Статьи Вертебрология
|
|
|
|
Фасет-синдром (синдром межпозвонкового сустава)
… наиболее частыми причинами страдания позвоночника, сопровождающимися болями и другими расстройствами являются остеохондроз и спондилоартроз.Фасет-синдром – боли в виде люмбалгии и/или люмбоишиалгии, обусловленные патологией межпозвонковых суставов.
Морфологической основой фасет-синдрома является спондилоартроз/деформирующий спондилоартроз. Спондилоартроз является частной формой остеоартроза, представляющего собой гетерогенную форму заболеваний, различных по клинической картине и исходам, в основе которых лежит поражение всех составляющих элементов сустава – хряща, субхондральной кости, связок, капсулы и периартикулярных мышц.
По мнению большинства авторов, термины спондилоартроз и фасеточный синдром являются синонимами. Однако некоторые исследователи утверждают, что термин «спондилоартроз» является более общим, так как дегенеративный процесс, как правило, захватывает фасетки, капсулу межпозвонковых суставов, желтую связку и другие параартикулярные ткани. Термин же «фасеточный синдром» подразумевает более конкретную клиническую симптоматику от определенного сустава.
Спондилоартроз – заболевание не только пожилого возраста, хотя в последнем случае он наблюдается в 85-90%. У лиц молодого возраста артрозные изменения в позвоночнике могут развиваться уже после 25-30 лет, чему способствуют врожденные аномалии позвоночника, гипермобильность позвоночных сегментов и, конечно же, травматизация. Наследственность и повышенный вес способствуют заболеванию. Проводится аналогия с использованием автомобиля - чем больше и длительнее он эксплуатируется, тем чаще начинает «барахлить» (см. также статью «спондилоартроз» в разделе «вертебрология» медицинского портала DoctorSPB.ru).
Публикации о том, что дегенеративный процесс в суставных отростках приводит к болевому синдрому (люмбалгии) появились еще в 1933 г., однако до настоящего времени это оспаривается. В настоящее время дегенеративные процессы в межпозвонковых суставах изучены недостаточно. Не выяснено также влияние стабилизирующих операций на динамику болевого синдрома суставного генеза. Болевые нервные волокна обнаружены в суставных капсулах, связках и перикапсуллярной ткани.
Анатомическое строение позвоночного столба подчеркивает предназначение его передних отделов (передняя продольная связка, тела позвонков, межпозвоночные диски), главным образом, для сопротивления силам тяжести (компрессии), а задних отделов (межпозвонковые суставы, ножки, поперечные и остистые отростки, пластинка) – для защиты от аксиальных ротаторных и смещающих в переднезаднем и боковых направлениях сил. Распределение сил тяжести в нормальном позвоночном двигательном сегменте, включающем в себя трехсуставной комплекс, происходит следующим образом: от 70 до 88% приходится на его передние отделы, а от 12 до 30% - на задние, главным образом, межпозвонковые (фасеточные) суставы, хотя оба отдела позвоночника испытывают на себе нагрузку при воздействии любых сил. При поражении дисков, с которых чаще всего начинаются дегенеративные изменения в позвоночнике, весовая нагрузка постепенно переходит на межпозвонковые суставы, достигая от 47 до 70%. Такая перегрузка суставов ведет к последовательным изменениям в них: синовииту с накоплением синовиальной жидкости между фасетками; дегенерации суставного хряща; растягиванию капсулы суставов и подвывихам в них. Продолжающаяся дегенерация, благодаря повторным микротравмам, весовым и ротаторным перегрузкам, ведет к периартикулярному фиброзу и формированию субпериостальных остеофитов, увеличивающих размеры верхних и нижних фасеток, которые приобретают грушевидную форму. В конце концов, суставы резко дегенерируют, почти полностью теряют хрящ. Довольно часто этот процесс дегенерации проходит асимметрично, что проявляется неравномерностью нагрузок на фасеточные суставы. Сочетание изменений в диске и фасеточных суставах приводит к резкому ограничению движений в соответствующем двигательном сегменте позвоночника.
