Статьи Вертебрология
|
|
|
|
Миофасциальный болевой синдром в нейрохирургии
… является поводом к проведению неоправданной реоперации и часто является причиной повторной госпитализации.Стойкий яркий, миофасциальный болевой синдром (МФБС) после удаления грыжи диска на нижнепоясничном и пояснично-крестцовом уровне возникает примерно в 7% случаев (Нарышкин А.Г., Скоромец Т.А., Бухарцев Н.Н. и др., 2009). Часто боли по своей интенсивности приближаются к болям дооперационного периода, что иногда заставляет хирурга усомниться в правильности выбранной хирургической тактики или предполагать рецидив грыжи. Эти боли могут являться поводом к проведению неоправданной реоперации и часто являются причиной повторной госпитализации.
Ситуация усугубляется еще и тем, что миофасциальные триггерные болевые точки локализуются в зонах дооперационной проекции корешковых болей. Так, при болевом корешковом синдроме SI миофасциальные боли (МФБ) возникают по задней поверхности бедра или голени и имеют характерную иррадиацию. Если до операции страдает корешок LV, то в послеоперационном периоде МФБ проецируются на боковой поверхности бедра. Вследствие этого возникает необходимость проведения тонкой дифференциальной диагностики.
При проведении дифференциальной диагностики необходимо учитывать следующие существенные моменты:
1. МФБ возникают на 5–7-е сутки после операции, когда у пациентов уже наблюдаются признаки регресса анталгической позы. В эти сроки уже можно определить регресс чувствительных и двигательных нарушений, имеющихся в дооперационном периоде, а также уменьшение выраженности симптомов натяжения.
2. МФБС не зависит от положения в постели и не усиливается при поворотах в постели. Для него не характерны симптомы Нери и Дежерина.
3. МФБ имеют качественно иной характер, отличающий их от корешковых болей. Действительно, это мучительные, тянущие боли, носящие часто «мозжащий» характер. Эти боли имеют суточную динамику и в основном беспокоят в ночные часы, нарушая сон. При опросе больные утверждают, что после операции боли изменили свой характер.
4. Боли индифферентны к анальгетикам и неспецифическим противовоспалительным средствам, которые облегчали болевой синдром в дооперационном периоде. Этот факт может являться причиной возникновения у больных мыслей о том, что операция прошла неудачно, вызывая у них соответствующие переживания и негативные эмоции, только усугубляющие положение дел.
5. При внимательном осмотре у пациентов определяются миофасциальные триггерные точки или болезненные уплотненные мышечные тяжи (точки Корнелиуса, тяжи Фабрициуса), пальпация которых очень болезненна. При этом возникает типичная иррадиация боли.
6. Введение местных анестетиков в эти образования на несколько часов снимает болевой синдром.
Как показывает практика, проведение витаминотерапии, лечение неспецифическими противовоспалительными средствами, физиотерапия не эффективны. Проведение блокад местными анестетиками лишь на несколько часов купирует болевой синдром и не приводит к кумулятивному эффекту. Проведение такого лечения в значительной степени удлиняет сроки пребывания больных в стационаре и вызывает у больных представления о бессилии проводимой терапии. У таких больных Т.А. Скоромец, С.А. Аникин, И.А. Орлов, А.В. Второв (Научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева, Санкт-Петербург) использовали введение в вовлеченные мышцы ботулотоксина А (диспорт, ботокс) в дозе 100–200 единиц. После введения отмечался быстрый и стойкий эффект в виде регресса болевого синдрома. Внедрение этой методики позволяет быстро и эффективно купировать упорные, не поддающиеся другим методам лечения МФБС после операции удаления грыжи межпозвонкового диска в нижнепоясничном и пояснично-крестцовом отделах позвоночника и значительно сокращает время пребывания больного в стационаре.
Ситуация усугубляется еще и тем, что миофасциальные триггерные болевые точки локализуются в зонах дооперационной проекции корешковых болей. Так, при болевом корешковом синдроме SI миофасциальные боли (МФБ) возникают по задней поверхности бедра или голени и имеют характерную иррадиацию. Если до операции страдает корешок LV, то в послеоперационном периоде МФБ проецируются на боковой поверхности бедра. Вследствие этого возникает необходимость проведения тонкой дифференциальной диагностики.
При проведении дифференциальной диагностики необходимо учитывать следующие существенные моменты:
1. МФБ возникают на 5–7-е сутки после операции, когда у пациентов уже наблюдаются признаки регресса анталгической позы. В эти сроки уже можно определить регресс чувствительных и двигательных нарушений, имеющихся в дооперационном периоде, а также уменьшение выраженности симптомов натяжения.
2. МФБС не зависит от положения в постели и не усиливается при поворотах в постели. Для него не характерны симптомы Нери и Дежерина.
3. МФБ имеют качественно иной характер, отличающий их от корешковых болей. Действительно, это мучительные, тянущие боли, носящие часто «мозжащий» характер. Эти боли имеют суточную динамику и в основном беспокоят в ночные часы, нарушая сон. При опросе больные утверждают, что после операции боли изменили свой характер.
4. Боли индифферентны к анальгетикам и неспецифическим противовоспалительным средствам, которые облегчали болевой синдром в дооперационном периоде. Этот факт может являться причиной возникновения у больных мыслей о том, что операция прошла неудачно, вызывая у них соответствующие переживания и негативные эмоции, только усугубляющие положение дел.
5. При внимательном осмотре у пациентов определяются миофасциальные триггерные точки или болезненные уплотненные мышечные тяжи (точки Корнелиуса, тяжи Фабрициуса), пальпация которых очень болезненна. При этом возникает типичная иррадиация боли.
6. Введение местных анестетиков в эти образования на несколько часов снимает болевой синдром.
Как показывает практика, проведение витаминотерапии, лечение неспецифическими противовоспалительными средствами, физиотерапия не эффективны. Проведение блокад местными анестетиками лишь на несколько часов купирует болевой синдром и не приводит к кумулятивному эффекту. Проведение такого лечения в значительной степени удлиняет сроки пребывания больных в стационаре и вызывает у больных представления о бессилии проводимой терапии. У таких больных Т.А. Скоромец, С.А. Аникин, И.А. Орлов, А.В. Второв (Научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева, Санкт-Петербург) использовали введение в вовлеченные мышцы ботулотоксина А (диспорт, ботокс) в дозе 100–200 единиц. После введения отмечался быстрый и стойкий эффект в виде регресса болевого синдрома. Внедрение этой методики позволяет быстро и эффективно купировать упорные, не поддающиеся другим методам лечения МФБС после операции удаления грыжи межпозвонкового диска в нижнепоясничном и пояснично-крестцовом отделах позвоночника и значительно сокращает время пребывания больного в стационаре.