Статьи Вертебрология
|
|
|
|
Ортопедические методы лечения при заболеваниях позвоночника (лечение положением)
… основными задачами лечения больного с острым вертеброгенным болевым синдромом являются максимально полное купирование болей, обеспечение условий для проведения полноценного курса реабилитационных мероприятий.Эффективность лечебно-восстановительного процесса зависит от рационального построения двигательного режима, предусматривающего использование и рациональное распределение различных видов двигательной активности больного на протяжении дня в определенной последовательности по отношению к другим средствам комплексной терапии.
Правильное и своевременное назначение и использование соответствующего режима движения способствует мобилизации и стимуляции защитных и приспособительных механизмов организма больного и его реадаптации к возрастающим физическим нагрузкам.
Рациональный режим движения строится на следующих принципах: (1) стимуляция восстановительных процессов путем активного отдыха и направленной тенирвки функций различных органов и систем; (2) содействия перестройке и формированию оптимального динамического стереотипа в центральной нервной системе; (3) адекватности физических нагрузок возрасту больного, его физической подготовленности, клиническому течению заболевания и функциональным возможностям организма; (4) постепенной адаптации организма больного к возрастающей нагрузке; (5) рациональном сочетании и целесообразном последовательном применении ЛФК с другими лечебными средствами, используемыми в комплексной терапии больных на этапах лечения: поликлиника – стационар – санаторно-курортное лечение.
Для воздействия на вертебральный синдром, то есть на позвоночник, часть опорно-двигательного аппарата, наиболее адекватны ортопедические методы: лечение положением (как разновидность одного из видов двигательного режима), применение корсета и воротника Шанца, тракционное лечение.
Одним из двигательных режимов в стационаре (наряду с полупостельным (палатным) и свободным) является постельный режим (строгий постельный и постельный облегченный). Задачами этого режима является: предупреждение травматизации позвоночных и нервных структур в рамках пораженного позвоночного двигательного сегмента, постепенное совершенствование и стимулирование функции кровообращения и дыхания, расслабления напряженных мышц, подготовка больного к последующей, более активной фае режима. В содержание данного режима (постельного), как одно из средств терапии, входит лечение положением.
Так как все синдромы позвоночного остеохондроза обусловлены травмирующим воздействием позвоночных структур на нервные элементы, почти любое движение в соответствующем отделе позвоночника в остром периоде может лишь усугубить травматизацию, отек и другие нарушения нервных и соединительнотканных элементов.
Универсальным лечебным средством в остром периоде остается положение больного на щите. В 90-93% случаев оно способствует (1) постепенному рубцеванию разрывов фиброзного кольца, (2) предотвращает дальнейшую травматизацию элементов пораженного позвоночного двигательного сегмента (ПДС) и (3) способствует уменьшению боли.
Некоторые клиницисты считают, что покой в положении на щите дает те же результаты, что и другие ортопедические, физиотерапевтические и фармакологические воздействия. Больной лежит на щите в течение всех суток. Если через 2 недели боль исчезает, то больному разрешают ходить по отделению в корсете еще 2 недели. После этого в зависимости от результатов лечения или снимают корсет и больного выписывают, или назначают покой еще на 7-14 дней. Хороший эффект при этом отмечают часто, но все же не более чем в 70% случаев.
В статье «Терапия острого вертеброгенного болевого синдрома» (П.Р. Камчатнов; кафедра неврологии и нейрохирургии РГМУ, Москва) приводятся следующие рекомендации по применению постельного режима и организации повседневной физической активности пациента:
«… ПОСТЕЛЬНЫЙ РЕЖИМ И ОРГАНИЗАЦИЯ ПОВСЕДНЕВНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ ПАЦИЕНТА
Соблюдение постельного режима целесообразно на протяжении 1-3 дней, в особенности при наличии корешкового синдрома. Установлено, что отдаленные исходы лечения у больных, пребывавших на постельном режиме на протяжении 2 и 7 суток, существенным образом не различаются (R. Deyo и соавт., 1986), а у пациентов с острым вертеброгенным болевым синдромом, не сопровождающимся развитием очагового неврологического дефицита, поддержание режима двигательной активности и исключение постельного режима сопровождались меньшим сроком временной утраты трудоспособности (G. Waddell, 1997). Ранняя активизация пациентов приводит к сокращению сроков временной утраты трудоспособности и снижению частоты развития ипохондрических и депрессивных расстройств. В то же время подчеркивается нецелесообразность использования непривычных для больного чрезмерно высоких нагрузок в острой фазе заболевания (A. Malmivaara и соавт., 1996), в ряде случаев они могут спровоцировать усиление болевого синдрома и привести к увеличению сроков выздоровления (A. Indahl и соавт., 1997). Специфические направленные упражнения следует подключать по мере регресса болевого синдрома (I. Lindstrom и соавт., 1992).
Большое значение имеет правильная организация повседневной физической активности пациента. Необходимо исключить тяжелую физическую нагрузку — наклоны вперед и в стороны, подъем тяжестей, вращение туловища. Также следует ограничить время пребывания в сидячем положении, которое, теоретически, может повышать внутридисковое давление и усиливать болевой синдром (А. Patel и соавт., 1986). Основание постели должно быть жестким, не допускающим «провисания» спины, поверх него следует располагать матрас, обеспечивающий комфортное положение во время лежания. По мере купирования болевого синдрома обязательно следует расширять двигательный режим, при этом пациент должен быть максимально полно информирован о требующемся характере и объеме физических нагрузок, о необходимости избегать определенных движений и положений тела.
