Статьи Вертебрология
|
|
|
|
Вертеброгенный мышечно-дистонический синдром
... любое повреждение позвоночника уже на ранней стадии проявляется нарушениями мышечного тонуса. Вначале возникает нарушение рефлекторное напряжение паравертебральной мускулатуры, что обеспечивает покой и стабилизацию пораженного двигательного сегмента. Эта элементарная защитная мышечная реакция со временем развертывается в сложный синдром мышечно-дистонических двигательных нарушений.Мышечно-дистонический синдром нередко преобладает в клинической картине вертеброгенных заболеваний, в том числе и с поражением нервной системы, и патогенез его (мышечно-дистонического синдрома) весьма сложен. Нормальный мышечный тонус, оптимальное напряжение мышцы, ее готовность к адекватному сокращению зависят от сбалансированнойь работы сегментарного аппарата спинного мозга, периферического двигательного нейрона, состояния миорневральных синапсов, трофики самой мышечной ткани и многочисленных надсегментарных и супраспинальных регулирующих влияний.
Патологические процессы в телах, дисках, суставах, связках позвоночника и в паравертебральной мускулатуре формируют множественные очаги генерации афферентного потока, который воспринимается различными рецепторами и предается на клетки чувствительных ганглиев и сеть нейронов сегментарного аппарата спинного мозга. Ввиду перегрузки чувствительного входа в первую очередь, по-видимому, нарушаются полисинаптические двигательные тормозные рефлексы, что приводит к утрате пластичности мышечных реакций.
В нервных центрах спинного мозга формируется патологическая система, поддерживающая тоническую или фазическую активность в клетках переднего рога (периферических мотонейронах). Мышечный гипертонус запускает вторичную патологическую импульсацию путем перевозбудимости гамма-нейронов и перераздражения свободных нервных окончаний афферентных волокон группы III и IV, которые ответственны за мышечные боли, участвуют в регуляции кровотока и вегетативно-трофическом обеспечении мышц*.
*Тонус мышцы может значительно и длительно повышаться, когда она является адресатом патологических импульсов. Перейдя с фазического режима на тонический, мышца начинает новое, не свойственное ей существование, в котором она долго находиться не может. Кроме того, мышечное напряжение, укорочение и уплотнение часто неблагоприятно сказываются как на ее внутреннем кровотоке, так и на кровотоке окружающих тканей. Возникают вторичные компрессионные явления или рефлекторно-компрессионные синдромы. Также длительно существующий Патологический мышечный стереотип при рефлекторных синдромах приводит к ускорению формирования нейродистрофических миофасциальных нарушений.
Рефлекторная реорганизация нейрональных цепей спинного мозга в результате нарушения афферентного входа приводит к хроническому возбуждению* двигательного нейрона с тоническим напряжением значительных мышечных групп; возможны спонтанные двигательные разряды, вызывающие судорогу или гиперкинез. Компрессия корешков, самого спинного мозга (при компрессионных поражениях часто имеет место снижение тонуса в соответствующем миотоме), вовлечение в патологический процесс симпатической нервной системы при вертеброгенной патологии еще больше усложняют патогенез двигательных нарушений. В этих случаях включается денервационный механизм, возникают очаги эфаптической передачи в нервных волокнах, неврональный спрутинг, изменяется биохимизм мышечной ткани. Несомненно, что характер мышечно-дистонических нарушений у конкретного больного зависит от индивидуальных особенностей развития двигательной системы и ее ранимости. Следует учитывать наследственный фактор (наличие в семье случаев дистонии, эссенциального тремора, судорожных синдромов), анте- и перинатальные вредности, имеющиеся признаки пирамидной или экстрапирамидной недостаточности.
*Длительный мышечно-тонический рефлекс, как оказалось, далеко не безобиден для мотонейронов спинального сегмента. Выполняя работу неадекватной продолжительности, часть нервных клеток, не выдерживая, дегенерирует. Вот почему на ЭМГ амплитуда произвольного сокращения при максимальном усилии на фоне предшествующей длительной тонической реакции бывает несколько сниженной. Порой это можно уловить и клинически при сравнительном исследовании силы. Таким образом, каждое обострение вертеброгенных заболеваний нервной системы уносит жизнь части центральной нервной системы, а следовательно, и жизни в целом. Благородный труд мануального терапевта, ведущий к укорочению рецидива, в определенном смысле имеет точку отсчета на витальной шкале.
