Статьи Вертебрология
|
|
|
|
Визуальная диагностика в вертебрологии
… как бы идеально ни был сконструирован позвоночник, без движения, которым управляют мышцы, он был бы бесполезен.Визуальная диагностика – один и методов, применяемый для выявления видимых критериев нарушений опорно-двигательного аппарата, степени их выраженности, изменчивости под влиянием нерациональных физических нагрузок при занятиях физкультурой и спортом, а также при лечебных мероприятиях (в восстановительный период).
Каждый раз, решая определенные задачи, врач сравнивает статику и динамику пациента (с вертебральной патологией) с нормативной моделью. Это не только облегчает диагностику нарушений опорно-двигательного аппарата, но и позволяет в кратчайшие сроки предложить оптимальную программу восстановительного лечения.
Оптимальная статика – это такое пространственное взаиморасположение элементов мышечно-скелетной системы, при которой с минимальной энергетической затратой постуральных (укороченных) мышц поддерживается равновесие опорно-двигательного аппарата в вертикальном положении человека (см. также статью «Логика вертеброневрологии» в разделе «Вертебрология» на медицинском портале DoctorSPB.ru).
Оптимальная статика включает в себя оптимальный статический стереотип, состоящий из регионарного постурального баланса мышц регионов туловища и конечностей. Постуральный баланс мышц региона в свою очередь состоит из постурального баланса мышц-антогонистов, оптимальной статики суставно-связочного аппарата.
Позвоночник и конечности разделены на регионы в соответствии с различием статических и динамических задач, которые они выполняют.
Регион – это совокупность позвоночных двигательных сегментов (ПДС) или костей (для конечностей), выполняющих одинаковые статические и динамические функции. Границами регионов являются прикрепления основных постуральных и фазических мышц.
Для оценки оптимальной статики используются мысленно проводимые:
(1) вертикальные линии (перпендикулярные к опоре): через общий центр тяжести (общий срединный отвес) и центр тяжести регионов позвоночника и конечностей (регионарный срединный отвес);
(2) горизонтальные линии через костные ориентиры регионов и через остистые и поперечные отростки позвонков.
Оценивается из взаиморасположение между собой и плоскостью опоры последовательно в трех плоскостях: (1) фронтальной (вид сзади и спереди), (2) сагиттальной (вид сбоку) и (3) в горизонтальной (вид сверху).
Например:
(1) критерий оптимальной статики в целом во фронтальной плоскости – отвес, опущенный из середины расстояния между затылочными буграми, проходит через середину расстояния между стопами пациента;
(2) критерий оптимального постурального баланса мышц шейного региона – отвес, опущенный из середины расстояния между затылочными буграми, проходит через тело С7 позвонка;
(3) критерий оптимального постурального баланса мышц нижней конечности в целом – отвес, опущенный из угла лопатки, проходит через пяточный бугор пяточной кости.
Горизонтальные линии, проходящие через границы регионов позвоночника и конечностей, в норме параллельны между собой и плоскостью опоры. Например, верхняя граница шейного региона – линия, проходящая через нижние края ушных раковин или нижние края затылочной кости. Нижняя граница совпадает с верхней границей грудного региона – линия, соединяющая верхние границы акромиально-ключичных суставов.
Неоптимальная статика – ассиметричное взаиморасположение суставных элементов мышечно-скелетной системы, сопровождаемое увеличением гравитационного отягощения постуральных мышц, пи котором тело находится в состоянии «остановленного падения» и/или движения, остановленного на определенном этапе.
Визуальные критерии неоптимальной статики:
(1) смещение проекции общего центра тяжести относительно срединного отвеса (вперед, назад, в стороны) относительно середины расстояния между стопами (на переднюю поверхность тела центр тяжести проецируется несколько выше лонного сочленения);
(2) нарушение параллелизма между горизонтальными линиями, проходяими через границы регионов.
Регионарный постуральный дисбаланс мышц – это нарушение тонусно-силового баланса укороченных и расслабленных мышц региона, в результате которого возникает ассиметричное взаиморасположение составных элементов региона и искажается их гравитационная отягощенность.
Визуальные критерии регионального постурального дисбаланса мышц:
(1) смещение проекции регионарного срединного отвеса относительно расположения проекции общего срединного отвеса;
(2) нарушение параллельности горизонтальных линий, проводимых через границы региона;
(3) изменение изгиба позвоночника (лордоз, кифоз): его увеличение, сглаженность, деформация, появление искривления во фронтальной или горизонтальной плоскости, например, сочетание гиперлордоза верхнешейного отдела и кифоз средне- и нижнешейного отделов, сочетание гиперлордоза в грудопоясничном переходе с кифозом в поясничном отделе или формирование лордоза в среднегрудном отделе.
Патологическая биомеханика постуральных и фазических мышц представлена в виде основных форм – укорочения и расслабления мышцы.
