Статьи Вертебрология
|
|
|
|
Тракционная терапия при заболеваниях позвоночника
… практически все заболевания позвоночника начинаются со снижения расстояния между позвонками. Именно поэтому тракционная терапия (вытяжение) позвоночника является основным компонентом лечения большинства заболеваний позвоночника, особенно, таких как остеохондроз, сколиоз, межпозвонковые грыжи.Тракционная терапия – пассивные и активные вытяжения позвоночника при помощи специальных приспособлений блоков, колец и поясов.
Цель данного метода - воздействие на позвоночно-двигательный сегмент, паравертебральные ткани (мышцы, связочный аппарат, сухожилия и капсулы суставов), снятие функциональных блоков, релаксация глубоких мышц позвоночника и нормализация механофизиологии вышеперечисленных структур позвоночника. Механическая тракция сочетается с предшествующим применением ручного массажа, миорелаксирующих препаратов, с обязательной транспортировкой больного из тракционного кабинета на каталке в горизонтальном положении с надеванием фиксирующего корсета и с последующим пребыванием в горизонтальном положении не менее двух часов. Тракционный метод лечения обязательно сочетается с физиотерапией: диадинамотерапией, амплипульстерапией, ультразвуковым и лазерным воздействием.
Тракционная терапия является одним из методов восстановительного лечения повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата и их последствий (деформации и контрактуры крупных суставов, дегенеративно-дистрофические процессы в позвоночнике и др.). С помощью кратковременной или длительной тяги преодолевается мышечная ретракция или оказывается постепенное растягивающее воздействие на ту или иную область тела с целью устранения контрактуры или деформации. Тракционная терапия улучшает кровообращение и трофику пораженных тканей, релаксирующим образом воздействует на мышцы, нормализует двигательный стереотип позвоночника. Различают «сухое» и подводное вытяжение.
«Сухое» вытяжение – тракция на обычной функциональной кровати (головной конец поднимается на высоту 50-60 см, лямку проводят через грудь больного, подмышечные впадины и фиксируют к спинке кровати на уровне туловища). Фиксация возможна также с помощью двух мягких колец, поддерживающих больного подмышками (применяется при травматическом повреждении позвоночника). Для вытяжения существуют также столы специальной конструкции со скользящим на роликах щитом, что обеспечивает большую эффективность процедуры в результате уменьшения потери тяги на трение.
Подводное вытяжение сочетает физическое воздействие воды (пресной, минеральной, морской) с приемами тракции. Действие воды (36-37 оС) на проприорецепторы способствует снижению тонуса поперечнополосатой мускулатуры, вследствие чего устраняется деформация или контрактура. Подводное вытяжение может быть вертикальным и горизонтальным.
Вертикальное подводное вытяжение проводится с помощью различных простых приспособлений (круг из пенопласта, деревянные параллельные поручни) и более сложных конструкций в специальном лечебном бассейне (вода температуры 36-37 оС).
Горизонтальное подводное вытяжение (при патологии позвоночника) проводится путем продольного вытяжения позвоночного столба или провисания туловища в обычной или большой ванне на тракционном щите.
Тракционное лечение широко используется в реабилитации больных ортопедотравматологического и неврологического профиля с целью уменьшения протрузии фрагментов межпозвонкового диска (при остеохондрозе позвоночника); при смещении диска, искривлении позвоночника, контрактурах или артрозах крупных суставов и при некоторых рефлекторных нарушениях.
Тракционное лечение при заболеваниях позвоночника: (1) осуществляет разгрузку позвоночника путем увеличения расстояния между телами позвонков; (2) уменьшает патологическое напряжение мышц; (3) снижает внутридисковое давление, в результате чего уменьшается протрузия; (4) увеличивает вертикальный диаметр межпозвонкового отверстия, что ведет к декомпрессии нервного корешка и уменьшению отека; (5) устраняет подвывих в межпозвонковых суставах, что дает декомпрессирующий эффект.