Мышечная дистония может проявляться повышением, понижением или колебаниями мышечного тонуса. Нарушения тонуса бывают постоянными или возникают периодически, приступообразно в связи с движениями, ходьбой, переходом в вертикальное положение (что и отражено в клинической классификации вертеброневрологических синдромов).
Клиническая классификация вертеброневрологических синдромов (утвержденная МЗМП РФ в 1995 году):
(раздел, посвященный мышечным синдромам)
…
1.3. Мышечные синдромы
1.3.1. Вид поражений
1.3.1.1. Дистонический
1.3.1.2. Дистрофический
1.3.2. Вариант клинических проявлений
1.3.2.1 Постоянный
1.3,2.2. Периодический (пароксизмальный)
1.3.3. Характеристика мышечного тонуса
1.3.3.1. Гипотония
1.3.3.2. Гипертония
1.3.4. Локализация (мышца, пораженные мышцы или группы мышц)
…
Заболевания позвоночника, меняя его статику и динамику, вызывают вторичный мышечный дисбаланс в поясной и конечностной мускулатуре (вертебромебральный синдром). В одной мышечной группе появляется гипертония, в других – гипотония, что в сумме приводит к закреплению изменившегося двигательного стереотипа.
Мышечные гипертонические синромы. Наиболее частой и универсальной реакцией мышечной системы на повреждение позвоночника, корешков спинного мозга является рефлекторный мышечный спазм - гипертонус, который характеризуется напряжением, уплотнением, укорочением мышцы и уменьшением объема движений, контрактурой в соответствующем двигательном сегменте или суставе. (1) По распространенности мышечный гипертонус может быть локальным, когда он захватывает лишь участок мышцы, диффузным - с повышением тонуса во всей мышце, регионарным - с вовлечением группы мышц агонистов, генерализованным - со спазмом одновременно агонистов и антагонистов, сгибателей и разгибателей и вовлечением большой мышечной массы. (2) По интенсивности гипертонус может быть легко, умеренно и резко выраженным. При легко выраженном гипертонусе больной ощущает дискомфорт, стягивание в мышце, которые проходят после ее поглаживания, растирания, прикладывания к ней грелки. При пальпации ощущается умеренное напряжение мышцы, боли нет. Умеренно выраженный гипертонус характеризуется болезненным спазмом мышцы, который не позволяет пальцу при пальпации свободно проникать в толщу ее. В мышце обнаруживаются локальные участки гипертонуса в виде болезненных тяжей, узелков. При резко выраженном гипертонусе мышца имеет каменистую плотность, болезненна при пальпации. Тепло, массаж не снимают напряжение, а, наоборот, часто усиливают спазм и боль. (3) По продолжительности мышечного спазма различают периодический и постоянный гипертонус. О периодическом (пароксизмальном) гипертонусе говорят, если спазм возникает в виде приступа при неловком движении, вставании с постели, ходьбе или выполнении физической работы. Тоническое напряжение мышцы и судорога типа крампи могут продолжаться несколько секунд, минут или часов. Постоянный мышечный гипертонус продолжается днями, неделями и месяцами, не зависит от движений и позы. (4) Различают осложненные и неосложненные (чистые) мышечно-гипертонические синдромы. При неосложненном мышечном гипертонусе во время приступа боль локализуется лишь в пораженной мышце. В покое при пальпации участок гипертонуса безболезненный, спазм может провоцироваться механическим раздражением, активным сокращением мышцы. Осложненный гипертонус связан сраздражением болевых окончаний в спазмированной мышце за счет ишемии в зоне гипертонуса, с рефлекторным или компрессионным воздействием на сосудисто-нервные образования, с нарушениями венозного и лимфатического оттока и микроциркуляции в тканях. В результате возникают интенсивные боль в мышце, усиливающиеся при пальпации, иррадиирущие в соседние и отдаленные области. !!! Типичны чувство онемения, слабости, зябкости или жара в конечностях, парестезии. Могут обнаруживаться признаки сдавления нерва в фиброзно-мышечном туннеле соответствующей локализации. !!! Кроме остеомоторных реакций мышечный спазм возникает в результате постуральных перегрузок и викарного перенапряжения мышц, компенсирующих функцию при неврологическом двигательном дефекте.
