Статьи Вертебрология
|
|
|
|
Остеохондроз
… целью данной статьи является предупредить «терминологическую эпидемию» и клиническую (практическую) небрежность, которые обусловлены «вирусным эффектом» термина «остеохондроз» в медицинском обществе.… морфология (в частности патоморфология) и клиническая картина не всегда «идут друг с другом за руку» - вывод, сделанный на основании исторически проверенного знания о том, что изменения, выявляемые на рентгенограмме (в том числе и на КТ/МРТ) не коррелируют с клинической картиной заболевания, по-поводу которого и выполнена данная рентгенограмма.
… по поводу дистрофических изменений позвоночника в отечественной литературе ведутся споры уже около пяти десятилетий, однако особую путаницу внесло применение термина «остеохондроз» в качестве синонима неврологической патологии.
… справедливости ради следует отметить, что и термин «остеохондроз» не является на сегодняшний день общепринятым. Появившись в середине нынешнего столетия в отечественной медицине, слово «остеохондроз» осталось лишь нашим достоянием. В большинстве же зарубежных стран для обозначения этого заболевания позвоночника используется слово «спондилоз» … (А.В. Долженков «Здоровье вашего позвоночника»).
Остеохондроз (osteochondrosis: греч. osteon кость + chondros хрящ) – дистрофическое* изменение хряща и подлежащей костной ткани в любом месте организма, где имеется костная и хрящевая ткань.
*Дистрофия - патологический процесс, имеющий патоморфологические проявления, возникающий вследствие нарушения обмена веществ и характеризующийся накоплением в клетках и тканях количественно и качественно измененных продуктов обмена. В рентгенологическом изображении проявляется рядом признаков, свидетельствующих о патологических изменениях определенных морфологических структур (например, патологический остеосклероз, остеопороз, обызвествление и т. п.). Рентгенологи, заимствовавшие этот термин из патологической морфологии, Должны придерживаться того толкования, которое дают ему патоморфологи. В связи с этим термин "дегенеративно-дистрофический" применять не следует, поскольку он рожден в рентгенологии в переходный период, когда в морфологии термин "дегенерация" заменяли термином "дистрофия". В настоящее время в патологии применяют только термин "дистрофия".
Сущность большей части дистрофических процессов, в том числе и остеохондроза, - старение – «своевременное» или преждевременное. Поскольку это процесс старения, то протекает он медленно, годами и неуклонно нарастает. Так как все процессы старения сами по себе никогда не сопровождаются болями, «остеохондроз» и не фигурирует в западной медицине в качестве клинического диагноза.
Следует отметить, что термин "остеохондроз" прочно закрепился в разделе медицинских знаний и области медицинской практики, посвященных патологии позвоночника, в частности его дегенеративным изменениям и в другом контексте данный термин практически не встречается. Поэтому дальнеешее изложение вопросов, связанных с "остеохондрозом" будет осуществлено в рамках вертебральной патологии, в частности в рамках "остеохондроза позвоночника".
История термина. Начиная со второй половины XVIII века в зависимости от понимания характера патологических процессов вместо термина «остеохондроз позвоночника» использовали термины ишиас (Cotunnius, 1770), радикулит (Dejerine, 1896), в последующем (синдромально) люмбалгия (цервикалгия, торакалгия), люмбоишиалгия, позвоночная боль. Отражением этих взглядов среди отечественных неврологов явилось хождение термина пояснично-крестцовый радикулит (Маргулис М. С., 1932). В первой половине XX столетия была доказана связь болей в спине, радикулитов с дегенерацией межпозвоночного диска и потребовался термин, обозначающий связь корешковых нарушений с соответствующим типом патологии позвоночника. В этот период был сделан крен в направлении патологоанатомического (Ch.G.Schmorl) и рентгеноанатомического (Косинская Н. С., 1961) изучения многообразия вертебральной патологии. Много раньше R.Beneke (1897) отметил дистрофические изменения в позвоночнике и собирательно обозначил их довольно удачным термином «спондилез». Позже Ch.G.Schmorl, тщательно исследовав патоморфологические изменения в межпозвонковом диске и прилежащих к нему телах позвонков, предложил называть их межтеловым остеохондрозом (osteochondrosis intercorporalis), а предложенный R.Beneke термин «спондилез» Ch.G.Schmorl использовал для обозначения изменений в зоне передней продольной связки. С этого времени понятие «остеохондроз» стало применяться для обозначения дегнеративного заболевания позвоночника. Так, И. Л. Клионер (1957) расширил «владения» остеохондроза, распространив этот термин из межтеловой области (osteochondrosis intercorporalis) также и на задние отделы позвоночника - межпозвонковые суставы, модифицировав на «межпозвонковый остеохондроз» (osteochondrosis intervertebralis). В последующем более широкое трактование остеохондроза предложил Я. Ю. Попелянский (1983): «полифакториальное дегенеративное заболевание двигательного сегмента, поражающее первично межпозвонковый диск, а вторично - другие отделы позвоночника, опорно-двигательного аппарата и нервную систему».
