Статьи Вертебрология
|
|
|
|
Многоуровневые компрессионно-ишемические радикулоневропатии
Туннельные невропатии обусловлены хронической микротравматизацией и сдавлением нерва в измененных межмыщечных щелях или костно-связочных каналах.Туннельные невропатии встречаются среди больных стационара с вертеброгенными радикулопатиями в 20% случаев (В.Ф. Кузнецов, 2000), причем они имеют место у каждого второго больного с шейными и только у каждого десятого с пояснично-крестцовыми корешковыми синдромами.
Вертеброгенные туннельные синдромы предпологают сочетание:
•признаков раздражения и выпадения функции периферического нерва (или сплетения);
•признаков нейродистрофических или мышечно-тонических изменений в зоне канала;
•признаков вертебрального синдрома (локальная боль, увеличение или уменьшение подвижности, деформация позвоночника, рентгенологические проявления остеохондроза, спондилоартроза или других заболеваний позвоночника).
Наиболее тяжелая и сомнительная в отношении прогноза ситуация складывается при сочетанном поражении корешка спинного мозга и ствола периферического нерва – двойной или тройной краш-синдром. Особенно трудно дифференцировать такие синдромы при множественном сдавлении корешков и многоуровневом поражении нервов.
Компрессия корешка спинного мозга приводит:
•к демиелинизации нервных волокон;
•повреждению нейрофиламентов («стрктурно-транспортный каркас» нейрона), ответственных за аксоплазматический транспорт биологически активных веществ, обеспечивающих трофику самого нерва и иннервирующих им мышц, костей, связочного аппарата.
!!! Возникающие дистрофические изменения в части аксонов нерва увеличивают его ранимость в случае механического воздействия и ишемии. При сдавлении двух-трех соседних корешков в дегенеративный процесс включается еще большее количество аксонов, увеличивается выраженность нейромышечных и остеофиброзных изменений на периферии, которые способствуют стенозированию туннелей и компрессии уже неполноценного нерва, что приводит к декомпенсации его функции и появлению клинических симптомов (развивается порочный круг).
Клиническая картина* множественных и многоуровневых компрессионных радикулоневропатий отличается:
•полиморфизмом;
•выраженными нейродистрофическими, вегетативно-сосудистыми нарушениями;
•сочетанием и наложением корешковых, плексусных и невральных симптомов.
* Целью данной статьи не является подробное изложение клинической картины вертебральных (локальных и на удалении) и вертеброгенных (рефлекторных, вегетативно-сосудистых и нейродистрофических синдромов). Целью является обратить внимание врачей на наличие такой актуальной патологии (и ее клинические особенности) как многоуровневая и множественная компремсиионно-ишемическая радикулоневропатия, ее связь с вертебральной патологией и достаточно высокую частоту ее встречаемости среди пациентов, проходящих лечение по поду вертебральной патологии и патологии периферической нервной системы.
Термин «множественная компрессионная (туннельная) радикулоневропатия» обозначает поражение нескольких спинномозговых корешков и двух и более нервов при дегенеративно-дистрофических изменениях в позвоночных двигательных сегментах, мышцах и костно-связочном аппарате («параллельный» пространтвенно-временной процесс).
Термин «многоуровневая компрессионная радикулоневропатия» обозначает сочетание поражение корешка (или нескольких корешков) и связанного с ним анатомичски нерва в туннеле на одном уровне (двойной краш-синдром) или на нескольких уровнях. Сюда же можно отнеси случаи вертеброгенной компрессионной радикулоплексоневропатии («последовательный» пространственный и «последовательно-параллельный» временной процесс).
По статистике (В.Ф. Кузнецов, 2000) около 70% падает на долю двойного краш-синдрома; в 15% процентах наблюдений отмечается сдавление периферического нерва в двух, изредка в трех местах; в 15% случаев – сочетанное поражение шейно-грудного и пояснично-крестцового отделов.
Множественные и многоуровневые компрессионные радикулоневропатии чаще наблюдаются у женщин среднего и пожилого возраста.
По локализации многоуровневые и множественные радикуло(плексо)невропатии можно разделить на:
•шейно-грудные;
•пояснично-крестцовые;
•сочетанные (с патологией на обеих уровнях).
Соотношение частоты (В.Ф. Кузнецов, 2000) встречаемости шейно-грудного (рука), пояснично-крестцового(нога) и сочетанного уровней поражения составляет 6:3:1.