!!! запомните Мышечно-тонические (дистонические) синдромы диагностируются визуально (по выбуханию или западению мышцы) и пальпаторно. Повышение тонуса регистрируется по трем степеням: (1) первая - мышца мягкая, однако плотнее симметричной, пальцы легко проникают в ее толщу; (2) вторая - мышца плотная, однако пальцы удается частично погрузить в ее толщу; (3) третья - мышца каменистой плотности. Мышечный тонус определяют также миотонометром или электромиографически. Он строго обусловлен активностью периферических мотонейронов и воздействием на них со стороны надсегментарных нейронов.
Вертеброгенная мышечно-гипертоническая (мышечно-тоническая) реакция чаще наблюдается в следующих мышцах и мышечных группах: затылочно-позвоночных (особенно в нижней косой), ременных, многораздельной и полуостистой, крестцово-остистой, лестничных, грудино-ключично-сосцевид-ной, верхних отделах трапециевидной, подключичной, грудных, мышце, поднимающей лопатку, передней зубчатой и косых мышцах живота, напрягателе широкой фасции, грушевидной, подвздошно-поясничной, приводящих мышцах бедра, полусухожильной, полуперепончатой и двуглавой мышцах бедра, кам-баловидной, коротком разгибателе пальцев, подошвенных мышцах.
Мышечные гипотонические синромы. Вертеброгенные синдромы со снижением мышечного тонуса в отдельных мышечных группах или по типу моно-, пара-, тетрапареза отличаются разнообразием. Они могут быть пароксизмальными или постоянными и являются в одних случаях рефлекторным мышечным дисбалансом, в других - симптомом выпадения двигательной функции при компрессии корешков, спинного мозга или результатом преходящих дисгемических нарушений в нервных структурах. Мышечная гипотония проявляется дряблостью мышцы, смазанностью ее контуров, снижением силы вплоть до паралича, разболтанностью в суставах с избыточным объемом движений в них, что приводит к нестабильности и повреждению капсулы и хряща суставов с последующим развитием в них дистрофического процесса. Возникающие в результате утраты мышечного баланса деформации позвоночника, перекос, смещения плечевого и тазового поясов резко меняют двигательный стереотип, способствуют невральным и сосудистым осложнениям, поддерживают болевой синдром. Отсутствие симптомов натяжения, локальной болезненности мышц, неврологического дефицита у больных с мышечными гипотоническими синдромами нередко ставит врача в затруднительное положение, когда жалобы больного трактуются как функциональные, а симптомы - как истерические. (1) Пароксизмальные мышечно-гипотонические синдромы нередко связаны с транзиторной ишемией ретикулярной формации, пирамидного тракта продолговатого и спинного мозга, что сопровождается глубоким торможением двигательной системы. Поражения краниовертебрального перехода и верхнешейного отдела позвоночника могут приводить к приступам внезапного падения и синкопальному синдрому Унтерхарншейдта. Эти пароксизмы являются следствием динамической компрессии позвоночной артерии или спинного мозга. (1.1) Приступы внезапного падения у больных с вертеброген-ной патологией возникают, как правило, в момент поворота или разгибания головы, иногда провоцируются чиханьем, кашлем, смехом. Больной падает из-за мгновенной потери тонуса в ногах, реже наблюдается атония рук. Головокружения или потери сознания нет. Во время приступа могут отмечаться боли в шее, парестезии в конечностях. Мышечный тонус в ногах восстанавливается через несколько минут или секунд. В некоторых случаях мышечная гипотония и гипорефлексия сохраняются несколько дней. (1.2) Синдром Унтерхарншейдта отличается от приступа внезапного падения тем, что одновременно больной теряет сознание на 5—10 мин. После приступа долго имеются общая слабость и симптомы вегетативно-сосудистой дистонии. (1.3) Нейропраксия - преходящие вялые парезы, параличи