Под влиянием статодинамических нагрузок упругое студенистое ядро межпозвонкового диска, играющее амортизирующую роль и обеспечивающее гибкость позвоночника, начинает терять свои физиологические свойства за счет, в первую очередь, деполяризации сахаридов ядра. В условиях измененной, повышенной подвижности позвоночного сегмента (нестабильности) возникают реактивные изменения в смежных телах позвонков и в суставах – развивается сопутствующий остеохондрозу спондилоартроз.
В состав позвоночного сегмента входят не только хрящевой диск между смежными позвонками и дугоотросчатые суставы, но и соединяющие их связки и мышцы – межпоперечные, межостистые и мышцы-вращатели. Эти мышцы, под влиянием импульсов из пораженного позвоночного сегмента, особенно из задней продольной связки, рефлекторно напрягаются; асимметричное их напряжение вызывает искривление позвоночника – сколиоз, который врачи часто наблюдают у страдающих спондилоартрозом пациентов.
Прежде чем переходить к рассмотрению клинической картины фасет-синдрома необходимо остановиться на особенностях иннервации дугоотросчатых суставов (межпозвонковых суставов).
Каждый фасеточный сустав и околосуставное пространство иннервируется из двух или трех прилежащих друг к другу уровней - обеспечивает взаимное перекрытие распространения боли от соседних поясничных фасеточных суставов. Боль от сустава L5-S1 отражается в область копчика, тазобедренного сустава, задней поверхности бедра, иногда - в паховую область. Раздражение сустава L4-L5 характеризуется болью, иррадиирующей от места раздражения в ягодицу, заднюю поверхность бедра и тазобедренного сустава и, лишь изредка, в копчик. От сустава L3-L4 боль распространяется в грудную область, боковую поверхность живота, пах, достигает передней поверхности бедра и очень редко – копчика и промежности. Раздражение фасеточных суставов более высокого уровня (Th12–L1, L1-L2, L2-L3) ограничивается появлением болезненных ощущений в верхних отделах спины и живота, грудном и даже в шейном отделах. Отдельно выделяют синдром Мейжна – разновидность фасеточного синдрома при поражении межпозвоночного сустава Th12-L1. Дисфункция этого сустава ведет к появлению отраженной боли в области подвздошного гребня на больной стороне.
Биомеханические исследования показали, что гипермобильность и нестабильность двигательного сегмента позвоночника приводит к перерастяжению суставных капсул, что в конечном итоге вызывает боль. При фасет-синдроме боль усиливается при разгибании и уменьшается при сгибании. Боль может иррадировать паравертебрально, в ягодицу. Исходящая из межпозвонковых суставов отраженная боль носит латерализованный, диффузный, трудно локализуемый, склеротомный характер распространения, иногда она иррадиирует по задней поверхности бедра, но никогда не распространяется ниже подколенной ямки. Она ограничивается пояснично-крестцовой областью над пораженным суставом, иррадиирует в ягодичную область и верхнюю часть бедра. Фасеточная боль может быть более или менее схваткообразной. Характерно появление кратковременной утренней скованности и нарастание боли к концу дня. Боль усиливается от длительного стояния, разгибания, особенно, если оно сочетается с наклоном или ротацией в больную сторону, при перемене положения тела из лежачего в сидячее и наоборот. Разгрузка позвоночника – легкое его сгибание, принятие сидячего положения, использование опоры (стойка, перила) – уменьшает боль. При осмотре обнаруживается сглаженность поясничного лордоза, ротация или искривление позвоночника в грудинно-поясничном или пояснично-крестцовом отделах, напряжение паравертебральных мышц и квадратной мышцы спины на больной стороне, мышц подколенной ямки, ротаторов бедра. Можно обнаружить локальную болезненность над пораженным суставом. Пальпаторно определяется напряжение мышц вокруг межпозвонкового сустава. Как правило, не бывает каких-либо неврологических чувствительных, двигательных и рефлекторных расстройств. В отличие от корешкового синдрома, симптомы «натяжения» не характерны, также как и нет ограничения движений в ногах. Иногда, в хронических случаях выявляется некоторая слабость выпрямителей позвоночника и мышц подколенной ямки. При рентгенологическом исследовании и компьютерной томографии выявляют гипертрофию межпозвонковых суставов, наличие на них остеофитов. При активном артрозе с помощью радионуклидной сцинтиграфии обнаруживают накопление изотопа в межпозвонковых суставах.