!!! ВНИМАНИЕ: вытяжение при локализации патологии в шейном отделе позвоночного столба должно быть кратковременным и неинтенсивным (небольшой груз), в противном случае возможно растяжение капсул межпозвонковых суставов и усиления расшатывания межпозвонковых суставов.
Подводное вертикальное вытяжение рекомендуется больным в хронической и подострой стадии заболевания, горизонтальное вытяжение - в острой стадии и при обострениях.
После процедуры показана разгрузка позвоночника в течение 1,5 ч и ношение разгрузочных ортопедических корсетов. Показанием к назначению корсета является прекращение болей при тракции (в вертикальном положении). Разгрузочные корсеты обеспечивают уменьшение осевой нагрузки на позвоночник в результате перенесения части веса туловища на подвздошные кости (при патологии в пояснично-крестцовом отделе) и на предплечья (при патологии в шейном отделе).
!!! ВНИМАНИЕ: ношение ортопедического корсета обязательно сочетают с занятиями лечебной физкультурой и массажем во избежание прогрессирующего ослабления мускулатуры туловища, шеи плечевого пояса.
Вытяжение конечностей в воде проводится как болеутоляющая процедура при деформирующем артрозе крупных суставов нижних конечностей (коксартроз, гонартроз), поскольку можно уменьшить взаимодействие измененных суставных поверхностей путем увеличения диастаза между ними. Эффективность этого терапевтического воздействия повышается в теплой воде в связи с одновременным улучшением кровообращения в области сустава и расслаблением болезненно напряженных мышц.
Существуют специальные тракционные кушетки специально разработанные для поясничной, грудной и шейной тракции. Перемещаемая часть кушетки позволяет производить терапию без трения, позволяя пациенту добиться максимальной мышечной релаксации, исключить его негативные ощущения и облегчить проведение процедуры.
!!! ВНИМАНИЕ: поскольку тракционная терапия - очень серьезное медицинское воздействие, ее применяют лишь по назначению врача и проводят в присутствии специалиста.
ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ВЫТЯЖЕНИЯ (С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ НАГРУЗКИ) ЯВЛЯЮТСЯ:
• Острые и подострые болевые проявления вертебральных синдромов при действии компрессионно-механического фактора – трещина фиброзного кольца, протрузии межпозвонковых дисков, сопровождающиеся компрессией корешков (особенно впервые дни дебюта заболевания, при пролябировании грыжи диска латерально и кзади, если она не секвестрирована), ущемление капсулы межпозвонкового сустава.
• Рефлекторные нейрососудистые, мышечно-тонические цервикокраниалгии, цервикобрахиалгии и люмбоишиалгии, обусловленные действием механически-компрессионного фактора.
• Нейтрофические и нейроссоудистые нарушения некорешкового генеза.
• Компрессионные и дизгемические (шейно-грудной отдел позвоночника) корешковые синдромы.
• Негрубые, медленно развивающиеся радикуломиелоишемические синдромы, обусловленные действием механически-компрессионых факторов у больных с неизмененным или достаточно широким спинномозговым каналом.
• Псевдоспондилолистез (при «соскальзывании» вышележащего позвонка не более 1/3 величины тела, а в шейном отделе позвоночника – 1/5).
• Начальные стадии болезни Бехтерева (и ее латеральная, «скандинавская» форма), когда сохранена подвижность и нет данных за анкилозирование позвонков.
• Осложненная патогенерирующая миофиксация эректоров спины.
ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ВЫТЯЖЕНИЯ:
• Нейродистрофические синдромы остеохондроза позвоночника и спондилопериартроза с локализацией очагов нейроостеофиброза как в капсулярных, так и в мышечных структурах, в местах наложения фиксирующих приспособлений (корсет, лиф, петля Глиссона и т.д.).
• Вертебральные синдромы с малоподвижными псевдоспондилолистезами и начальными проявлениями органической фиксации (остеохондроз III степени, спондилез, лигаментоз) – где вытяжение имеет цель ликвидации болезненных гипертонусов вертебральной и паравертебральной мускулатуры, в этом случае продолжительность курса сокращается вдвое.
