Статьи Вертебрология
|
|
|
|
Показания к хирургическому лечению грыжи межпозвонкового диска на уровне поясничного отдела позвоночника
… только определив, что клиническая картина обусловлена дискогенной патологией и ничем иным – возможны дальнейшие рассуждения о необходимости и тактике оперативного лечения.Прежде чем рассматривать показания к хирургическому лечению межпозвонковой грыжи диска, необходимо сказать, что хирургическое лечение клинических проявлений дорсопатии не является заключительным этапом в лечении больных, а представляет одно из звеньев большого комплекса реабилитационных мероприятий.
До принятия решения о необходимости оперативного лечения грыжи межпозвонкового диска (при отсутствии абсолютных показаний к оперативному лечению) в рамках консервативно лечения пациентам рекомендуется ношение жесткого корсета, исключение резких движений и наклонов, ограничение физических нагрузок. Также проводится: лечебная физкультура; массаж, новокаиновые блокады (при необходимости с кортикостероидами); рефлексотерапия; физиотерапия; медикаментозная терапия (НПВС, миорелаксанты, противоотечные и антигистамииные средства, бенфотиамин, для лечения нейропатических болей назначают антиконвульсанты).
В свою очередь, даже при решении вопроса в пользу хирургического лечения следует помнить, что лечение актуальной дискогенной патологии не заканчивается завершением послеоперационного периода, а требует дальнейшего проведения дифференцированного восстановительного лечения, которое будет зависеть от неврологических проявлений, объема и сроков проведенной операции.
Рассмотрим показания к хирургическому лечения дискогенной патологии с двух позиций:
(1) первая позиция определяется временны´м фактором, то есть сроками проведения хирургического лечения и выражается в таких категориях как «плановый» и «экстренный»;
(2) вторая позиция определяется фактором необходимости хирургического лечения дискогенной патологии, как альтернативы консервативного лечения и выражается такими категориями как «относительный» и абсолютный».
Хирургические методы лечения вертебральной дисогенной патологии могут носить плановый или экстренный характер.
Плановый порядок проведения хирургического вмешательства определяется относительно стабильной клиникой вертебральной патологии, требующей радикального удаления или доступной для хирургического воздействия.
Целью проведения подобных операций (на поясничном уровне) является: декомпрессия спинномозговых корешков при их дискогенном сдавлении или при их сдавлении на фоне стеноза позвоночного канала, вызванном грыжей межпозвонкового диска.
Необходимость проведения экстренного хирургического вмешательства возникает при остром развитии неврологических расстройств, обусловленных компрессией спинного мозга и конского хвоста. При отсутствии радикального лечения, на фоне дальнейшего нарастания спинномозговой и полирадикулярной симптоматики, возможно развитие необратимых неврологических нарушений. Однако проведенная в экстренном порядке хирургическая операция позволяет устранить остро возникшую компрессию спинного мозга, его сосудов и конского хвоста, и обеспечить восстановление двигательных, чувствительных и тазовых функций.
Считается, что развитие радикуломиелоишемии требует экстренного оперативного вмешательства, однако по прошествии первых 12-24 ч показания к операции в подобного рода случаях становятся относительными, во-первых, из–за формирования необратимых изменений в корешках, и во-вторых, потому что в большинстве случаев в ходе лечебно-реабилитаонных мероприятий процесс регрессирует приблизительно в течение 6 месяцев. Такие же сроки регресса наблюдаются и при отсроченных операциях.
Важным вопросом остается выбор показаний к хирургическому лечению.
Основным аргументом в пользу выбора хирургического лечения обычно является «исчерпанность» и неэффективность всего арсенала доступных для данного случая консервативных методов лечения; причем, если данная ситуация продолжается в течение 6 месяцев, то она уже является относительным показанием к проведению хирургического лечения.
Почему относительным? Да потому, что по данным зарубежных исследований, при сравнении консервативного и хирургического методов лечения у больных с грыжами межпозвонковых дисков стало очевидно, что через 2 года состояние и неврологический статус больных неизбежно улучшились как после операции, так и после консервативного лечения. Большая доля больных, перешедших из одной группы в другую в обоих направлениях, не позволила авторам путем анализа «по намерению лечить» сделать заключение о превосходстве или равенстве методов. Среди больных, выделенных в обсервационную когорту, было также отмечено стабильное улучшение после обоих методов лечения с преимуществом хирургического метода по определенным показателям.