Окончательный диагноз фасеточного синдрома устанавливается после параартикулярной блокады местным анестетиком подозрительного межпозвонкового сустава.
Характерные признаки болевого синдрома, обусловленного «фасет-синдромом» (спондилоартрозом):
• НАЧАЛО БОЛИ СВЯЗАНО С РОТАЦИЕЙ И РАЗГИБАНИЕМ ПОЗВОНОЧНИКА
• БОЛЬ ИМЕЕТ ЛАТЕРАЛИЗОВАННЫЙ ДИФФУЗНЫЙ ХАРАКТЕР
• ИРРАДИАЦИЯ БОЛИ НЕ ИДЕТ НИЖЕ КОЛЕННОГО СУСТАВА
• ХАРАКТЕРНА УТРЕННЯЯ СКОВАННОСТЬ
• НАЧАЛО БОЛИ СВЯЗАНО С РОТАЦИЕЙ И РАЗГИБАНИЕМ
• БОЛЬ УСИЛИВАЕТСЯ В СТАТИЧНЫХ ПОЛОЖЕНИЯХ
• РАЗМИНКА, РАЗГРУЗКА ПОЗВОНОЧНИКА УМЕНЬШАЮТ БОЛЬ
Клинические признаки синдрома на фоне «фасет-синдрома» (спондилоартроза):
•сглаженность поясничного лордоза (при актуальном процессе в поясничных позвоночных двигательных сегментах);
•напряжение паравертебральных мышц, квадратной мышцы спины на больной стороне;
•локальная болезненность при пальпации пораженного сустава (альтернативное мнение - у пациентов с «атлетической» конституцией, повышенным питанием и ожирением данный клинический признак не достоверен);
•отсутствие неврологических чувствительных, двигательных и рефлекторных расстройств (альтернативное мнение - еспецифичный клинический признак «фасет-синдрома», особенно при длительно текущем патологическом процессе; рефлекторные расстройства различной степени выраженности при вертебральной патологии возникают облигатно);
•отсутствие симптомов «натяжения» нервных корешков (альтернативное мнение - по мнению некоторых авторов «натяжение нервных корешков» не является абсолютно доказанным клинико-морфологическим феноменом, который лежит в основе некоторых вертебральных и вертеброгенных проявлений, симптомов);
•ощущение хруста в позвоночнике при движении (является признаком фасет-синдрома только при «нахождении» данного симптома в соответствующем симптомокомплексе).
Вне стадии обострения рекомендуется массаж, щадящая лечебная гимнастика, посещение водного бассейна, что способствует укреплению мышечного каркаса позвоночника и позволяющие сохранению функциональной подвижности позвоночника.
При развитии рефлекторного мышечно-тонического болевого синдрома показаны изометрические упражнения с постепенным переходом к упражнениям с противодействием. У лиц пожилого возраста, а также при наличии противопоказаний для активных мероприятий по укреплению мышечного каркаса, широко используются физиотерапевтические мероприятия. С целью уменьшения болевых ощущений, помимо медикаментозных препаратов, используются магнитотерапия, синусоидальномодулированные токи, ионогальванизация с обезболивающими средствами (новокаин или лидокаин), фонофорез с гидрокортизоном для снятия отека и воспаления, массаж и ЛФК.