• При альтернирующих сколиозах, сочетающихся с распространенной (генерализованной миофиксацией) и межпозвонковыми межсуставными блоками, где тракция используется как подготовка к проведению мануальной терапии.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ВЫТЯЖЕНИЯ:
Общие:
• Психические заболевания в период обострения.
• Кожно-венерологические заболевания.
• Гипертоническая болезнь в период декомпенсации, выраженные атеросклеротические изменения сосудов.
• ИБС с приступами стенокардии и дыхательная недостаточность в стадии декомпенсации.
• Резко выраженная вегетососудистая дистония.
• Острые воспалительные заболевания и обострение хронических процессов (особенно брюшной полости: холецистит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, почечно- и желчекаменная болезнь, выраженный нефроптоз, болезненные рубцовые процессы после операции на органах брюшной полости, обострение желудочно-кишечных заболеваний).
• Не закрывшиеся раны, язвы.
• Инфекционные болезни.
• Доброкачественные и злокачественные опухоли и их метастазы.
• Общее тяжелое состояние больного.
• Старческий возраст.
• Наклонность к кровотечениям.
• Беременность.
• Общие противопоказания к водолечению.
Специальные:
• Острейшая стадия вертеброгенного заболевания.
• Рубцово-спаечный эпидурит.
• Нарушение кровообращения спинного мозга.
• Явления раздражения спинного мозга (арахноидит).
• Инфекционные заболевания позвоночника.
• Истинный спондилолистез шейного отдела позвоночника (врожденные дефекты развития позвоночника, спондилолиз: рентгенологические измения формы межпозвонкового канала – соскальзывание суставных поверхностей относительно друг-друга, подвывих по «Ковачу» и т.д.) – любой степени (в поясничном отделе тракционная терапия возможна в состоянии кифозирования не более I степени).
• Нестабильноть позвоночника (клинико-рентгенологические данные о наличии псевлоспондилолистеза III – IV степени, в шейном отделе I степени).
• Выраженный деформирующий спондилез и спондилоартроз.
• Заболевания, сопровождающиеся системным поражением костной ткани (миеломная болезнь, гиперпаратириоидная остеодистрофия, старческий остеопороз).
• Грыжа диска с выпадением фрагментов фиброзного кольца и студенистого ядра в позвоночный канал.
• Сколиоз в детском возрасте, так как он может привести к перерастяжению не до конца сформировавшегося связочного аппарата и нарушению компенсации патологического процесса – прогрессированию искривления.
• Выраженный органический сколиоз III степени; некоторые авторы считают, что тракция противопоказана при любой степени сколиоза (исключением является ярко выраженный сколиоз IV степени у взрослых больных с болями, возникшими на фоне взаимодавлния грудной клетки и таза, со сдавлением мягких тканей, где допустима тракция небольшими грузами, сочетанная с постоянным ношением фиксирующего корсета).
• Синдром сдавления конского хвоста или спинного мозга.
• Индивидуальная непереносимость вытяжения.
• Появление четкой отрицательной симптоматики при пробной тракции.
Показания и противопоказания, а также величины используемых грузов, как и время самой тракции, значительно различаются у разных авторов, поэтому главное в проведении данной процедуры – индивидуальный и бережный подход к пациенту, высокие профессиональные знания и практический опыт. Гарантией в правильности назначения этого метода является: оптимальная, с учетом механизмов поражения позвоночного двигательного сегмента, оценка показаний и противопоказаний.
ПРИЧИНЫ, ВЫЗЫВАЮЩИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ВЫТЯЖЕНИЯ, МОЖНО РАЗДЕЛИТЬ НА НЕСКОЛЬКО ОСНОВНЫХ ГРУПП:
• Проведение тракции у больных с противопоказаниями к этому виду лечения.
• Проведение тракции при отсутствии показаний к ней.
• Неправильное проведение самого сеанса вытяжения, подбора груза, экспозиции и т.д.