Патологоанатомически термин «остеохондроз» обозначает первичный дистрофический процесс в суставном хряще с вторичными дистрофически-регенеративными явлениями в субхондральной кости без явлений воспалительного характера. Признаками остеохондроза являются сужение суставной щели вследствие распада суставного хряща, субхондральный склероз эпифизов сочленяющихся костей, костные разрастания (остеофиты) на краях сочленяющихся костей с изменением их костной структуры - неровными зигзагообразными контурами и мелкими субхондральными кистами.
В отличие от «остеохондроза» «спондилез», согласно современным представлениям (Жарков П.Л., 1994), основанным еще на описаниях Ch.G.Schmorl и H.Junghans (1932, 1957), представляет собой процесс, или состояние избыточного подсвязочного (передняя продольная связка) костеобразования (специфический спондилезный остеофит), не связанный с дистрофическими изменениями межпозвонкового диска и не имеющий отношения к передней продольной связке.
Остеохондроз - это четкая патоморфологическая форма*, при которой сущность морфологических изменений (в позвоночнике или суставе) сводится к трем основным признакам: истончению хряща, субхондральному остеосклерозу и краевым костным разрастаниям (если нет первого признака - истончения хряща, то нет и остеохондроза).
!!! Именно эти признаки позволяют легко диагностировать остеохондроз прижизненно - рентгенологически.
*Термин «остеохондроз» ранее использовали для обозначения большой группы костно-суставных заболеваний. В последующем многие из этих заболеваний стали относить к остеохондропатиям, например рассекающий остеохондроз суставных поверхностей (Кенига болезнь), рассекающий остеохондроз тела таранной кости (болезнь Диаса) и др. В результате термин «остеохондроз» сохранился для обозначения дегенеративно-дистрофического заболевания позвоночника.
Следовательно, «остеохондроз» - чистая патоморфологическая практика, и никакой теории остеохондроза нет и быть не может.
Здесь будет уместным привести следующую часть текста из книги А.В. Долженкова «Здоровье вашего позвоночника»: «…остеохондроз позвоночника - это дистрофические изменения межпозвонкового диска и прилежащих к нему тел позвонков, то есть это изменения, вызванные нарушением в диске обменных процессов, то есть питания. Вы, наверное, удивитесь, узнав, что остеохондроз в общем-то и не болезнь. Заранее предвижу гнев тех читателей, которые вот уже третий месяц подряд проходят лечение с этим диагнозом. Но все-таки остеохондроз - это лишь структурные изменения, это состояние позвоночного столба, не более того. Болезнью же мы называем остеохондроз тогда, когда различные его проявления - боль, мышечная слабость и прочее - осложняют человеку жизнь, отрицательно влияют на его работоспособность. Иначе говоря, мешают нормально жить. И тогда этого человека можно назвать больным. Представьте себе, что было бы, если бы все, кому за сорок, обращались друг к другу не иначе как добавляя к имени и отчеству слово "больной". Ведь первые признаки остеохондроза на рентгеновских снимках можно разглядеть практически у каждого человека с 20-25-летнего возраста. Например, реплика в клубе знакомств "Для тех, кому за сорок": "Марья Петровна, голубушка! Больная вы моя! Разрешите мне воспользоваться вашим фломастером, а то мой совсем не пишет". А эта "больная" может на поверку оказаться исключительно здоровым человеком, никогда не испытывавшим болей в позвоночнике. Хотя изменения в ее позвоночном столбе, связанные с остеохондрозом, могут быть весьма значительными.»
