Статьи Вертебрология
|
|
|
|
Мышечно-скелетная боль в спине
… во многих случаях при анализе болевых синдромов мы излишне «грешим» на остеохондроз и другие известные нам дистрофические состояния позвоночника. Несмотря на разнообразие морфологических форм дистрофических изменений позвоночника, клиническая картина показывает, что некоторые болевые синдромы не удается объяснить ни одной из них … повреждение сухожильно-связочного аппарата является одной из наиболее актуальных и часто встречающихся причин, ограничивающих физическую деятельность людей, ведущих активный образ жизни.По причине различных факторов, рассмотрение которых не является целью данной статьи, у большей части населения, да и медицинских работников, боли в спине (особенно в ее нижних отделах) ассоциируются чаще всего только с «заболеванием позвоночника». Сформированный и укрепившийся в обществе миф об «остеохондрозе» и «радикулите» вытеснил «здравомыслие, а также возможность допущения конституционального и нозологического полиморфизма при рассмотрении проблемы дорсалгии». В сознании большинства пациентов, страдающих болями в спине, доминирует представление («фиксированная ассоциация»): спина – это позвоночник (позвоночный столб), совокупность костей, которые доставляют массу проблем в виде болей, «радикулитов» и метеочувствительности и т.д. Такие представления, к сожалению, прочно укоренились не только в сознании людей, не имеющих отношения к медицине, но и в широчайшей практике невропатологов, терапевтов, хирургов и даже ортопедов. Но с анатомической точки зрения удельный вес структур, «образующих спину» являются не костными, а мышечными и связочно-сухожильными, которые по совокупному количеству болевых рецепторов значительно доминируют над таковыми в костно-связочных структурах позвоночного столба. Несомненно, позвоночный двигательный сегмент может и является причиной дорсалгии, но только при наличии соответствующего вертебрального синдрома (см статью "Вертебральный синдром" в разделе "вертебрология") и явных анамнестических факторах, указывающих на позвоночник, как причину дорсалгии.
В большинстве же случаев причиной боли в спине и в прилегающих сегментах верхних или нижних конечностей (вертебромемебральный и эстравертебральный синдромы) являются функциональные или патологические изменения в связочно-сухожильном и/или мышечном «позвоночник-ассоциированном аппарате» (за исключением связочно-сухожильных структур непосредственно участвующих в фиксации смежных позвонков и на протяжении: межпозвонковый диск, передняя и задняя продольные связки, желтая связка, межпоперечные и межоститстые связки и др.). Таким образом, представление «спина это не только позвоночный столб, но значительное количество сухожильно-связочно-мышечных структур, участвующих в позных, постуральных реакциях и в обеспечении локомоторного акта» также должно занять свое достойное место в общественном сознании. Скелетная мускулатура значительно чаще является причиной болевых синдромов, чем это представлялось ранее. Помимо вертебрального синдрома существует и миофасциальный синдром (боли, связанные с первичной дисфункцией скелетной мускулатуры), и как переходная форма дорсалгии («клинически размытое понятие») – мышечно-скелетная боль. Также следует помнить о том, что тоническое напряжение мышц (мышечный защитный спазм), возникает в некоторых случаях в ответ на болевую импульсацию, исходящую из различных внутренних органов, а сама боль в спине может быть психогенной.
Многие болевые синдромы, иногда чрезвычайно резко выраженные, в области спины и на удалении в области головы, больших и малых вертелов бедренных костей, различных участков крыльев подвздошных костей, большого и малого бугорков плечевых костей, надмыщелков плечевых костей, надколенников, пяточных костей и др. считают симптомами остеохондроза разной локализации, как проявления вертеброгенного нейроостеофиброза. В профессиональной же патоморфологической литературе эту патологию давно называют миотендинозом, тендинозом или энтезтопатией. Результаты клинических, рентгенологических и патомор-фологических исследований позволяют утверждать, что изменения, происходящие в сухожилиях и связках у мест их прикрепления к костям, имеют четко выраженную локальную патоморфологическую картину, самостоятельные клинические проявления, непосредственно никак не связанные с патологией позвоночника. Гипотетически их можно связать с какой-нибудь патологией спинного мозга, исходя их того, что «все болезни от нервов». Участие патологии позвоночника в их патогенезе весьма проблематично, во всяком случае, это может быть только гипотезой, требующей подтверждения и проверки, а то, что локальная патология имеет местные клинические симптомы и свою патоморфологическую картину - это уже проверенный факт. У молодых женщин старше 35 лет и мужчин старше 40-45 лет в сухожилиях мышц и связках у мест их прикрепления к костям происходит замещение сухожилия или связки хрящом, дистрофическое обызвествление этого хряща и трансформация его в кость. Если в ходе такой перестройки к этим анатомическим образованиям предъявляются повышенные функциональные требования или они травмируются, то дистрофический процесс может осложниться асептическим воспалением с соответствующим болевым синдромом. Так, например, во время избыточных, чрезмерных позных и/или динамических нагрузках скелетно-мышечная система подвергается довольно значительным механическим воздействиям, что может привести к микротравме (незначительному повреждению ткани), особенно мышц и сухожилий, а также сети капилляров и соединительной ткани. При условии нормального отдыха и психоэмоционального комфорта (релаксации) ткани не только заживают, но и адаптируют (ремоделируют) свои структуры, чтобы они могли более легко выдерживать механические нагрузки во время следуещего стато-динамического воздействия. В случае неадекватного отдыха процесс утомления превышает процесс ремоделирования, вследствие чего микротравма постепенно аккумулируется и превращается в так называемую хроническую или усталостную травму с хроническим болевым синдромом.