Среди поражения шейно-грудного уровня компрессия плечевого сплетения отмечена в 23% случаев (более половины из них приходится на синдром лестничной мышцы); радикулопатия с синдромом запястного канала – в 10%, с синдромом кубитального канала – в 7%, с синдромом круглого пронатора – в 2%, надлопаточного нерва – в 3%, большого затылочного нерва – в 2%, подмышечного – в 1%, с синдромом гийенова канала – в 1% случаев; в 10% наблюдений установлен тройной краш-синдром (срединного или локтевого нервов, плечевого сплетения и надлопаточного нерва). Пояснично-крестцовая радикулопатия с синдромом грушевидной мышцы имеет место в 10% случаев, еще в 5% она дополняется сдавлением малоберцового нерва у головки одноименной кости, с малоберцовой невропатией в этой же области – в 4% случаев, с парестетической мералгией и синдромом тарзального канала - по 2%, по 1% приходится на долю подвздошно-паховой, бедренной невропатии и сдавления большберцового нерва в подколенной ямке.
!!! В каждом третьем наблюдении развитию туннельного поражения нервов предшествует негрубая травма позвоночника, таза, суставов ноги.
Особенностями сочетанного множественного поражения корешков и нервов шейного и пояснично-крестцового уровня являются:
•распространенный дистрофический процесс с поражением нескольких сегментов шейного и пояснично-крестцового отдела, генерализованным нарушением осанки, двигательного стереотипа;
•дегенеративный стеноз с элементами неврогенной перемежающейся хромоты;
•многообразие нейродистрофических изменений в мышцах, суставах;
•относительно негрубые симптомы множественных туннельных невропатий;
•хронически-рецидивирующее течение.
!!! Выраженные симптомы натяжения и гипорефлексия нередо имитируют полиневропатию или множественный мононеврит.
Нарушения чувствительности квадрантного или гемитипа, мышечные гипотрофии необычной локализации, обрастание органического дефекта функциональными симптомами являются источниками многих диагностических ошибок.
Большая частота сочетанной патологии корешков и нервов, сложность клинического синдрома, толерантность его к обычным методам терапии, часто направленным на следствие (местная аналгезия, электростимуляция пораженных мышц), а не на причину (устранение компрессии) требует правильной и своевременной диагностики.
Заболевание может начаться с корешковых или туннельных симптомов раздражения или выпадения, поэтому необходимо тщательно собирать анамнез для выявления преходящих парестезий, шейных и поясничных «прострелов» задолго до развернутой стадии болезни.
Следует обращать внимание на диссоциацию между слабой интенсивностью провоцирующего фактора и тяжестью туннельного поражения нрва.
!!! При резко выраженном радикулярном синдроме всегда оправдан поиск компрессионного повреждения периферического нерва (даже при отсутствии явных клинических признаков невропатии); то же справедливо в ситуации со слабыми корешковыми знаками и значительным функциональным дефектом (клинические признаки туннельного синдрома: локальная боль, положительный симптом Тинеля, воспроизведение боли и положительный результат блокады - весьма надежны).
В сомнительных случаях используют дополнительные инструментальные методы исследования:
•прямое исследование проводимости о нерву в зоне компрессии с помощью электронейромиографии (замедление скорости распространения импульсов по двигательным и чувствительным волокнам, появление потенциалов фибрилляций и изменения сенсорно-моторных вызванных потенциалов позволяют подтвердить диагноз);
•термография и реовазография дают суммарную информацию о вегетативно-сосудистых нарушениях в пораженной конечности и объективизируют клинические находки;
•рентгенография и компьютерная/магнитно-резонансная томография позвоночника позволяют установить сужение корешкового туннеля и выявить характер патологии позоночника.
Следует обратить внимание на то, что каждый случай мононевропатии в первую очередь требует исключения локальной компрессии ганглием, исходящим из ближлежащего сустава, липомой, костной опухолью, экзостозом, а также костно-мышечно-связочных аномалий, деформаций конечности и суставов. Также вертеброгенный синдром многоуровневой компрессионно-ишемической радикулоневропатии следует отличать от других его вариантов, связанных с воспалением или травмой плечевого сустава, с опухолями лопатки, плечевой кости, спинного и головного мозга, сирингомиелией, с заболеваниями органов грудной клетки (инфаркт миокарда, опухоли, туберкулез легких), холециститом и другой патологией печени («рефлекторная дистрофия»).
!!! Развитие многоуровневой и множественной радикулоневропатии утяжеляет прогноз заболевания, больные оказываются нетрудоспособными в течение длительного времени, как правило, в среднем в течение полугода.