Статьи Вертебрология
|
|
|
|
Хондроз межпозвонкового диска (дискоз)
… хондроз имеет четко очерченную специфическую патоморфологическую картину, их следует отличать от других дистрофических и травматических изменений позвоночника и ни в коем случае не употреблять эти термины для обозначения неврологических расстройств.… как установлено, не только патологоанатомическая, но и рентгенологическая картина хондроза настолько отличается от картины остеохондроза, что обозначать их одним термином нелогично.
с точки зрения патологии позвоночного двигательного сегмента
Хондроз (Ch. G. Schmorl) - изменение самого диска, ограничивающееся им и не выходящее за его пределы.
Дистрофический процесс, распространяющийся на тела смежных позвонков и дающий совершенно иную патоморфологическую картину, которую он назвал остеохондрозом, поскольку в этот процесс, кроме хряща, вовлечена кость. Такая стадийность процесса (хондроз – остеохондроз) была подтверждена A. Hudebrandt (1933), который поддержал и предложенную Ch. G. Schmorl терминологию. Термин же «спондилез» Ch. G. Schmorl предложил использовать для обозначения другой, также конкретной формы дистрофического изменения позвоночника.
Хондроз, как конкретное патоморфологическое состояние, не имеет никаких характерных клинических* проявлений, и, как все другие дистрофические поражения позвоночника, прижизненно может быть диагностирован с помощью рентгенологического исследования.
*Если оно и проявляет себя клинически, то без какой-либо специфики. Точно такие неврологические симптомы могут сопровождать любую другую патологию позвоночника, влекущую за собой травмирование окружающих мягкотканных образований.
Как известно из работ Ch. G. Schmorl, дистрофический процесс в диске начинается с уменьшения тургора студенистого ядра, а затем и фиброзного кольца. Данные процессы с вторичеными изменениями конфигурации тел смежных позвонков и изменением кофигурации позвоночника имеют характерную рентгенологическую картину. Рассмотрим рентгенологические симптомы хондроза.
ПЕРВЫЙ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ СИМПТОМОМ ХОНДРОЗА – СКОШЕННАЯ ФОРМА ПЕРЕДНИХ УЧАСТКОВ ПЛОЩАДОК ТЕЛ ПОЗВОНКОВ («АТРОФИЯ ОТ ДАВЛЕНИЯ»).
Пояснение. Иногда, при большой исходной высоте, постепенно теряющий упругость диск вытесняется вперед и оказывает постоянное давление на передние участки площадок тел позвонков, вследствие чего они постепенно перестраиваются по типу «атрофии от давления», приобретая скошенную форму, что нередко приходится видеть в шейном и поясничном отделах. В шейном отделе такую форму часто приобретает позвонок, находящийся под диском, в поясничном - и выше -, и нижележащий.
ВТОРОЙ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ СИМПТОМ ХОНДРОЗА – УМЕНЬШЕНИЕ ВЫСОТЫ МЕЖПОЗВОНКОВОГО ДИСКА.
Пояснение. Если частично потерявший тургор диск подвергается постоянным или периодическим перегрузкам с микротравмированием, а иногда и макротравмированием, дистрофический процесс в студенистом ядре ведет к еще большей его атрофии. Оно замещается вначале рыхлой, а затем более плотной фиброзной тканью, уменьшается его гидрофильность, оно постепенно уплощается. Одновременно идет замещение волокон фиброзного кольца менее эластичной фиброзной тканью. В результате высота диска уменьшается. Этот симптом заметнее в поясничном отделе в связи с большей высотой дисков. Для его выявления требуются высококачественные рентгенограммы с раздельным неискаженным изображением тел позвонков и дисков, а также тщательный анализ рентгенограмм, иногда с измерением высоты дисков. На обзорных рентгенограммах поясничного отдела, полученных при съемке в вертикальном положении больного, не всегда удается определить диски, особенно нижние. В таких случаях приходится проводить прицельную рентгенографию и съемку в специальной укладке. Рентгенограммы шейного отдела наилучшего качества удается получить при исследовании в вертикальном положении в боковой проекции.
!!! Однако симптом уменьшения высоты диска неспецифичен для его дистрофического изменения. Он может быть первым признаком любого воспалительного заболевания, а также диспластического недоразвития диска. Необходимо помнить, что почти у 75% людей последний поясничный диск в норме ниже предыдущего. В связи с этим рентгенологическое заключение об уменьшении его высоты может быть дано или при наблюдении в динамике, или при четком совпадении результатов рентгенологического исследования с топическими неврологическими данными, или при появлении признаков остеохондроза.
ТРЕТИЙ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ СИМПТОМ ХОНДРОЗА – СМЕЩЕНИЯ (ПЕРЕДНИЕ, ЗАДНИЕ, БОКОВЫЕ) ПОЗВОНКОВ В СОЧЕТАНИИ СО СНИЖЕНИЕМ ВЫСОТЫ МЕЖПОЗВОНКОВОГО ДИСКА, ВЫЯВЛЕННЫЕ НА ОБЫЧНОЙ (НЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ) РЕНТГЕНОГРАММЕ, ПОЛУЧЕННОЙ В ВЕРТИКАЛЬНОМ ПОЛОЖЕНИИ ПАЦИЕНТА.
