Статьи Вертебрология
|
|
|
|
Мануальное мышечное тестирование
… мануальное мышечное тестирование, проведенное в определенных условиях, позволяет не только установить наличие слабости мышцы, но и причину ее возникновения.Врачу вертеброневрологу часто приходится решать задачи, связанные с диагностикой уровня пораженного позвоночного двигательного сегмента, а так же пораженного звена в сложной локомоторной системе опорно-двигательного аппарат человека. Для решения этих задач применяется такой «диагностический инструмент», как мануальное мышечное тестирование, без которого невозможно в полной мере оценить состояние пациента и назначить адекватные методы коррекции и лечения «сломанных» звеньев локомоторного аппарата. И так, рассмотрим основные понятия и основные положения, применяемые при мануальном мышечном тестировании.
Мануальное мышечное тестирование (ММТ), введенное в практику в начале прошлого столетия R. Lovett, несмотря на внедрение современных электродиагностических и тензодинамометрических методов оценки состояния мускулатуры, не потеряло своего значения для клиники, и особенно для восстановительной терапии.
Мануальное мышечное тестирование остается наиболее информативным методом, так как любой прибор может оценить лишь суммарную величину силы, а рука исследователя способна различить тип сокращения (концентрическое, эксцентрическое, изометрическое), уловить последовательность включения мышечных волокон по мере изменения прилагаемой силы, установить содружественные реакции и другие особенности функционирования мышцы, которые неуловимы для аппарата.
Главной задачей мануального мышечного тестирования является оценка функциональной способности мышцы, проявляющейся ее способностью развивать силу, адекватную прилагаемому сопротивлению, а так же проявляющейся ее способностью к адаптации при наращивании сопротивления и движении.
При мышечном тестировании для каждой мышцы или мышечной группы используют специфическое движение, названное тестовым движением.
Метод ММТ представляет собой разработанные и систематизированные движения для отдельных мышц и мышечных групп, причем каждое движение совершается с точно определенного исходного положения – тестовой позиции.
По характеру выполнения тестового движения, по сопротивлению, которое при этом преодолевается, судят о силе и функциональных возможностях исследуемых мышц.
Основные принципы ММТ - оценка по степени нарушения (шкала 6 степеней), применение гравитации и мануального сопротивления в качестве критериев сохранились до настоящего времени. Вместе с тем ММТ дополнилось тестами, включающим новые мышечные группы, адекватными исходными положениями и боле точными тестовыми движениями.
Все это представило возможность уже со значительной точностью определять степень ослабления или полной потери силы данной мышцы или мышечной группы, а также дифференцировать малейшие заместительные движения.
Основные положения, применяемые при ММТ (по Боневу Л. и др., 1978):
(1) исходное положение пациента при тестировании (тестовая позиция);
(2) тестовое движение;
(3) тяжесть передвигаемой исследуемыми мышцами части тела;
(4) применяемое врачом мануальное сопротивление;
(5) оценка мышечной силы.
Рассмотрим подробнее каждое положение, применяемое при ММТ.
(1) Исходное положение (тестовую позицию) выбирают таким образом, чтобы обеспечить условия для изолированного выполнения тестируемого движения. Чтобы правильно оценить состояние тестируемых мышц, необходимо зафиксировать одно из мест их прикрепления (всегда проксимальное). Это можно осуществить, используя несколько способов.
Прежде всего, сама тестовая позиция и тяжесть тела иногда достаточны для стабилизации сегментов, являющихся проксимальным местом прикрепления исследуемой мышцы (например, при флексии тазобедренного сустава).
Другим способом стабилизации является дополнительное фиксирование проксимальных частей тела рукой врача (например, при абдукции в тазобедренном суставе, экстензии коленного сустава).
Третьим способом дополнительной стабилизации, используемым при тестировании ротации плечевого и тазобедренного сустава, является так называемый контранажим. С его помощью тестируемый сегмент поддерживают в правильной позиции, позволяющей произвести осевую ротацию, фиксируя возможное нарушение исходного положения вследствие приложения мануального сопротивления.
(2) Тестовое движение – это работа исследуемых мышц, при которой они воздействуют на определенный сегмент конечности, в строго определенном направлении и амплитуде движения. Например, обычно объем тестового движения для односуставных мышц – это, как правило, полный объем движения сустава, на который они действуют.
При тестировании следует иметь в виду, что невозможность совершить требуемое движение в полном объеме моет быть связана не только с мышечной слабостью, но и с механическим дефектами, например, укорочением связок мышц антагонистов, с фиброзом капсулы, с неконгруентностью суставных поверхностей и др.