Иммобилизация позвоночника. При невозможности ограничения физических нагрузок следует обеспечить временную иммобилизацию соответствующего отдела позвоночника при помощи ортезов, фиксирующих поясов (корсетов), снабженных вертикальными ребрами жесткости. Также показано их применение при нестабильности позвоночных двигательных сегментов. В последующем пациентам с повторными эпизодами болей в спине, испытывающим частые физические перегрузки, имеющим прочие факторы риска поясничных болей, показано периодическое ношение фиксирующих поясов. Считается целесообразным применение фиксации позвоночника на небольшой срок (до нескольких недель) у пациентов со спондилолистезом, выраженным остеопорозом. Учитывая возможность нарушения трофики мышц при использовании ортезов, необходимо их дозированное, кратковременное использование (несколько часов в день) и одновременное назначение лечебной гимнастики (N.Walsh и соавт., 1990). Следует отметить, однако, что далеко не всеми исследователями признается целесообразность применения фиксирующих поясов. Так, при наблюдении за 9000 работниками физического труда, которые на протяжении 6 мес использовали пояса, не было выявлено отличий частоты обострений боли в спине по сравнению с сопоставимой контрольной группой (J. Wassell и соавт., 2000). …»
В постели больной принимает защитную позу (на боку, полубоком, полуничком, на коленях ил локтях). При положении на спине или на животе, если выпрямление ног для больного тягостно, следует подложить под колени или под живот валик. В целях устранения лордоза и усиления кифоза применяют провисание в гамаке, подкладывание сложенного одеяла под спину, перебрасывание ног через спинку кровати и пр. При строгом постельном режиме пользование судном не только угнетает психологически, но и сопровождается напряженными движениями в пояснице; по-видимому, следует разрешить пациенту дойти до туалета с применением разгрузки – корсет, костыли, трость, а на стульчаке сидеть, опираясь на него ладонями вытянутых рук. В последующем, когда больной в состоянии сидеть свободно, он должен перед вставанием со стула в течение 40-60 секунд поддерживать упор на ладони вытянутых рук. Для контроля болевого синдрома, как правило, применяют анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).
Принципиальное значение придается умению соблюдать такой двигательный режим, который позволяет максимально уменьшить болевые ощущения. Врач должен обучить пациента как избегать движения и позы, которые провоцируют и усиливают боль. К ним относятся: резкие наклоны и повороты туловища, переразгибание туловища, запрокидывание головы, длительное сидение и прочие. Следует также научить пациента дыхательным и релаксирующим упражнениям, способствующим уменьшению интенсивности боли. Беседа с пациентом с разъяснением причин боли, информацией о доброкачественном характере заболевания должна его успокоить. Целесообразно посоветовать поддерживать повседневную активность и при уменьшении интенсивности боли, по возможности, скорее приступить к труду. !!! Постельный режим не следует рекомендовать в качестве метода лечения (степень доказательности А).
Пациент должен знать, что нельзя наклонять туловище и в положении сидя – надо сидеть, лишь опираясь на спинку стула. При уменьшении болей пациента необходимо проинструктировать о недопустимости позы, стоя с наклоненным вперед туловищем. В последующем, по мере наращивания нагрузки по лечебной физкультуре, двигательный режим должен обеспечить оптимальную возможность миофиксации пораженного двигательного ПДС. Это касается и шейного отдела позвоночника при шейном остеохондрозе.
Больной должен спать, положив под голову небольшую подушку, оставляя плечо на матраце, чтобы не создавать сколиотической позы. Нельзя длительно оставаться в позе с согнутой или разогнутой шеей. Больным с явлениями остеофиброза в области руки необходим длительный покой соответствующего сустава. Следует надолго исключить рывковые движения. При плечелопаточном периартрозе рекомендуется иммобилизация плеча в позе легкого отведения, при эпикондилезе плеча – в позе сгибания в локтевом суставе под прямым углом при легкой пронации кисти.
Тракционная терапия (вытяжение позвоночника) оказывает обезболивающее действие, снижает мышечный тонус за счет расслабления мышечного корсета, снижает внутридисковое давление, что приводит к декомпрессии нервных структур. Существует ряд современных модификаций тракции позвоночника: сухое вытяжение (аутотерапия, ручное вытяжение, гравитационное вытяжение, автовытяжение и др.); подводное (аутотракция, горизонтальное, вертикальное, полувертикальное и др.).
Показан данный метод, как правило, при радикулярных синдромах, обусловленных дегенеративным процессом в межпозвонковых дисках со статико-динамическими нарушениями, противопоказан при острой стадии заболевания, секвестрированной грыже, нарушении спинномозгового кровообращения, воспалительных спинальных синдромах (арахноидит, рубцово-спаечный эпидурит).
При рассмотрении данного метода лечения заслуживает внимания следующая информация, приведенная в статье: «Диагноз и лечение при острых болях в нижней части спины» (Парфенов В.А.).
«… Не рекомендуется широкое использование массажа мышц спины, методов лечения ультразвуком, электролечения, вытяжения, поскольку их эффективность не доказана, а их назначение может способствовать формированию «болевой» личности, хроническому течению болей (Van Tulder M., Becker A., Bekkering T. Et al., 2006; Waddel G., 1998). При поясничных болях можно использовать втирание мазей, компрессы с 30-50% раствором димексида и новокаином. При ослаблении болей рекомендуют постепенное увеличение двигательной активности, упражнения на укрепление мышц (Подчуфарова Е.В., Яхно Н.Н. 2005; Waddel G., 1998). …»
!!! Основные методические рекомендации по проведению тракционной терапии смотрите в статье «Тракционная терапия при заболеваниях позвоночника» в разделе «вертебрология» медицинского портала DoctorSPB.ru.
далее: ортопедический режим при заболеваниях позвоночника