Пояснение. При сниженном тургоре диска в тех участках позвоночника, где гравитационная нагрузка на диск происходит не перпендикулярно его плоскости, а под углом (нижний шейный, нижний поясничный отделы), возможны умеренные на 3-5 мм, а иногда и значительные смещения позвонков - передние, задние, боковые. Следует обратить внимание на тот немаловажный факт, что в период хондроза можно выявить смещение позвонка кпереди, при этом никаких признаков остеохондроза может еще не быть.
!!! В случае обнаружения на обычной рентгенограмме, полученной в вертикальном положении пациента, смещения позвонка вперед, назад или в сторону показано функциональное рентгенологическое исследование (съемка в положениях предельного сгибания и разгибания соответствующего отдела позвоночника).
ЧЕТВЕРТЫЙ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ СИМПТОМ ХОНДРОЗА – НЕСТАБИЛЬНОЕ СМЕЩЕНИЕ ПОЗВОНКА ПРИ ФУНКЦИОНАЛЬНОМ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОМ ИССЛЕДОВАНИИ.
Пояснение. При функциональном рентгенологическом исследовании может оказаться, что смещенный позвонок при всех движениях не меняет положения, что свидетельствует о стабильном смещении, чаще всего обусловленном фиброзным сращением, блокирующим смежные позвонки. В других случаях смещенный позвонок изменяет положение, еще более смещаясь, или возвращаясь к нормальной позиции, или перемещаясь в противоположную сторону. Подвижность позвонков в плоскости диска обозначают термином «нестабильное смещение»*, которое подтверждает дистрофическую природу процесса в области межпозвонкового диска.
*Однако в шейном отделе к этому симптому следует относиться весьма осторожно и не приписывать ему неврологической симптоматики, особенно если он обнаружен в нескольких сегментах. Это позволило некоторым авторам считать множественные, так называемые «лестничные» смещения явлением нормальным, если амплитуда их не превышает 2-3 мм. У молодых людей, особенно женщин, смещения до 3-4 мм в нескольких шейных сегментах могут быть вполне нормальным явлением, а у людей с хорошей подвижностью позвоночника (акробатов, гимнастов) бывают практически всегда. !!! Если же нестабильное смещение выявляют в шейном отделе не в нескольких сегментах, а в одном, или в поясничном отделе в любом количестве сегментов, то такие смещения бывают только при дистрофическом изменении дисков. Ни при какой другой патологии они не встречаются.
ПЯТЫЙ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ СИМПТОМ ХОНДРОЗА – ВЫЯВЛЯЕМАЯ ГИПЕРМОБИЛЬНОСТЬ В МЕЖПОЗВОНКОВОМ ДВИГАТЕЛЬНОМ СЕГМЕНТЕ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.
Пояснение. В сегменте, где уменьшение высоты диска обусловлено его дистрофией, то есть хондрозом, при функциональном исследовании нередко обнаруживается увеличение или уменьшение амплитуды нормальных движений (гипер - или гипомобильность). Этот вид нарушения движений определяют путем сравнения высоты идентичных участков дисков соседних сегментов. Более точно судить о двигательной функции дисков можно путем измерения углов между площадками тел соседних позвонков. Если гипомобильность может сопровождать любую, а не только дистрофическую патологию, то гипермобильность бывает только при дистрофическом изменении диска.
ШЕСТОЙ* РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ СИМПТОМ ХОНДРОЗА - КОНТУРЫ ТЕЛ ПОЗВОНКОВ, КОНТАКТИРУЮЩИХ С ДИСКОМ, ОСТАЮТСЯ ЧЕТКИМИ, НЕПРЕРЫВНЫМИ, В ТЕЛАХ ПОЗВОНКОВ НЕТ ДЕСТРУКТИВНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ.
*Обязательный признак хондроза (в случае сомнений они должны быть устранены с помощью обычной продольной томографии; компьютерная томография в таких случаях мало информативна).
СЕДЬМОЙ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ СИМПТОМ ХОНДРОЗА - ЛОКАЛЬНОЕ НАРУШЕНИЕ ФОРМЫ ПОЗВОНОЧНОГО СТОЛБА НА УРОВНЕ ДИСТРОФИЧЕСКИ ИЗМЕНЕННОГО ДИСКА.
Пояснение. При исследованиях позвоночника очень часто выявляются нарушения его нормальной формы, в частности, выпрямление шейного и поясничного физиологического лордоза. В шейном отделе могут выпрямляться отдельные его участки, например нижний или верхний, в то время как на соседних сохраняется лордоз. Иногда вместо лордоза формируется кифоз. В некоторых случаях, особенно при болевом синдроме, к выпрямлению лордоза добавляется сколиоз. Все деформации легче выявляются при исследовании пациента в вертикальном положении. В положении лежа различные искривления и, наоборот, исправления деформаций могут создаваться искусственно при укладывании больного. Связано ли изменение формы шейного или поясничного отдела позвоночника с дистрофическими изменениями или с общей статикой позвоночного столба необходимо решать в сопоставлении с другими симптомами (деформации позвоночника возможны без каких-либо изменений позвонков и дисков у совершенно здоровых людей, а также при шейном миозите и при фурункулах в области шеи).
Диагностическая настороженность требуется всегда, когда недостаточно симптомов, особенно если дистрофические изменения подозревают у лиц молодого возраста.