Таким образом, следует просто знать, что такое остеохондроз.
Клиническая рентгенорадиология. Руководство в пяти томах. Под ред. Г.А. Зедгенидзе. Том 3. "Рентгенодиагностика повреждений и заболеваний костей и суставов": «… Невропатологи устанавливают диагноз остеохондроза на основании клинических данных, перечисляя множество симптомов (до 46), как они считают, остеохондроза. Рентгенологи же описывают патоморфологическую картину изменений. Как мы уже неоднократно отмечали, остеохондроз - состояние патоморфологическое и ни одним клиническим симптомом, никакими их сочетаниями не может быть описано, поскольку ни один клинический симптом не является специфичным для остеохондроза или любого другого дистрофического изменения позвоночника. Все эти симптомы в лучшем случае свидетельствуют об одном - о травмировании нервных образований, которое будет одинаковым при остеохондрозе, туберкулезном поражении, опухоли и травматическом смещении позвонков…».
Далее в этом же источнике читаем: "... В связи с этим приходится повторять, что остеохондроз - состояние, патоморфологическое, которое вовсе не обязательно проявляется клинически и не может быть описано никаким набором клинических симптомов".
В статье доктора медицинских наук, профессора П.Л. Жаркова «В позиции В.А. Челнокова не всё бесспорно» (научно-теоретического журнал «Теория и практика физической культуры» №1–2005г.) приведены следующие данные: «… Есть другая так называемая «теория» болевых синдромов, якобы обусловленных остеохондрозом, творцом которой явился Я.Ю. Попелянский. К остеохондрозу он относит и грыжу диска, что недопустимо, поскольку это другая нозологическая форма. С его легкой руки все боли в спине, шее начали обзывать остеохондрозом. На западе же эти болевые синдромы не менее неграмотно приписывают исключительно грыжам межпозвонковых дисков и называют дискогенными. При этом утверждается, что грыжа диска (а при остеохондрозе и костные разрастания) сдавливает корешок спинномозгового нерва. Поскольку это сопровождается болью, подразумевается, по-видимому, чувствительный (задний) корешок. Но ни один автор не указывает, какой корешок пострадал. Возникает логичный вопрос: почему расположенная спереди (по отношению к спинному мозгу) грыжа сдавливает не передний, а задний корешок? Однако это не мешает и нашим, и западным неврологам рисовать умозрительные анатомические схемы гипотетического сдавления корешков, вместо того чтобы обратиться к профессиональной анатомии. Именно это позволяет нам с полной моральной и юридической ответственностью обвинить автора статьи и всех цитируемых им «корифеев» и «мэтров» в незнании нормальной анатомии позвоночника и его нервной системы, а также патологической анатомии тех изменений, о которых они ведут речь.»
!!! Остеохондроз, если речь идет о позвоночнике, не может быть межпозвоночным*, поскольку поражаются и тело позвонка (остео-), и хрящ (хондро-). Следовательно, говорить можно об остеохондрозе позвоночника, или позвоночном остеохондрозе, поскольку может быть и остеохондроз сустава.
* В употребляемом слвосочетании "межпозвоночный остеохондроз" имеются две ошибки, первая расмотренна выше - некорректное употреблние самого словосочетания, вторая ошибка - неграмотное употребление слова "межпозвоночный" в данном словосочетании, проавильно было бы "межпозвонковый".
