Статьи Вертебрология
|
|
|
|
Посттравматический цервикокраниальный синдром
… должно стать аксиомой – любая черепно-мозговая травма есть травма и шейного отдела позвоночника.Данная статья, являет собой результат насущной необходимости ознакомить врачей общей практики, а так же неврологов и других врачей (связанных с проблемой диагностики и лечения черепно-мозговой травмы) с такой патологией, как посттравматический цервикокраниальный синдром (входящий в структуру краниовертебральных повреждений).
Актуальность проблемы диагностики и лечения краниовертебральных повреждений обусловлена: значительной их частотой; труднодоступностью обычным методам диагностики; малой информированностью медперсонала о повреждениях этой области.
Речь пойдет о гиподиагностике и «профессиональной агнозии» (с отдаленными негативными клиническим и социальными последствиями) такой патологии, как сочетанное повреждение (в степени, которая указана далее) при черепно-мозговой травме верхнешейных сегментов позвоночника, сустава Крювелье и атлантоокципитального сочленения.
Назовем совокупность микроструктурных и невыраженных тракционных изменений, в верхнешейных сегментах позвоночно столба и краниоцервикального сочленения, возникших в результате травмы черепа и/или черепно-мозговой травмы и проявляющихся клинически доминирующей краниалгией, (и/или) вестибулопатией, (и/или) синдромом позвоночной артерии, (и/или) синдромом вегетативной дистонии с субклиническими проялениями (выявляемыми при мануальном или визуальном исследовании) со стороны краниоцервикального перехода и верхнешейных сегментов позвоночного столба (а иногда среднешейных и нижнешейных сегментов), как посттравматический цервикокраниальный синдром.
Посттравматический цервикокраниальный синдром (как следует из его названия) входит либо в нозологическую единицу в рамках черепно-мозговой травмы, либо в рамках травмы шейного отдела позвоночника (травмы связочного аппарта и/или позвоночно-спиномозговой травмы).
В литературе иногда данные повреждения, но с обратной клинической ситуацией - появление типичных неврологических болей в затылочной области и типичной вертебральной симптоматики (боль, регионарная миофиксация, изменение конфигурации позвоночника и установки головы и др.) при скудных признаках со стороны недсегментарных вегетативных структур и периваскулярного симпатического сплетения (позвоночных артерий) - определяются как послетравматический подзатылочный синдром, срединный и нижний шейный синдром.
Но в нашем случае (при посттравматическом цервикокраниальном синдроме) речь идет именно о тех случаях, когда на фоне имеющейся структурно функциональной неполноценности краниоцервикального перехода и/или верхнешеных сегментов позвоночного столба (дизрафизм, спондилоартроз, дисплазии соединительной ткани, ревматоидный артрит, остеохондроз позвоночника, последствия внутриродовых травм и производственных/бытовых травм шейного отдела позвоночника и краниоцервикального перехода) или без них при отсутствии подвывихов и вывихов со стороны атланто-окципитального сустава, атланто-аксиального сустава и других грубых изменений в позвоночных двигательных сегментах шейного отдела позвоночника) – доминирует краниальная симптоматика с постконтузионной и посткомоционной окраской, маскирующей «микроструктурную» патологию краниоцевикального перехода и верхнешейных сегментов.
Также следует уточнить, что в данном случае речь не идет о повреждениях, входящих в структуру хлыстовой травмы шеи, когда имеются четко очерченные клинические симптомы и синдромы, а анамнез заболевания (травмы) с высокой вероятностью указывает на данную патологию, и нет сомнений в отсутствии другой (сочетанной) патологии опорно-двигательного аппарата.
Речь идет о тех случаях (которые, к сожалению, часто до сих пор встречаются в повседневной клинической практике), когда пациентам, особенно в случаях подозрения на наличие у них легкой черепно-мозговой травы (сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга легкой степени тяжести), не учитывая всех обстоятельств травмы, траектории воздействия травмирующего агента или направления движения тела или положения сегментов опорно-двигательного аппарата и общей постуральный (позноной) установки в момент получения травмы, выставляется диагноз сотрясения головного мозга (которого на самом деле нет или есть как сочетанное заболевание), или вегетативной дистонии (что является грубой клинико-диагностической ошибкой), а в некоторых случаях и диагноз неврастении, не проведя хотя бы минимального мануального и визуального исследования краниоцервикального перехода и шейного отдела позвоночника и подробно не собрав анамнез получения травмы и всех сопутствующих получению травмы обстоятельств.
Естественно, настороженность врача в отношении возможного наличия у пациента черепно-мозговой травмы должна быть всегда (да и наличие черепно-мозговой травмы не исключает наличие травмы связочно-сухожильного аппарата верхнешейных сегментов позвоночного столба и наоборот), и в этом смысле гипредиагностика допустима, но на этапе первичного обследования и наблюдения за пациентом в первые часы и дни заболевания.
Но и недопустимо игнорирование клинической картины (симптмокомплекса) и анамнеза, которые явно указывают на поражение связочно-сухожильных, мышечных и суставных структур краниоцервикального перехода и верхнеешейных сегментов позвоночного столба, которые обильно инервированы и содержат в своих каналах позвоночные артерии, окруженные симпатическим сплетением и поражение которых, следовательно, может проявляться симптомами, входящими также в структуру черпено-мозговой травмы и ветебробазилярной недостаточности (неверно интерпритируемя очаговая неврологическая симптоматика и выраженная вегетативно-ирритативная симптоматика).