длительностью от нескольких секунд до 10-30 мин наблюдаются у больных со стенозом позвоночного канала на любом уровне. Провоцирующими факторами являются легкая хлыстовая травма, толчок в спину, резкое движение, удар при занятиях контактными видами спорта, прыжок с высоты, работа в неудобной позе с разгибанием позвоночника, подъем тяжести. Пароксизмальная мышечная гипотония может быть единственным проявлением неврогенной перемежающейся хромоты спинного мозга, конского хвоста, спинномозгового корешка. Периодические мышечно-гипотонические нарушения могут в ряде случаев быть начальными и единственными проявлениями вертеброгенной патологии, приводящей к нестабильности позвоночника, стенозированию позвоночного или корешковых каналов. Однако у большинства больных наблюдается сочетание гипертонических и гипотонических пароксизмов в одной и той же мышце или мышечной группе. Они могут чередоваться, сменяя друг друга. Такая клиническая ситуация классифицируется как пароксизмальная мышечная дистония. (2) Постоянные мышечно-гипотонические синдромы могут быть следствием мышечного дисбаланса и нарушения* реципрокной иннервации у лиц с перманентными мышечно-гипертоническими синдромами при различных заболеваниях позвоночника. В результате стойкого дисбаланса мышц возникает деформация плечевого или тазового пояса с неустойчивостью, гиперлордозированием позвоночника, создаются условия для ускоренного развития нейродистрофических нарушений в мышцах и суставах, фасциях и связках. Нейрогенные вялые мышечные парезы в связи с моно- или полирадикулярным поражением могут встречаться изолированно без выраженного болевого синдрома при отсутствии клинических признаков сенсорных и рефлекторных выпадений. Возникающие викарные перегрузки в синергистах могут сопровождаться периодическим или постоянным гипертонусом. Гипермобильность в суставах приводит к их повреждению, дистрофии. Полирадикулярные синдромы, сдавление конского хвоста в условиях стеноза позвоночного канала, множественного сужения корешковых туннелей характеризуются гипотрофией и гипотонией больших мышечных групп преимущественно в проксимальных или дистальных отделах конечностей. Причиной вертеброгенных мышечных гипотонических парезов могут стать сосудистые нарушения с ишемией переднерогового прибора спинного мозга. При этом формируются синдромы, похожие на поясные формы миопатии или на боковой амиотрофический склероз. !!! Вегетативные псевдопарезы - мышечные гипотрофии с гипотонией и снижением силы — нередко являются следствием вегетативно-ирритативного синдрома с иммобилизацией позвоночника и конечности при различных вертеброгенных заболеваниях. Такая картина закономерно развивается у больных с хроническими вариантами цервикобрахиалгий или люмбоишиалгий с квадрантными вегетативными синдромами. Развитие подобных вегетативных псевдопарезов после травмы позвоночника и крестца на фоне симпаталгии - частый источник гипердиагностики тяжелого повреждения спинного мозга со всеми вытекающими отсюда последствиями. Следовательно, причинами постоянного мышечно-гипотонического синдрома при заболевании позвоночника могут быть поражения спинного мозга и его корешков; вовлечение симпатической нервной системы сегментарного уровня; рефлекторные и постуральные нарушения при деформации позвоночника, нейродистрофии связочно-суставного аппарата; атрофии от бездействия при длительной иммобилизации и функциональные парезы при истерических реакциях.
*В этой ситуации снижение мышечного тонуса наблюдается избирательно в определенных мышцах или мышечных группах: глубоких сгибателях шеи, надостной и подостной мышцах лопатки, нижних отделах трапециевидной мышцы, зубчатых и широчайших мышцах спины, прямых мышцах живота, ягодичных, четырехглавых мышцах бедер, передних болъшеберцовых мышцах, малых мышцах стопы.
