Статьи Вертебрология
|
|
|
|
Дискогенный шейный болевой синдром
… чаще всего это результат мультисистемых функциональных нарушений опорно-двигательного аппарата.| ФАКТОРЫ РИСКА |
Ведущими факторами риска развития дискогенных шейных болевых синдромов (ДШБС) являются тяжелый физический труд с преимущественным вовлечением верхних конечностей; работа на оборудовании с вибрацией; подъем тяжестей; длительные поездки за рулем; хронические обструктивные бронхолегочные заболевания, сопровождающиеся частым кашлем; депрессивные состояния; неврологические проявления поясничного остеохондроза.
Механизм возникновения корешковых синдромов при грыже шейных межпозвонковых дисков обусловлен в первую очередь нарушением микроциркуляторной перфузии заинтересованного корешка. Любые дегенеративные изменения, приводящие к уменьшению межпозвонкового отверстия, вызывают изменение градиента циркуляторного давления и, соответственно, нарушение микроциркуляции в корешке. Уменьшение межпозвонкового отверстия может быть транзиторным за счет отека или протрузии грыжи диска, а также перманентным при наличии остеофитов. При компрессии фораминального венозного сплетения в области корешка развивается венозный стаз, который может привести к ишемии корешка, интраневральному отеку, воспалению и в дальнейшем к фиброзу. В связи с этим особенно опасны фиксированные позы и положения, которые на длительное время приводят к уменьшению межпозвонкового отверстия, компрессии и перерастяжению нервного корешка. Высвобождение медиаторов воспаления - простагландина Е2, интерлейкина-6, оксида азота поддерживает реакцию асептического воспаления при грыжи шейных межпозвонковых дисков. При формировании шейных корешковых синдромов в большинстве случаев не требуется прямого воздействия грыжи диска на корешок. В таких условиях аксоны, постоянно подвергающиеся дегенерации/регенерации в пределах нервного корешка, могут стать источником самогенерирующихся и поддерживающихся эктопических импульсов патологической активности, которые способствуют развитию стойкого выраженного болевого синдрома.
Клиническая картина ДШБС обусловлена уровнем, локализацией и размером грыжевого выпячивания. Чаще всего грыжи диска встречаются на уровне межпозвонкового диска С6-С7 (45-60%), вызывая компрессию С7 корешка. Далее следуют грыжи диска на уровнях С5-С6 (20-25%) с поражением С6 корешка, С7-Th1 с заинтересованностью С8 корешка и С4-С5 с вовлечением С5 корешка с частотой менее 10% на каждом из перечисленных уровней. В ряде случаев наблюдается сочетанная компрессия двух соседних корешков.
По локализации выделяют четыре вида грыжи шейных межпозвонковых дисков (ГШМД): медианную, парамедианную, латеральную, латерально-фораминальную. Локализация грыжи диска обусловливает наличие тех или иных неврологических синдромов. Медианная и парамедианная грыжи диска могут привести к компрессии спинного мозга, латеральная компримирует передний корешок с возникновением пареза мышц в соответствующем миотоме, а латерально-фораминальная сдавливает не только корешок, но и ганглий дорзального корешка, вызывая болевой синдром.
Степень тяжести неврологических нарушений при ГШМД зависит от сагиттального размера вертебрального канала, величины грыжевого выпячивания и минимального размера интравертебрального отверстия. Сагиттальный размер шейного вертебрального канала на уровне С1-С3 составляет 16-21 мм, на уровне С4-С7 – 14-18 мм, в то время как сагиттальный размер шейного отдела спинного мозга – 11 мм на уровне С1, 10 мм на уровне С2-С6 и 7-9 мм ниже этого уровня. При экстензии шейного отдела позвоночника сагиттальный размер канала уменьшается на 2—3 мм.
Очень редко дискогенные шейные болевые синдромы проявляются только регионарной или сегментарной биомеханической дисфункцией. Чаще всего это результат мультисистемых функциональных нарушений опорно-двигательного аппарата. В настоящее время у представителей различных профессий достаточно часто закрепляются неоптимальные двигательные паттерны, необходимые для определенного вида деятельности. Это становится причиной нарушения баланса антагонистов, интегративного взаимодействия глобальной и сегментарной мускулатуры шейно-плечевой и пояснично-тазовой области, изменения подвижности в ключевых суставах опорно-двигательного аппарата (интравертебральных, плечевых, крестцово-подвздошных и тазобедренных) в сторону как увеличения (гипермобильность, нестабильность), так и уменьшения (функциональные блокады).
| ПАТОГЕНЕЗ |
Механизм возникновения корешковых синдромов при грыже шейных межпозвонковых дисков обусловлен в первую очередь нарушением микроциркуляторной перфузии заинтересованного корешка. Любые дегенеративные изменения, приводящие к уменьшению межпозвонкового отверстия, вызывают изменение градиента циркуляторного давления и, соответственно, нарушение микроциркуляции в корешке. Уменьшение межпозвонкового отверстия может быть транзиторным за счет отека или протрузии грыжи диска, а также перманентным при наличии остеофитов. При компрессии фораминального венозного сплетения в области корешка развивается венозный стаз, который может привести к ишемии корешка, интраневральному отеку, воспалению и в дальнейшем к фиброзу. В связи с этим особенно опасны фиксированные позы и положения, которые на длительное время приводят к уменьшению межпозвонкового отверстия, компрессии и перерастяжению нервного корешка. Высвобождение медиаторов воспаления - простагландина Е2, интерлейкина-6, оксида азота поддерживает реакцию асептического воспаления при грыжи шейных межпозвонковых дисков. При формировании шейных корешковых синдромов в большинстве случаев не требуется прямого воздействия грыжи диска на корешок. В таких условиях аксоны, постоянно подвергающиеся дегенерации/регенерации в пределах нервного корешка, могут стать источником самогенерирующихся и поддерживающихся эктопических импульсов патологической активности, которые способствуют развитию стойкого выраженного болевого синдрома.
| КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА |
Клиническая картина ДШБС обусловлена уровнем, локализацией и размером грыжевого выпячивания. Чаще всего грыжи диска встречаются на уровне межпозвонкового диска С6-С7 (45-60%), вызывая компрессию С7 корешка. Далее следуют грыжи диска на уровнях С5-С6 (20-25%) с поражением С6 корешка, С7-Th1 с заинтересованностью С8 корешка и С4-С5 с вовлечением С5 корешка с частотой менее 10% на каждом из перечисленных уровней. В ряде случаев наблюдается сочетанная компрессия двух соседних корешков.
По локализации выделяют четыре вида грыжи шейных межпозвонковых дисков (ГШМД): медианную, парамедианную, латеральную, латерально-фораминальную. Локализация грыжи диска обусловливает наличие тех или иных неврологических синдромов. Медианная и парамедианная грыжи диска могут привести к компрессии спинного мозга, латеральная компримирует передний корешок с возникновением пареза мышц в соответствующем миотоме, а латерально-фораминальная сдавливает не только корешок, но и ганглий дорзального корешка, вызывая болевой синдром.
Степень тяжести неврологических нарушений при ГШМД зависит от сагиттального размера вертебрального канала, величины грыжевого выпячивания и минимального размера интравертебрального отверстия. Сагиттальный размер шейного вертебрального канала на уровне С1-С3 составляет 16-21 мм, на уровне С4-С7 – 14-18 мм, в то время как сагиттальный размер шейного отдела спинного мозга – 11 мм на уровне С1, 10 мм на уровне С2-С6 и 7-9 мм ниже этого уровня. При экстензии шейного отдела позвоночника сагиттальный размер канала уменьшается на 2—3 мм.
Очень редко дискогенные шейные болевые синдромы проявляются только регионарной или сегментарной биомеханической дисфункцией. Чаще всего это результат мультисистемых функциональных нарушений опорно-двигательного аппарата. В настоящее время у представителей различных профессий достаточно часто закрепляются неоптимальные двигательные паттерны, необходимые для определенного вида деятельности. Это становится причиной нарушения баланса антагонистов, интегративного взаимодействия глобальной и сегментарной мускулатуры шейно-плечевой и пояснично-тазовой области, изменения подвижности в ключевых суставах опорно-двигательного аппарата (интравертебральных, плечевых, крестцово-подвздошных и тазобедренных) в сторону как увеличения (гипермобильность, нестабильность), так и уменьшения (функциональные блокады).
| ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ |
Диагностические критерии ДШБС (В.К. Забаровский, Л.Н. Анацкая, 2009):
1) принятие больным анталгических поз, на короткий период времени облегчающих болевой синдром, - наклон головы вперед и в сторону противоположную боли, расположение руки за головой; эти положения приводят к уменьшению интрафораминального давления на корешок и увеличению межпозвонкового отверстия на стороне пораженного корешка;
2) наличие провокационных поз и положений, при которых воспроизводится болевой синдром или появляется онемение в области корешка, - длительное переразгибание с латерофлексией и ротацией в сторону боли на уровне шейного отдела позвоночника во время сна, плавания, мытья головы;
3) выраженное или умеренное ограничение активной подвижности шейного отдела позвоночника кзади и в сторону боли с одновременной провокацией симптомов;
4 ) умеренное ограничение движений при тестировании активной подвижности в плечевом суставе;
5 ) выраженное или умеренное ограничение подвижности всех шейных и верхнегрудных позвоночно-двигательных сегментов (ПДС) при экстензии, боковой флексии и ротации в сторону боли при тестировании пассивной подвижности с одновременной более выраженной провокацией симптомов в сравнении с тестированием активной подвижности;
6) провокация симптомов при осцилляторной пальпации остистых отростков шейных позвонков на уровне заинтересованного ПДС;
7) умеренная или выраженная болезненность при пальпаторном исследовании на уровне заинтересованного ПДС;
8) положительные нейромеханические тесты - тракционный, Вальсальвы, анталгический абдукционно-плечевой, механической компрессии корешка;
9 ) умеренно положительные симптомы натяжения;
10) укорочение тонической мускулатуры: mm. trapezius (нисходящая порция), levator scapulae, erector spinae, scaleni.
В зависимости от конституциональных особенностей опорно-двигательного аппарата и направленности профессиональных нагрузок с учетом концепции интегративной биомеханической модели дискогенные шейные болевые синдромы могут формироваться на фоне: 1) конституциональной гипермобильности ключевых суставов и функциональной недостаточности глобальной мускулатуры; 2) увеличения компрессии шейно-плечевой области при профессиональных и конституциональных нагрузках. Лечение и профилактические мероприятия при ДШБС без учета конституциональных особенностей опорно-двигательного аппарата и направленности профессиональных нагрузок дают лишь кратковременный эффект и не приводят к полной и стойкой ремиссии.