Основные формы постурального мышечного дисбаланса:
(1) гипертоничная, укороченная мышца, сопровождаемая снижением ее порога возбудимости при сохранности нейромоторного аппарата; ее визуальные признаки: 1. сближение мест прикрепления, 2. увеличение и деформация контуров мышцы в зоне ее расположения;
(2) гипотоничная, расслабленная мышца, сопровождаемая повышением порога ее возбудимости при сохранности нейромоторного аппарата; ее визуальные признаки: 1. удаление мест прикрепления; 2. уплощение (сглаженность) контуров мышцы в зоне ее расположения.
Динамический стереотип – сложный двигательный акт, состоящий из эволюционно выработанной последовательности и параллельности включения простых моторных паттернов регионов позвоночника и конечностей в обеспечении позно-тонических и динамических функций (например, ходьба, бег, дыхание, подъем тяжести, осанка и др.).
Паттерн (модель, рисунок) – временное пространственное взаимоотношение возбудительных и тормозных процессов, проявляющееся в качественной и количественной характеристике статики и динамики человека.
Типичный моторный паттерн – двигательный акт региона позвоночника и/или конечностей, возникающий вследствие эволюционно выработанной закономерности последовательного или параллельного включения пяти основных групп мышц с соответствующим типом сокращения (агонисты, синергисты, нейтрализаторы, фиксаторы, антагонисты).
Визуальные критерии типичного моторного паттерна:
(1) совершение движения в конкретном направлении;
(2) плавность движения с сохранением постоянства скорости;
(3) наиболее короткая траектория и достаточный объем движения.
Неоптимальный динамический стереотип – нарушение параллельности и последовательности включения моторных паттернов, выключение одного паттерна и замена его другим.
Визуальные критерии неоптимального динамического стереотипа:
(!) появление дополнительных компенсаторных синкинезий в соседних или отдаленных регионах позвоночника и конечностей.
Атипичный моторный паттерн – нарушение эволюционно выработанной последовательности и типа включения и выключения основных групп мышц.
Визуальные критерии атипичного моторного паттерна:
(1) появление добавочных движений;
(2) изменение объема движения;
(3) искажение траектории и скорости движения.
У пациентов в период обострения условно можно выделить следующие этапы изменения двигательного стереотипа: (Веселовский В.П., 1991; Хабиров Ф.А., 1995): генерализованный, полирегионарный, регионарный, интрарегионарный, локальный.
(1) Для генерализованного этапа изменений двигательного стереотипа характерно функционирование позвоночника как единого биокинематического звена. На этом этапе движения в основном возможны в краниовертебральном ПДС, тазобедренных и голеностопных суставах (без движения в коленных суставах); деформации опорно-двигательного аппарата располагаются в одной плоскости. Такое становится возможным за счет изменения взаимоотношений таза и нижних конечностей. Подобная система неустойчива: характерно преобладание статического компонента над статокинематическим.
(2) Для полирегионарного этапа изменений двигательного стереотипа характерно появление новых звеньев в биокинематической цепи «позвоночник-кончности». Наблюдаются движения в среднегрудном отделе позвоночника, а также в области коленных суставов. Позвоночник делиться на два биокинематических звена (верхнее – в составе шейного и верхнегрудного отделов и нижнее – нижнегрудного, поясничного и крестцового).
В таких ситуациях крайне нежелательно проводить мобилизационные приемы и активные физические упражнения для восстановления полного объема движений в пораженном отделе позвоночника. Это приводит к нарушению складывающегося двигательного стереотипа, что будет способствовать увеличению нагрузок на пораженный ПДС. К тому же такая ситуация может привести к новому обострению.
(3) Для этапа регионарных изменений двигательного стереотипахарактерно появление движений в новых участках опорно-двигательного аппарата. За счет этого возникают новые пары звеньев в биокинематической цепи позвоночника – он делиться на пять биокинематических звеньев (шейное - верхнегрудное – нижнегрудное – поясничное – крестцовое). При этом дополнительные деформации возникают в тех плоскостях, в которых еще не было искривлений. Все это способствует формированию устойчивой новой позы.
(4) Для интрарегионарного этапа изменений двигательного стереотипа характерно появление движений в ПДС, расположенных внутри регионов. Для шейного отдела позвоночника это переходные ПДС: верхнешейного уровня в среднешейный и среднешейного в нижнешейный; для грудного отдела – появление движений в одном из верхних грудных ПДС и в одном из нижних, а в поясничном – на местах перехода верхнего в нижний поясничный уровень.
(5) Для локального этапа изменений двигательного стереотипа характерно наличие полного «блока» в пораженном ПДС и одновременного сочетания гипермобильности с гипомобильностью в различных плоскостях во всех непораженных ПДС позвоночника.