Статьи Вертебрология
|
|
|
|
Этапность реабилитационных мероприятий пациентов с заболеваниями позвоночника
… работа по оздоровлению всегда проводится поэтапно, ступень за ступенью – вверх, к новому качеству жизни.Реабилитация или восстановительное лечение - это процесс и система медицинских, психологических, педагогических, социально-экономических мероприятий, направленных на устранение или возможно более полную компенсацию ограничений жизнедеятельности, вызванных нарушением здоровья со стойким расстройством функций организма.
Целевое направление реабилитационно-лечебных мероприятий по отношению к больному прямо зависит от характера течения процесса и его длительности – акцентуации внимания на (1) болезни (патоморфологических субстратах острых проявлений) или на (2) самом больном (совокупность социосоматопсихических нарушений у индивидуума).
Исходя из данных предпосылок и ориентируясь на результаты исследований, необходимо рассмотреть алгоритм, учитывающий дифференцируемый подход к выбору тактики восстановительного лечения с заболеваниями позвоночника и оптимальные сроки его проведения.
Данная схема (алгоритм) реабилитации в связи с выключением пораженного ПДС (позвоночного двигательного сегмента) позвоночника из кинематической цепи «позвоночник - конечности» ставит перед собой в основном (1) реадаптационные и ресоциализационные задачи, особенность которых состоит в разработке нового (оптимального) двигательного стереотипа, (2) укрепление пораженного отдела позвоночного столба и локомоторного аппарат целом, (3) возвращение пациента к прежней трудовой деятельности.
Клинико-функциональное обследование:
(1) психологическое тестирование;
(2) альгологическое тестирование;
(3) нейрортопедическая диагностика;
(4) рентгенодиагностика позвоночника (в том числе функциональные пробы);
(5) ультрасонографическое исследование связочного аппарата позвоночника;
(6) электромиографическое исследование мышечной системы.
Недифференцированная помощь:
(1) изменение альгореактивности центральных нейроэндокринных образований (анальгетики, транквилизаторы и др.);
(2) снижение активности механосенситивных кожных афферентов в триггерных зонах, зонах ирритации болей (местные анестетики, физиотерапевтические процедуры, приемы массажа – поглаживание, легкое растирание);
(3) изменение характера вазоактивных местных реакций (локальное тепло-холод);
(4) снижение нагрузок, иммобилизация двигательного звена (постельный режим, коррекция положением, стабилизация двигательных звеньев физическими упражнениями локального характера);
(5) миорелаксация (медикаментозная; психокоррекция; физические упражнения и приемы массажа, направленные на релаксацию мышц; постизометрическая релаксация (ПИР)). Отсутствие эффекта. дальнейшие терапевтические мероприятия. Достижение эффекта. Общие профилактические мероприятия с учетом имеющейся предрасположенности к поражению двигательного звена. Сочетанное применение в комплексной терапии различных средств физической реабилитации.
(3 – 30 дней)
Борьба с болью:
(1) продолжение мероприятий первого этапа;
(2) снижение уровня активности центральных и периферических систем (β-блокаторы);
(3) активация афферентной импульсации от вышерасположенных двигательных звеньев (физические упражнения, приемы лечебного и точечного массажа, физиотерапевтические процедуры);
(4) активация афферентной импульсации (физические упражнения, приемы массажа, физиотерапевтические процедуры);
(5) активация эндогенных механизмов психической регуляции (формирование установки на выздоровление).
Улучшение функционального состояния двигательного звена:
(1) моделирование движения (воздействие на кожу области заинтересованного двигательного звена), приемы растяжения мышц, специальные физические упражнения, ПИР, приемы «проприоцептивного облегчения» (PNF);
(2) снижение вертикальных (осевых) нагрузок (коррекция положением, разгрузочные исходные положения, ортезы);
(3) воздействие на пораженные ПДС (позвоночные двигательные сегменты) позвоночника, костно-сухожильные образования и мышцы, окружающие позвоночник (специальные физические упражнения, приемы точечного и рефлекторно-сегментарного массажа), тракционная терапия;
(4) активация выше- и нижележащих двигательных звеньев (профилактика перегруженности других двигательных звеньев) – сочетанное воздействие различных средств физической реабилитации;
(5) улучшение сосудистого обеспечения двигательного звена (приемы массажа, физиотерапевтические процедуры, физические упражнения);
(6) увеличение объема движения в заинтересованном звене – уменьшение степени контракции мышц (физические упражнения, ПИР, приемы массажа, физиотерапевтические процедуры).