С сформированным хроническим болевым синдромом в области спины (допустим, в нижней части спины) и конечностей больные обращаются к врачу с жалобами на боли на каком-то конкретном участке или многих участках позвоночного столба. Обычный диагноз в таких случаях – «остеохондроз позвоночника», реже – «люмбалгия» или «люмбоишиалгия». Неврологической патологии, как правило, не обнаруживают. Движения позвоночника у таких больных умеренно или резко болезненны, а иногда вовсе невозможны из-за острых болей на одном или многих уровнях. Пальпация остистых отростков и межостистых промежутков резко болезненна, причем даже поверхностная, явно не тревожащая передние отделы сегмента. Болезненна также пальпация в паравертебральных областях (в проекции поперечных отростков), между внутренним краем крыла подвздошной кости и позвоночником - над боковыми массами крестца. Нередко отмечается болезненность в области крестцово-подвздошных суставов. Боли усиливаются после длительного пребывания в твердой постели, которую обычно рекомендуют таким больным. При такой клинической картине, прежде всего, следует заподозрить дистрофическое изменение сухожилий мышц и связок, которое может быть как локальным, так и распространенным (после исключения сакроилеита). Обычно подобную болевую симптоматику невропатологи расценивают как ирритативную и считают признаком остеохондроза. При локализации болей в обрасти позвоночного столба и наличии признаков вертебрального синдрома (подкрепленного совокупной клинической картиной), которые клинико-динамически (пространственно-временные параметры патологического процесса) коррелируют с болевым синдромом на удалении, как правило, никаких сомнений в правильности такого диагноза обычно не возникает. При отсутствии такой корелляции и исключении явной травматической, висцеральной, а также «системной» (коллагенопатии, миозит и др.) причин, дорсалгия является следствием дистрофических изменений в области сухожилий мышц и связок у мест их прикрепления к костям и возможной их микротравматизации на фоне неблагоприятного двигательного стереотипа (!!! профессиональная несостоятельность индивида, обусловленная несоответствием между конституциональными возможностями, задатками опорно-двигательного аппарата, двигательного анализатора и профессиональными требованиями).
Основой лечения досалгии, обусловленной миотендинозом, тендинозом, лигаметозом и энтезиопатией, является раннее обезболивание и противовоспалительная терапия. Длительно текущее воспаление ухудшает процесс заживления мягких тканей, что приводит к их детренированности и функциональной недостаточности с последующим формированием порочного круга: «возобновление болевого синдрома на фоне привычной физической нагрузки – боль – иммобилизация – еще большая детернированность – снижение порога переносимости привычно нагрузки – боль». При активном воспалительном процессе важен относительный отдых для области поражения. Инъекции кортикостероидов при хронических процессах не дают полного излечения, к тому же они увеличивают скорость деградации коллагена, снижают синтез нового коллагена, уменьшают прочность сухожилия при растяжении, что приводит к его разрыву, если инъекции выполнять неправильно или очень часто. В связи с этим их применение оправдано только в остром периоде и не чаще 1 раза в 2-3 недели. Необходимо также использовать нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), причем в данных ситуациях препараты различных групп примерно равноэффективны. В некоторых случаях показаны миорелаксанты (толперизон, тизанидин, баклофен). Весьма эффективным методом лечения повреждений мягких тканей является локальная терапия с использованием мазей и гелей, содержащих НПВП. Применение местных средств особенно эффективно у лиц пожилого и старческого возраста с отягощенным язвенным анамнезом. Эти средства способны при необходимости заменить системно применяемые НПВП. При растяжении связок и мышц, сопутствующих миозитах, сопровождающихся раздражением нервных корешков и периферических нервов, используются комплексные препараты, содержащие НПВП и растительные компоненты. Важными составляющими терапии являются лечебная физкультура, физиотерапевтическое лечение, массаж, иглорефлексотерапия, применение (по показаниям) корсетов, ортезов и корректоров осанки. Нельза забывать и о психотерапии. Вопросы профилактики достаточно полно изложены в статье «Профилактика болей в спине» в разделе «вертебрология» медицинского портала DoctorSPB.ru. Важными в профилактике болей в спине являются вопросы профотбора и профессиональной пригодности конкретного индивида.