Вместе с тем клиническая диагностика микроструктурных повреждений и невыраженных тракционных изменений, в верхнешейных сегментах позвоночно столба и краниоцервикального сочленения возникших в результате черепно-мозговой травмы довольно сложная. Пальпаторно травма зачастую не всегда выявляется, так как смещения позвонков незначительные, а рентгенограммы не всегда могут помочь в постановке диагноза. Это особенно касается довольно часто встречающихся растяжений в области верхнего сегмента шейного отдела позвоночника. В следующей очередности повреждениям подвергаются суставные соединения срединного и нижнего участка шейного отдела позвоночника.
Заподозрить наличие цервикокраниального синдрома, возможно в тех случаях, когда имеются факты и сведения о механическом воздействии на череп (с избыточным осевым или ротационным направлением травмирующего агента), осложненного неблагоприятной позной установкой шейного отдела позвоночника и краниоцервикального перехода, (определяемых индивидуально для каждого пациента в зависимости от возможно сопутствующей веретбральной и краниовертебральной патологии, а также заболеваний (дисплазий) соединительной ткани, отягощенного анамнеза по травмам шейного отдела позвоночника и краниоцервикального перехода) с последующим развитием вегетативно-ирритвтивной симптоматики, вестибулопатии, краниалгии (и др.) при скудной вертебральной симптоматике.
В свою очередь анамнез заболевания и клиническая картина не укладываются в диагностические стандарты по черепно-мозгойовой травме, а проведенное обследование (рентгенография, МРТ/КТ, осмотр окулиста, отоларинголога, травматолога, невролога, нейрохирурга) исключает патологию костей черепа и внутричерепных структур, а также структурно-пространственные изменения со стороны шейного отдела позвоночника (в том числе его суставов) и краниовертебрального сочленения. В ряде случаев (при достаточных анамнестических указаниях) может потребоваться и консультация психиатра (при согласии пациента) для исключения тех расстройств, которые могут проявляться сходной (с рассматриваемой в данной статье) симптоматикой.
Недопустимо в случаях обследования пациента по поводу получения в различных ситуациях травмы головы игнорирование обследования (хотя бы только и мануального) области карниоцервикального перехода и шейного отдела позвоночника, даже в тех случаях, когда пациент не предъявляет соответствующих жалоб и при актином расспросе отрицает какие-либо «проблемы» связанные с шеей и подзатылочной областью. Должно стать аксиомой (правилом) – любая черепно-мозговая травма – есть травма и шейного отдела позвоночника и караниоцервикальнго перехода. А степень морфологических изменений соединительно-тканных структур, пространственных «подвижек» опорно-двигательных элементов и выраженности клинической картины – сугубо индивидуальное и вариабельное явление, которое должно рассматриваться в контексте анамнеза получения травмы (анамнеза заболевания) и анамнеза жизни.
В клинике посттравматического цервикокраниального синдрома возможно выделение двух групп клинических синдромов: цервикальный лигаментномиофасциальный синдром и синдром позвоночной артерии (у больных с синдромом позвоночной артерии отмечаются также лигаментномиофасциальные симптомы).
Больные с лигаментномиофасциальным синдромом предъявляют различные жалобы (или указывают при активном расспросе при отсутствии жалоб) на боль в области шеи, верхних конечноcтях, головную боль и другие неприятные ощущения. К редким жалобам относятся ком в горле и затруднение глотания, парестезии в верхних конечностях. В подостром периоде (в сроки более 7 дней после травмы) характер жалоб остается прежним, но отмеченные выше симптомы встречаются с меньшей частотой. При неврологическом обследовании у больных с лигаментномиофасциальным синдромом очаговые неврологические симптомы практически отсутствуют.
Лигаментные синдромы с участием передней продольной, выйной, межостной и надостной связок клинически могут проявляться болью при пальпации поверхностно расположенных связок (выйная, межостная и надостная связки), а также ирритативными симптомами. При лигаментозе выйной связки характерна тупая и продолжительная головная боль. При лигаментозе передней продольной связки больных беспокоят боль при глотании, чувство «кома» в горле, боль в межлопаточной области. Вместе с тем, клинические симптомы лигаментозов менее отчетливы по сравнению с миофасциальными синдромами, и, вероятно, во многих случаях лигаментозыпротекают на субклиническом уровне.
При синдроме позвоночной артерии типичными жалобами больных являются головокружение, звон в ушах, «туман» перед глазами и ухудшение зрения, двоение в глазах, повышенная утомляемость, сердцебиение и повышенная потливость. Обращает внимание, что наряду с вегетативными жалобами в жалобах отражаются очаговые неврологические симптомы, связанные с зоной кровоснабжения вертебрально-базилярной системы.
Ведущим в клинике синдрома позвоночной артерии является головокружение, причинами которого наряду с расстройствами сенсорных рецепторов в вестибулярной части внутреннего уха и повреждения их связей с вестибулярными ядрами в стволе мозга могут быть нарушения вестибулярных связей с мозжечком, медиальным продольным пучком и ядрами глазных мышц, связей с шейными мышцами и мышцами тела через вестибуло-спинальный и вестибуло-ретикулярный тракты, а также связей с корой.
Общими рекомендациями по лечению цервикокраниального синдрома являются: функциональный покой краниоцервикального и цервикального сегментов (в том чиле применение воротника Шанца по рекомендации лечащего врача); применение нестероидных противовоспалительных препаратов (диклофенак, мелоксикам, нимесулид, кетопрофен и др.), при необходимости анальгетиков, миорелаксантов (баклофен, тизанидин, толперизон); физиотерапия, лечебная физкультура, иглорефлексотерапия, постизометрическая релаксация, при отсутствии противопоказаний – мануальная терапия. Необходимы (обязательно) периодические («динамические») осмотры пациента как минимум в течение 3-4-х недель с момента получения травмы.