Достижение эффекта. Вторичная профилактика патологического процесса.
Отсутствие эффекта. Хронизация процесса болезни.
(1 – 2 месяца)
Терапия хронической боли:
(1) снижение аффективных реакций на боль (антидепрессанты, транквилизаторы, эмоционально-стрессовая аутогенная тренировка);
(2) активация центральных нейроэндокринных механизмов аналгезии (синтетические опиоиды, блокаторы серотонина и т.д.);
(3) повышение активности адаптивных процессов (адаптогены, стероиды, дыхательная гимнастика, эмоционально-волевой тренинг);
(4) реорганизация сенсорной системы («нейромоторное перевоспитание»; воздействие на кожу области заинтересованного двигательного звена, ПИР, приемы сегментарно-рефлекторного массажа).
Терапия нарушений целостности двигательного акта:
(1) реорганизация моторной системы («нейромоторное перевоспитание», воздействие на мышцы, связки, костно-сухожильные сочленения – физические упражнения, массаж);
(2) восстановление возможно полной целостности двигательного акта (физические упражнения, ПИР, массаж);
(3) восстановление целостности движений в позвоночнике, противоположной конечности (воздействие на мышцы, костно-сухожильные, суставные сочленения);
(4) профилактика нарушений целостности всего локомоторного акта (воздействие на все функциональные образования двигательного звена – физические упражнения, ПИР, массаж, физиотерапевтические процедуры).
Достижение эффекта. Реадаптация.
Отсутствие эффекта. Инвалидизация – формирование нового двигательного стереотипа.
Клинико-функциональное обследование (МСЭК):
(1) психологическое тестирование;
(2) альгологическое тестирование;
(3) мануальное тестирование;
(4) общеклиническое обследование состояния здоровья;
(5) функциональное обследование опорно-двигательного аппарата;
(6) определение прогноза;
(7) моделирование возможных изменений состояния здоровья.
Выработка адекватного стереотипа поведения:
(1) коррекция психического соответствия типа пациента и выбранной модели;
(2) коррекция двигательного стереотипа по соответствию выбранной модели;
(3) симптоматическая терапия;
(4) профилактические мероприятия: (1) исключение – уменьшение травмирующего влияния сформированного двигательного стереотипа на сохранность условий привычного функционирования двигательных звеньев; (2) исключение – уменьшение стрессогенности инвалидизации; (3) профилактика вторичных нарушений, связанных с изменением стереотипа.
Как видно из этапов, рассмотренных в данной схеме, все они удовлетворяют основным задачам, указанным ранее, - (1) избавить пациента от болей, (2) улучшить функцию двигательного звена, (3) предусмотреть возникновение прогностически возможных нарушений (осложнений) и, исходя из этого, (4) повлиять на моторное поведение пациента.
Этап обследования непосредственно связан с обеспечением пациентов экстренной помощью.
Четыре этапа недифференцированной терапии очерчивают все возможные этиопатогенентические звенья, связанные с формированием болей:
(1) исключение психогении и активизации центральных нейроэндокринных механизмов;
(2) изменение ноцицептивных механизмов на периферическом участке;
(3) изменение характера вазоактивных реакций, ведущих не только к улучшению микроциркуляции зоны повреждения, но и за счет общности механизмов ноцицептивной и сосудистой реакции заключающих периферическую нейроэндокринную регуляцию.
Все эти мероприятия проводятся при максимально возможном расслаблении мышечного аппарата и положении туловища и конечностей в максимально достижимом положении (коррекция положением). Наиболее эффективными средствами миорелаксации на этапе острой боли соматогенной природы являются фармакотерапия, потенцирующая эффект центральных анальгетиков, транквилизаторов; релаксация и растяжение мышц, психологическая коррекция.
Трехдневный срок, отведенный на первый этап, объясняется не только (1) необходимостью получения развернутых диагностический данных, но и (2) малой скоростью адаптивно-репаративных процессов, (3) необходимостью добиться определенной кумуляции терапевтических эффектов. Естествен, что этот срок может при благоприятных обстоятельствах (нормализация состояния пациента) сокращаться до 1 – 2 дней. В таком случае пациенту проводятся общие профилактические мероприятия с учетом объема и давности первичного очага поражения.