• Нарушение больным режима проведения процедуры.
• Нарушение больным охранительного двигательного режима после завершения процедуры и всего курса лечения.
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДЛЯ ВСЕХ СПОСОБОВ ВЫТЯЖЕНИЯ:
1. Особенно важным, при проведении любых видов вытяжения с использованием максимальных грузов (обычно применяемых при ущемлении парамедиальных грыж диска), является строгое соблюдение больным ограниченного двигательного режима. После проведения тракции больным надевают (в положении лежа или в воде) съемные разгрузочные корсеты для поясничного или грудного отделов позвоночника, люмбостаты или плотно бинтуют широким 5-метровым полотняным кушаком. Для фиксации шейного отдела позвоночника используют воротник Шанца, бескаркасный корсет с головодержателем конструкции ЦНИИП или гипсовый воротник Пульбере, надеваемый (и неплотно зашнуровываемый) поверх петли Глиссона уже в конце тракции. После чего больного на каталке перевозят в палату где он, соблюдая строгий постельный режим, находится 2—3 часа на жестком щите, с приподнятым головным концом. Затем необходимо провести лечебную физкультуру для укрепления мышечного корсета. Перекладывание с тракционного стола на каталку и с каталки на кровать должны осуществлять как минимум два человека, это наиболее важный момент, так как результаты даже прекрасно проведенного сеанса могут сойти на нет из-за неосторожности или халатности, допущенных при транспортировке больного.
2. Больным, у которых при проведении тракции боль исчезает, но развивается функциональный блок ПДС, с целью предотвращения дислокации грыжи, сеансы вытяжения рекомендуется заканчивать надеванием разгрузочных корсетов, с последующим пребыванием на кушетке, которое можно ограничить 30—60 минутами. Этот корсет используют в течение всего курса лечения и при необходимости до 1,5—2 месяца после его окончания. Следует разъяснить больному, необходимость сочетания этого вида лечения с постоянной тренировкой собственного мышечного корсета, так как ортопедический пояс это «палка о двух концах» — с одной стороны, нам необходимо зафиксировать ПДС в новом, оптимальном после тракции положении, а с другой, выключая из работы паравертебральную мускулатуру и беря на себя нагрузку по поддержанию позы, он способствует атрофии мышц и, следовательно, ослаблению нашего естественного мышечного корсета. Поэтому ношение корсета желательно ограничить 4 неделями, постепенно, начиная со второй недели, уменьшая время его ношения на 1 час от времени сна, на третьей недели ограничить его ношение 2—3 часами, надевая его только во время поездок, при выполнении кратковременных тяжелых физических нагрузок, длительном пребывании в наклонной позе и выполнении физической работы, связанной с вибрацией, и снимая во время отдыха и сна. К концу 4-й недели к ношению корсета прибегают только в экстремальных случаях. Больной должен знать, что использование «пояса штангиста» вместо фиксирующего корсета нецелесообразно, так как он предназначен совсем для других целей (предотвращает переразгибание позвоночника, создает повышенное давление в брюшной полости, необходимое при поднятии сверхтяжестей и т. д.) и выраженного лечебного эффекта не оказывает.
3. Нецелесообразно лечить с помощью тракционной терапии застаревшие случаи дискового выпячивания, предпочтение следует отдавать ранним проявлениям грыжи диска.