Учитывая ведущую патогенетическую роль в развитии остеохондроза и спондилоартроза нарушение структуры межпозвонковых дисков, в последние годы в клинической практике стали использовать структурно-модифицирующую терапию (хондроитин сульфат и глюкозаминсульфат) – препараты, способствующие замедлению дегенерации хрящевой ткани. Применение хондропротекторов является оправданным уже на ранних этапах развития остеохондроза и остеоартроза.
При неэффективности консервативной терапии фасет-синдрома применяется оперативное лечение. Операции артродеза межпозвонковых суставов детально описаны (S. Carette и соавт., 1991; L.G. Giles и соавт., 1987; R.F. McLain и соавт., 1994; G. Lilius и соавт., 1990). Многочисленные исследования показали, что межсуставной артродез уменьшает болевой синдром. Многие авторы используют медикаментозные блокады межпозвонковых суставов как тест для отбора больных для проведения межсуставного артродеза (T.J. Lovely и соавт., 1997). Сообщается, что после межсуставного артродеза симптоматика регрессирует у 70–80% больных (R.P. Jackson и соавт., 1992; S.I. Esses и соавт., 1993).
Наиболее эффективным методом лечения, признанным во всем мире, является радиочастотная деинервация (деструкция), при которой патологический процесс устраняется путем воздействия электромагнитного поля волновой частоты в непосредственной близости от пораженного сустава. При этой методике возможно воздействие сразу на несколько больных сегментов позвоночника. Эта процедура при эффективности в 80% случаев не требует применения общего наркоза и разреза на коже, а длится порядка 30 минут, после чего пациент примерно через 1 час самостоятельно покидает клинику. Радиочастотная деструкция медиальных ветвей задних корешков спинномозговых нервов (фасеточная ризотомия) эффективно денервирует фасеточные сочленения и обеспечивает длительное, высококачественное обезболивание. Удачная фасеточная ризотомия, как правило, обеспечивает обезболивание более чем на год.
Принципы радиочастотной деструкции нервной ткани: радиочастотная деструкция осуществляется при помощи электрода с неизолированным концевым отделом, который помещается в нервную ткань, подлежащую разрушению;высокочастотный ток, протекающий через неизолированный отдел электрода, благодаря сопротивлению окружающих мягких тканей их нагревает и повреждает; электрод, находящийся в игле, постоянно измеряет температуру нагревания разрушаемой ткани и подает информацию к радиочастотному генератору; генератор через особую систему контроля не позволяет температуре превысить заданную величину; врач контролирует лечебную ситуацию и гарантирован от непредсказуемых осложнений терапевтической процедуры.
Преимущества радиочастотной денервации: контроль термического воздействия за счет постоянного мониторинга нагревания и электрического сопротивления тканей на конце иглы; подтверждение правильности расположения иглы методом электростимуляции; универсальность электродов (возможность их многократного использования при воздействии на разные отделы позвоночника); контролируемый размер денервации; проведение манипуляции под местной анестезией в амбулаторных условиях; короткий восстановительный период после проведения денервации; низкая частота осложнений; возможность повторного проведения деструкции.
Показания для радиочастотной деструкции: положительная диагностическая параартикулярная блокада; боль в поясничном отделе более 6 месяцев; обострение боли в позвоночнике после активного разгибания, долгого пребывания в статичном положении; усиление боли в позвоночнике при глубокой пальпации суставов; отсутствие неврологических отклонений; отсутствие улучшения после физио-терапии.
Общие противопоказания для радиочастотной деструкции: зависимость от наркотических и седативных препаратов, алкоголя; наличие социальных и сихологических факторов, определяющих восприятие боли; возраст моложе 18 и старше 75 лет; наличие корешковой симптоматики; расстройства спинального кровообращения в анамнезе.