Отсутствие терапевтического эффекта автоматически означает переход к следующему, второму этапу, определяет необходимость оказания дифференцированной помощи и по поводу болей, и по поводу усугубляющихся нарушений функции двигательного звена.
Известно, что пластичность ноцицептивных процессов определяется (1) обратным транспортом, (2) медленной активностью нервных терминалей, (3) извращенной активностью симпатических образований. В связи с этим на уровне продолжения терапии центральными анальгетиками и транквилизаторами могут быть с успехом использованы различные блокады.
Исходя из концепции «воротного контроля» одним из возможных механизмов подавления ноцицептивной интегративной активности является вовлечение в деятельность быстропроводящих нервных волокон, следующих от мышечных и связочно-сухожильных образований. Такая стимуляция может осуществляться с помощью воздействий физическими упражнениями, приемами массажа на вышележащие по отношению к заинтересованному очагу двигательные звенья.
Так же, как и проведение синергических упражнений в ключе биологической обратной связи, обеспечивающих эффективное восстановление нисходящей импульсации, любое терапевтическое вмешательство нуждается в адекватном вербальном опосредовании. В данном случае речь идет о необходимой суггестирующей инструкции, предваряющее любое действие специалиста, понятное пациенту и снимающее стрессогенность самой процедуры.
Этой же цели посвящена и деятельность по активизации эндогенных механизмов психической регуляции – формирование установки на выздоровление, психическую реадаптацию.
По сравнению с первым этапом возрастает значение восстановительной терапии, направленной на улучшение функции двигательного звена, скорейшую реконвалесценцию. Приведенная последовательность отдельных целевых направлений достаточно аргументировано иллюстрирует формирование паттерна физиологических реакций, начиная с кожной сенсорной зоны и заканчивая лечебными воздействиями на костно-сухожильные сочленения, ПДС позвоночника, суставы конечностей.
Естественно, что указанные мероприятия могут быть могут быть сконцентрированы а одном занятии, а продолжительность всего тапа будет регламентироваться количеством процедур, необходимых для достижения восстановительного эффекта.
При условии, что, несмотря на все усилия, улучшения не наступает, а срок со дня появления первых признаков нарушений исчисляется неделями, приходиться констатировать хронизацию процесса болезни и переходить к третьему этапу, характеризующемуся поиском оптимального выхода из создавшейся ситуации.
Действительно, именно на этом уровне приобретает особое значение адекватность предыдущих мероприятий, так как они могут идти параллельно саногенным реакциям, намечая направления последующих мероприятий или своей неадекватностью вносить дезорганизацию в адаптивные процессы в организме.
Вполне естественно, что продолжительность того этапа более значительна, чем всех предыдущих, в связи с тем, что все задачи и действия требуют определенного времени, непосредственного, активного участия самого пациента в процессе лечения, нацеленности его на достижение терапевтического эффекта.
Отсутствие положительной динамики на этом этапе практически означает инвалидизацию пациента и, следовательно, приобретает особую актуальность повторное, достаточно детализированное клинико-физиологическое обследование пациента, которое уже решает вопросы не столько вопросы диагностики патологии, сколько реальную оценку динамики адаптивных процессов в организме, произошедших под влиянием восстановительного лечения, степень потери здоровья, трудоспособности, социальной независимости.
На четвертом этапе, сроки которого не могут быть определены по достаточно ясным причинам, основное направление восстановительной терапии заключается в разработке более полной модели прогностических нарушений в системе «пациент - среда». Эта задача может решаться самыми различными средствами физической реабилитации.
Учитывая, что хронизация процесса привела к стойким патологическим изменениям, которые и определили инвалидизацию, активное вмешательство на пораженном двигательном звене теряет целесообразность.
Терапия приобретает симптоматический характер, обеспечивая базу для проведения целенаправленных реабилитационно-профилактических мероприятий, среди которых на ведущие позиции выходят средства лечебной физической культуры (ЛФК). Основная их цель – вернуть пациентам социальную активность, обеспечить этот путь квалифицированной помощью для достижения максимальной компенсации нарушенных (утерянных) функций путем их коррекции.
Основной концепцией, позволяющей проводить успешные корригирующие мероприятия, является представление о том, что любое действие происходит в пределах некоторого временного континуума и в обстановке параллельно изменяющихся условий, что требует ежемоментных коррекций. Каждое занятие по коррекции нарушенных функций – это планомерная, не сжатая во времени отработка навыков, смоделированных врачом на основании индивидуальных возможностей пациента.