В основе этой патологии (остеохондроз позвоночника) лежит дистрофическое поражение межпозвонкового диска, при котором процесс, начинаясь чаше всего в пульпозном ядре, прогрессивно переходит на все элементы диска, а в дальнейшем вовлекает весь сегмент, тела смежных позвонков, межпозвонковые суставы, связочный аппарат. Анализ данных гистологических исследований позволяет полагать, что заболевание начинается с нарушения кровообращения в позвонках: наступает венозный стаз, распад клеточных элементов миэлоидного кроветворного мозга, что ведет к истончению и разрушению костных структур позвонков и, в свою очередь, нарушает питание тканей диска, осуществляемое осмотическим путем. Постепенно ткани пульпозного ядра и фиброзного кольца замещаются волокнистым хрящом, эластичность их уменьшается и диск разрушается (Митбрейт, 1978). Биохимические изменения* постепенно превращают диск в обезвоженную фиброзную массу с прогрессивно нарастающими морфологическими изменениями в пульпозном ядре и фиброзном кольце. Большинство авторов считают, что основными биохимическими факторами в развитии дегенерации диска являются изменения содержания общего количества мукополисахаридов и соотношения между ними, влияющие на созревание коллагена и содержание жидкости в ядре (Модяев, 1971).
*Дегенеративные изменения в межпозвоночных дисках связаны с биохимическими сдвигами (нарушение метаболизма протеогликанов) и аутоиммунной агрессией (повышается титр антител к коллагеназе и др.): уменьшается гидратация, постепенно утрачивается желеподобная структура в результате увеличения содержания нерастворимого коллагена, уменьшения количества гликозаминогликанов и хондроитинсульфата. Это сопровождается потерей способности студенистого ядра к нормальной адсорбции и перераспределению приходящегося на него давления, а также снижением растяжимости и эластичности фиброзного кольца.
Следует помнить, что основными причинами доброкачественных болей в спине являются рефлекторные мышечнотонические и миофасциальные болевые синдромы. Рефлекторные мышечнотонические синдромы явно доминируют среди осложнений остеохондроза позвоночника (А.В. Федотова, T.Г. Вознесенская; 2004). Мышечнотонические синдромы могут формироваться в любых паравертебральных или экстравертебральных мышцах. Излюбленные места их локализации — трапециевидные мышцы, лестничные мышцы, ромбовидные мышцы, грушевидные мышцы, средняя ягодичная мышца, паравертебральные мышцы..
Цитата №1 из книги «Дорсалгии»; М.: Медицина, 2001 «Если раньше во врачебной практике вследствие господствовавшей спондилогенной концепции, любой болевой синдром локомоторной системы относили к неврологическим синдромам остеохондроза или спондилоартроза, то в настоящее время становится очевидным, что среди причин дорсалгий основное место занимают не столько дистрофические заболевания позвоночника, широко освещенные в работах отечественных и зарубежных исследователей, сколько неспецифическая миофасциальная патология, лишь в последние годы ставшая предметом изучения в нашей стране и, несомненно, требующая к себе пристального внимания и новых исследований.»
Цитата №2 из книги «Дорсалгии»; М.: Медицина, 2001 «Подводя черту под вышеизложенным, необходимо отметить, приуроченность всех болевых синдромов локомоторной системы к дистрофическим изменениям позвоночника в практическом здравоохранении стала настолько устойчивой, что при работе с медицинской документацией мы столкнулись с диагнозом “остеохондроз СI-СII”, также достаточно часто в амбулаторной практике выставляется диагноз “рентгенонегативный остеохондроз” или “остеохондроз позвоночника (клинически)”. При диффузных болях в спине широко используется диагноз “распространенный остеохондроз”, при присоединении боли в конечности – “с корешковым синдромом”. Однако в связи с публикациями последних лет как в отечественной, так и зарубежной литературе появилась новая тенденция – полное отрицание связи дорсалгий с остеохондрозом позвоночника. Для уточнения роли остеохондроза необходимо определить его дефиницию. В литературе последних лет остеохондроз в основном определяют как мультифакториальное хронически рецидивирующее заболевание, имеющее тенденцию к прогредиентности в молодом и зрелом, регредиентности – в пожилом и клиническому выздоровлению в старческом возрасте. Исходя из данного определения, любой болевой синдром локомоторной системы трактуется лишь с позиции первичного структурного поражения позвоночника. Правильнее рассматривать остеохондроз как дистрофическое изменение межпозвонкового диска и прилежащих к нему позвонков в процессе перестройки, направленной на увеличение опорной функции позвоночно-двигательного сегмента и формирование саногенетического спондилодеза. Клинически значим остеохондроз лишь в случаях срыва компенсации, что позволяет называть этот процесс осложненным остеохондрозом.»