Следует помнить, что показания к хирургическому лечения из относительных в абсолютные переходят в случае наличия (у пациента с клинически актуальной грыжей межпозвонкового диска) признаков сдавления корешков конского хвоста с парезом стоп (развитие каудального синдрома), а также наличия признаков анестезии аногенитальной области, нарушения функции тазовых органов и наличие секвестрированной грыжи межпозвонкового диска по данным нейровизуализации (МРТ/КТ).
По мнению ряда авторов, выраженный корешковый болевой синдром, не уменьшающийся, несмотря на проводимое лечение, также является абсолютным показанием к хирургическому лечению, а рекуррентный ишиас является относительным показанием к хирургическому лечению.
Не маловажным будет следующее уточнение (относящееся к определению показаний для хирургического лечения клинически актуальной и осложненной межпозвонковой грыжи диска), что консервативная терапия выраженного острого корешкового болевого синдрома по продолжительности не должна превышать 3 месяца и длиться как минимум 6 недель.
Предполагается, что хирургический подход в случае острого корешкового синдрома и неэффективности консервативного лечения, оправдывается в течение первых 3 месяцев после появления боли для предотвращения хронических патологических изменений в корешке. Относительным показанием являются случаи крайне выраженного болевого синдрома, когда происходит смена болевой составляющей возрастанием неврологического дефицита.
При принятии решения о проведении хирургического лечения - радикального, но в ряде случаев значительно более дорогостоящего, чем консервативное - необходимо учитывать следующие факторы:
(1) определенную вероятность возобновления вертебральной боли (в том числе в области других позвонков) после проведения хирургической операции;
(2) возможность постепенного самопроизвольного ослабления и даже полного регресса вертебральной боли без проведения хирургического вмешательства;
(3) существенную зависимость результатов хирургического лечения, даже методически успешных операций, от преморбидного статуса больного: послеоперационное сохранение и возобновление вертебральной боли характерно для больных с ипохондрическими и депрессивными расстройствами, алкогольной зависимостью, а также имеющих сопутствующую соматическую патологию.
Нельзя забывать и о том, что неблагоприятными факторами для хирургического лечения являются избыточный вес пациента, наличие у него инвалидности до операции, психологическая неустойчивость, медико-юридические проблемы.
При рассмотрении вопросов показаний к хирургическому лечению дискогенной патологии не маловажным является и тот факт, что после хирургической декомпрессии поясничных и крестцовых корешков (вследствие дисковой патологии и обусловленных ею стенозов корешкового и/или позвоночного каналов) сохранение болевого синдрома – достаточно частое явление.
Рецидивы боли в спине после хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника отмечают от 5 до 38% оперированных больных. Для описания данного состояния в англоязычной литературе используется термин «failed back surgery syndrome» (FBSS) – синдром неудачной операции на позвоночнике, который определяется как длительная или повторяющаяся хроническая боль в нижней части спины и/или в ногах после успешной с анатомической точки зрения операции на позвоночнике.
Этот термин охватывает гетерогенную группу остаточных симптомов после хирургического лечения патологии поясничного отдела позвоночника (см. статью «Синдром неудачной операции на позвоночнике» в разделе «вертебрология» медицинского портала DoctorSPB.ru).
Для решения вопросов (в сомнительных случаях), которые могут возникнуть, как у неврологов, так у врачей общей практики при принятии решения о необходимости хирургического (оперативного) лечения необходимо взаимодействие последних с нейрохирургами (а в некоторых случаях и с психиатрами). Поскольку только обеспечение пациента доступной квалифицированной и специализированной помощью с соблюдением принципов преемственности и последовательности – позволит успешно реализовать стратегию лечения дискогенной патологии и избежать возможных осложнений, в том числе и инвалидизации.
В заключении еще раз напомню то, с чего началась данная статья: « … хирургическое лечение клинических проявлений дорсопатии не является заключительным этапом в лечении больных, а представляет одно из звеньев большого комплекса реабилитационных мероприятий».