Вот почему, прежде чем приступить к тестированию, врач должен проверить путем пассивного движения, свободен ли сустав.
(3) Тяжесть части тела, перемещаемой тестируемыми мышцами (гравитация). В зависимости от исходного положения пациента тестовое движение может быть направлено вертикально вверх, против гравитации, то есть быть антигравитационным. Соответственно и позиция называется антигравитационной.
В данном случае тестируемые мышцы должны развить силу, превышающую тяжесть перемещаемого сегмента, для того чтобы осуществилось движение.
Способность тестируемых мышц осуществлять антигравитационное движение в полном объеме принято считать одним из главных критериев при оценке ММТ – удовлетворительная степень (3 балла) указывает на функциональный порог, на занимаемое среднее положение между потерей мышечной функции и нормальной силой мышц.
Вместе с тем, фактор гравитации не может быть решающим при определении степени силы мышц, например лица (здесь имеет значение мимика, так как нет суставов и амплитуды движения), пронаторов и супинаторов предплечья.
(4) Мануальное сопротивление, которое врач оказывает при тестировании, является другим основным критерием для оценки мышечной силы. Как правило, местом оказываемого сопротивления может быть дистальная часть сегмента, которую перемещает тестируемая мышца (например, при тестировании флексии коленного сустава – дистальный отдел голени). Это дает возможность врачу использовать максимально длинное плечо рычага и таким образом употребить меньшую силу для преодоления тестируемых мышц.
Существует три метода применения мануального сопротивления:
1 – непрерывное равномерное сопротивление в объеме всего тестового движения; его нельзя применять при тугоподвижности, контрактурах сустава, болевом синдроме и др.;
2 – тест «превозмогания»: пациент производит тестовое движение, противодействуя начальному легкому и постепенно усиливающемуся мануальному сопротивлению со стороны врача; в дальнейшем сопротивление увеличивается до степени, позволяющей преодолевать силу тестируемых мышц, превозмочь ее; именно сопротивление, необходимое для превозмогания, является критерием мышечной силы;
3- изометрический тест: пациент совершает попытку совершить тестовое движение, противодействуя адекватному, зафиксированному сопротивлению со стороны врача; сопротивление должно быть немного больше силы тестируемых мышц, поэтому последние будут находиться в изометрическом сокращении.
(5) Оценка мышечной силы производится согласно 6 степеням. Для групп мышц, для которых гравитация является основным критерием тестирования, оценка осуществляется следующим образом:
степень 5, нормальная, normal (N): определяет силу соответствующей нормальной мышцы; она может совершить полный объем движения. противодействуя гравитации и максимальному мануальному сопротивлению;
степень 4, благоприятная, good (G): мышца в состоянии совершить полный объем движения, противодействуя гравитации и умеренному мануальному сопротивлению; соответствует приблизительно 75% силы нормальной мышцы;
степень 3, удовлетворительная, fair (F): мыщца может совершить полный объем движения, противодействуя гравитации (дополнительное сопротивление не используется); соответствует приблизительно 50% силы нормальной мышцы;
степень 2, слабая, poor (P): мышца в состоянии совершить полный объем движения, но при элиминированной гравитации; не может преодолеть силу тяжести тестируемой части тела; соответствует приблизительно 25-30% силы нормальной мышцы;
степень 1, следы движения, trace (T): при попытке сделать движение наблюдается видимое и пальпаторное сокращение мышцы, но недостаточной силы, чтобы совершить какое бы то ни было движение тестируемым сегментом; соответствует приблизительно 5-10% силы нормальной мышцы;
степень 0, nula (N): при попытке совершить движение мышца не дает никакого видимого и пальпаторного сокращения.
Степени 5, 4 и 3 называются также функциональными.
При исследовании необходимо учитывать, что у разных людей и в норме количественная характеристика силы разная в зависимости от пола, возраста, предшествующей тренированности.
Для групп мышц, для которых гравитация не является решающим фактором при оценке мышечной силы, степени 5, 4 характеризуются количеством мануального сопротивления, оказываемого врачом. Степень 3 выражает выполнение полного объема движения, а степень 2 – неполного.
Для лицевой мускулатуры, особенно где нет суставов и соответственно отсутствует объем движения, естественным критерием является специфическая мимика тестируемой мышцы. В связи с тем, что объективная оценка затруднена, была предложена редуцированная схема оценки: нормальная, удовлетворительная, следы и нулевая.
Не следует забывать, что оценка при ММТ является относительной и главное – функциональной. Она не позволяет непосредственно сравнить уровень абсолютно сохранившейся силы мышц двух различных мышечных групп, например, верхних и нижних конечностей или мышц различных пациентов (Бонев Л. и др., 1978).