Как было ранее сказано, в опорно-двигательном аппарате существует баланс между определенными группами мышц, склонными в условиях патологии к гипо- и гипертонии. В экстремальных условиях, при нарушениях в центральной и периферической нервной системе, возникает определенный мышечный дисбаланс. Он наступает между грудными и межлопаточными мышцами, между нижними и верхними фиксаторами лопатки, между глубокими сгибателями и разгибателями шеи. Данная конфронтация мышечных групп формирует так называемый верхний перекрестный синдром. Он включает смещение плечевого пояса, в результате чего быстро наступает утомляемость мышц верхних конечностей. Нижний перекрестный синдром возникает за счет дисбаланса между сгибателями и разгибателями тазобедренного сустава, между аддукторами и абдукторами, между прямой мышцей живота и выпрямителем спины. В результате таз наклоняется вперед, формируется гиперлордоз в люмбоса-кральном переходе, живот выпячивается вперед, усиливается экстензия в торако-люмбальном отделе, который становится гипермобильным. Увеличивается качание таза из-за его нестабильности.
!!! запомните Определение происхождения локальной миофиксации позвоночника (органическая или функциональная миофиксация). С этой целью исследуют (1) состояние миофиксации околопозвоночной мускулатурой. На поясничном уровне это в первую очередь многораздельные мышцы. Расположенные поверхностно, они легкодоступны для клинического исследования. Кроме того, многораздельные мышцы, важный компонент естественного поясничного корсета, обладают высокой степенью синергической «откликаемости» в условиях импульсации из глубоких тканей ПДС (позвоночного двигательного сегмента). У здорового человека многораздельные мышцы включаются лишь при выполнении различных действий, ходьбе, а также в первый момент сгибания для удержания туловища от падения вперед. После наклона туловища (сгибания в тазобедренном суставе) на 10 - 15 ° по отношению к вертикали они вновь выключаются. В условиях патологии, при повышенной рефлекторной активности - при наличии дефанса паравертебральных мышц - выключение их наступает позже, при больших угловых градусах, или не наступает вовсе. Также для оценки происхождения локальной миофиксации позвоночника имеет значение (2) определение латерализации миофиксации и ее динамики. При латерализации миофиксационной активности под влиянием асимметричной импульсации из пораженного ПДС появляется асимметрия тонуса паравертебральных мышц. Она имеет место в покое. Более того, порой описанное гомолатеральное напряжение многораздельной мышцы не снимается и специальными приемами. К ним относится переступание с ноги на ногу, поочередное взятие груза в одну или другую руку. Такое зафиксированное гомолатеральное напряжение многораздельной мышцы, определяемое в покое, и не исчезающее при специальных пробах, например, при усилении нагрузки на одну ногу в положении стоя, называется симптомом ипсилатерального напряжения мышцы. Снижение или отсутствие адекватного напряжения при выполнении функциональных проб (легкое сгибание туловища, перенос тяжести с одной ноги на другую и т.д.) на фоне хорошей или повышенной подвижности позвоночника говорит о его нестабильности, дисфиксации. Если же подобное снижение миофиксации, т.е. отсутствие «игры» мышц позвоночника, определяется на фоне значительной его жесткой скованности, это говорит об органической форме фиксации позвоночника. На шейном уровне подобным визуальным и пальпаторным образом оцениваются вертикальные порции трапециевидных мышц и лестничные.
справочная информация К вялому перерождению при рефлекторных синдромах склонны глубокие сгибатели шеи, под- и надостная, дельтовидная, нижняя порция трапециевидной, верхняя зубчатая, прямая живота, четырехглавая (без прямой), ягодичные, передняя большеберцовая мышцы. К укорочению при рефлекторных синдромах особенно склонны мышцы: лестничные, грудино-ключично-сосцевидная, верхняя порция трапециевидной, поднимающая лопатку, грудные, косые живота, выпрямители спины, передняя зубчатая, подвздошно-поясничная, натягивающая широкую фасцию бедра, аддукторы бедра, ишиокруральные, икроножная.