воспалением аксонов > хронизация воспаления
при дорсопатии возможно проявление двух групп синдромов, выделение которых имеет принципиальное значения для профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий
РЕФЛЕКТОРНЫЕ СИНДРОМЫ
возникают вследствие раздражения болевых рецепторов (ноцицепторов) задней продольной связки в результате реализации одного или нескольких патологических факторов и сопровождаются рефлекторной блокировкой соответствующего позвоночного двигательного сегмента за счет напряжения мышц (в частности, поперечнополосатых) с созданием мышечного «корсета»; однако мышечный спазм приводит к усилению стимуляции ноцицепторов самой мышцы; вследствие чего, спазмированная мышца становится источником дополнительной ноцицептивной импульсации (так называемый, порочный круг «боль - мышечный спазм - боль»)
рефлекторные синдромы подразделяют на:
•
мышечно-тонические
(например, синдром передней лестничной мышцы),
•
нейрососудистые
(например, синдром плечо-кисть)
•
нейродистрофические
(например, плечелопаточный периартроз)
КОМПРЕССИОННЫЕ СИНДРОМЫ
обусловлены механическим воздействием грыжевого выпячивания, костных разрастаний или другой патологической структуры на корешки, спинной мозг или какой-либо сосуд
компрессионные синдромы, в свою очередь, делят на:
•
корешковые
(радикулярные)
•
спинальные
(миелопатии)
•
нейросо-судистые
(синдром позвоночной артерии)
ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ДОРСОПАТИИ
лечение больных с дорсопатией должно быть комплексным, с использованием лекарственных средств и методов немедикаментозной терапии
режимные мероприятия
(иммобилизация, поза, облегчающая боль)
коррекция двигательного стереотипа
(постизометрическая релаксация, мануальная терапия, лечебная гимнастика, биомеханотерапия)
тракционное лечение
электронейромиостимуляция
физиотерапевтическое лечение
массаж
лекарственная терапия
рефлексотерапия
гирудотерапия
психотерапия
основными принципами медикаментозной терапии поражений периферической нервной системы и дегенеративных изменений позвоночного столба являются:
•
раннее начало
•
купирование болевого синдрома
•
сочетание патогенетической и симптоматической терапии
Проблема адекватно подобранной терапии дорсопатий в настоящее время особенно актуальна, так как в клинической практике очень часто используется общий алгоритм для лечения и острой, и хронической боли.
Необходимо помнить, что речь идет о дегенеративном поражении позвоночника, о его сложном патогенетическом каскаде и времени возникновения патологии.
Лечебные мероприятия отличаются в острый и межприступный период болезни.