4. Врачу, использующему данный метод, необходимо помнить, что при наклонах вперед структурные компоненты диска перемещаются в вентро-дорзальном направлении, а при разгибаний, наоборот; при боковых наклонах они перемещаются в противоположную сторону. Это следует учитывать при ортопедических укладках больного во время проведения вытяжения; так, если мы имеем дело с фораменальными грыжами, следует увеличивать кифозирование позвоночника, поднимая согнутые нижние конечности и подкладывая валик под голову, а при задних парамедиальных грыжах усиливают лордоз с помощью функциональных валиков и т. д. Правильное использование ортопедических укладок необходимо и при проведении тракционноий терапии больным с начальными стадиями анте- и ретролистезов, а также со стойкими вертебральными деформациями компрессионно-дисфиксационного генеза, диктующими необходимости применения корригирующих функциональных подушечек-валиков и т. д. (под поясницу — при фиксированном лордозе и под живот при кифозе, при сложных кифо-, и лордосколиозах вытяжение проводится в положении больного на боку, причем сторону выбирает сам больной), высота подушки при этом должна сохранять конфигурацию позвоночника. Продолжительное положение больного во время вытяжения не должно вызывать длительного сдавления альгических миофасциальных и периартикулярных зон нейрофиброза и существенно изменять патологически зафиксированную конфигурацию позвоночника, так как активизация дополнительного круга патологической импульсации может свести на нет всю предшествующую терапию.
5. Вытяжение более эффективно при лечении подвижной грыжи (проявляется полиморфизмом синдромов, например, переходом боли с одной конечности на другую и т. д.).
6. Контрактура паравертебральных мышц при тракции позвоночника усиливается, и, пока она не ликвидирована, лечение неэффективно, т.е. фиксированные деформации, особенно в области поясничного отдела, после проведения процедуры остаются. Следовательно, процедуру нужно предварять расслабляющими и обезболивающими воздействиями, направленными на сегментарную мускулатуру.
7. Комфорт при проведении вытяжения обеспечивается плавным увеличением и снижением нагрузки (лучше всего для этого использовать сообщающиеся емкости с водой или точно дозированные аппаратные методы) и применением максимально щадящих методик.
8. Сочетать тракционную терапию с постизометрическим расслаблением паравертебральной мускулатуры, т. е. с начала осуществления тракции, в течение всего сеанса, больной должен совершать движения, сопровождающиеся сокращением паравертебральной мускулатуры. Это осуществляется следующим образом: больной делает вдох обычной глубины, после чего задерживает дыхание на 5—7 секунд, одновременно напрягая паравертебральную мускулатуру и мышцы брюшного пресса, так как постизометрическая релаксация этой группы мышц увеличивает их способность к растяжению, затем следует выдох, также с задержкой дыхания, но в сочетании с возможно большим расслаблением всех скелетных мышц. Хотя за несколько секунд расслабления рабочий груз вытягивает структуры позвоночника незначительно, но такие микровытяжения в течение всего периода тракции дают в сумме весьма значительный эффект. Указанных циклов проводится 3—5 в зависимости от самочувствия больного, затем следует период полного расслабления длительностью от 1 до 2 минут с целью предотвращения развития явлений гипервентиляции. При данной методике нецелесообразно использование больших весов и можно ограничиться нагрузкой 10—12 кг.
9. Резкое ухудшение имевшейся или присоединение новой корешковой и особенно спинальной симптоматики, выявляемой после любого из сеансов, а также увеличение псевдоспондилолистеза на величину, превышающую 3—4 мм, служит критерием отмены вытяжения и диктует необходимость пересмотра всего комплекса консервативного лечения.
10. Количество сеансов тракционной терапии не регламентировано и является строго индивидуальным у каждого больного. Ориентиром для прекращения процедур является исчезновение спонтанных болей в позвоночнике в состоянии покоя и болезненности при пальпации паравертебральных структур в зоне пораженного ПДС. Для достижения выраженного клинического эффекта обычно хватает 3—5 сеансов.
11. По порядку проведения процедур тракционная терапия всегда ставится на последнее место для возможности охранительного двигательного режима и наибольшего отдыха после нее.
12. После окончания или во время (начиная с 4—5-й процедуры) тракционного лечения больному в обязательном порядке проводится курс стимуляционной терапии паравертебральной мускулатуры: иглорефлексотерапия, точечный и классический (тонизирующий) массаж, токи Бернара в стимулирующем режиме (6— 8 сеансов). Одновременно больной осваивает ЛФК для создания мышечного корсета. Дальнейшее лечение больного проводится традиционными способами
далее: методика проведения тракционной терапии