Статьи Вертебрология
|
|
|
|
Вертеброгенные гиперкинетические синдромы
Гиперкинезы – непроизвольные насильственные движения, связанные с патологической спонтанной активностью мотонейронов различных уровней нервной системы от коры головного мозга до периферического нерва и мышечных волокон каждой двигательной единицы.Двигательные гиперкинетические нарушения в виде дрожания (тремора) и судорог весьма многообразны, в большинстве случаев имеют центральное происхождение и связаны с нарушением баланса нейромедиаторов в экстрапирамидных нейронах различного генеза. Менее известны гиперкинезы, вызванные заболеваниями позвоночника.
Тремор действия, проявляющийся в момент напряжения, движения, удержания рук или ног в фиксированном положении, - редкий симптом вертеброгенного поражения периферической нервной системы. В основе его происхождения лежит денервация с блокадой синхронизирующих импульсов, в норме поступающих в спинной мозг от бетта2-адренорецепторов интрафузальных волокон. Деафферентация приводит к реорганизации спинальных нейрональных цепей и усиливает вызванные и спонтанные двигательные разряды через гипервозбудимые гамма-нейроны. Тремор чаще наблюдается у больных с полирадикулярными поражениями, с двойным сдавлением корешка и нерва на периферии на фоне выраженного симпаталгического нейрона. В анамнезе у многих больных отмечается травма конечности, в том числе легкая (ушиб пальца, небольшая резаная рана). Дрожание, как правило, ассиметричное, больше выражено на стороне поражения корешка или рефлекторной симпатической дистрофии с гиперпатией, трофическими нарушениями кожи, костей.
Клонические судорожные синдромы у пациентов с вертебральной патологией могут быть представлены гиперкинезами типа торсионной дистонии и ее локальных форм (спастическая кривошея, писчий спазм, спастическая стопа), изредка наблюдается миоклонус, обусловленный сегментарным поражением спинного мозга.
Синдром торсионной дистонии относится к наиболее тяжелым нарушениям двигательного стереотипа у больных с дискогенными поражениями пояснично-крестцового отдела нервной системы. В литературе имеются сообщения о синдроме песевдоторсионной дистонии у больных с грыжами люмбосакрального диска. В.Ф. Кузнецов и сотрудники (2004) наблюдали 7 больных с различными вариантами стеноза поясничного позвоночного канала, в 5 случаях имелись грыжи дисков. Примечательной чертой было отсутствие выраженных симптомов выпадения в двигательной или чувствительной сфере. Клиническя картина соответствовала хронической люмбоишиалгии с выраженными мышечно-тоническими нарушениями. Насильственная деформация туловища появлялась или резко усиливалась после перехода больного в положение стоя и при ходьбе, исчезала или уменьшалась. если он сидел на стуле или лежал в постели. В момент всавания или после прохождения больным некоторого расстояния туловище его внезапно или постепенно наклонялось вперед, в сторону или закручивалось вдоль оси, голова наклонялась вперед. Затем наступал тонический спазм паравертебральной мускулатуры, сопровождавшийся интенсивной болью, развивались переразгибание головы, гиперлордоз в поясничном отделе. Иногда деформации позвоночника носят более сложный характер. В момент судороги может наблюдаться выраженная вегетативная реакция: подъем артериального давления, тахикардия, покраснение лица, профузный пот. Для купирования приступа больные прибегают к стереотипным приемам: произвольно напрягают, массируют мышцы поясницы, ноги, останавливаются, садятся или ложатся в постель.
Симптоматическая спастическая кривошея – вертеброгенный локальный дистонический мышечный синдром, который известен в литературе под названием «болезнь Гризеля». Автор описал вариант заболевания, при котором причиной болезненной кривошеи являлся лимфогенный гнойный остеомиелит атлантоаксиального сочленения при воспалительных процессах в носоглотке. Фактически синдром тортиколлиса (спастическая кривошея) наблюдается при различной патологии на уровне верхних шейных позвонков (травматическое повреждение, аномалии развития, ревматоидный артрит, метастатические опухоли), при грыжах дисков высокой локализации, спондилоартрозе. Важнейшие отличия симптоматической от истинной спастической кривошеи – четкий вертебральный синдром, локальная болезненность остистых отростков. паравертебральных точек, постоянная деформация позвоночника, эффективность новокаиновых блокад и рентгенологические признаки основного заболевания. Внешне деформация шейного отдела, характер судороги, наличие в ней клонического и тонического компонентов, появление ее при переходе в вертикальное положение, усиление при ходьбе, волнении одинаковы в обоих случаях. Успешное лечение заболевания позвоночника, иммобилизация приводят к выздоровлению.
Синдром писчего спазма характеризуется дистонией, судорожными сведениями пальцев кисти, разгибанием или сгибанием руки в лучезапястном суставе с отклонением ее в лучевую или локтевую сторону в момент выполнения привычного автоматизированного действия: письма, игры на музыкальном инструменте, вязания и т.д. Поражение локализуется на уровне С5-Т1, часто имеются нестабильность, спондилолистез на уроне указанных сегментов. Приступ провоцируется не только активным движением кисти, но и позой, наклоном головы или поворотом ее в сторону. Нередко имеются признаки сочетанной компрессии корешков, нервов и спинного мозга с минимальными нарушениями иннервации.
Синдром спастической стопы представляет собой своеобразную клонико-тоническую судорогу мышц голени и стопы, которая проявляется подворачиванием стопы, «растопыриванием» пальцев ноги у больных с поражением дисков или суставов поясничного отдела позвоночника, осложненным спондилолистезом. Судорога наблюдается при ходьбе, танцах, поворотах в постели, резких движениях, чаще на фоне хронической люмбоишиалгии, может быть частью синдрома перемежающейся хромоты у больных со стенозом поясничного позвоночного канала различной этиологии.
Миоклонический гиперкинез проявляется молниеносными сокращениями различных мышечных групп. Судорога аритмичная, но повторяется в одних и тех же мышцах; при спинальных поражениях может быть симметричной. Миоклонус обычно связывают с постгипоксическими, дегенеративными , метаболическими поражениями ствола головного мозга подкорковых структур; о сегментарном миоклонусе спинального уровня известно меньше. В.Ф. Кузнецов и сотрудники (2004) наблюдали приступы миоклонии у больных с патологией позвоночника шейного, грудного и поясничного ровней. У некоторых из них судорога была ритмичной, захватывала диафрагму, мышцы живота, что приводило к приступу икоты. В других случаях миоклонус возникал пароксизмально на фоне других мышечно-дистонических синдромов. В случае локализации клонической судороги в конечностях всегда следует помнить о возможности джексоновского моторного припадка в связи с поражением коры головного мозга.