Статьи Вертебрология
|
|
|
|
Дорсопатия на фоне рассеянного склероза
… от 12 до 32% больных рассеянным склерозом назвали боль самым серьезным симптомом болезни.Дистрофические процессы позвоночника у больных рассеянным склерозом развиваются так же, как и в популяции в целом. В условиях спастического пареза и атаксии (1) возрастает нагрузка на паравертебральные мышцы, (2) могут ускоряться дистрофические процессы в межпозвонковых дисках и дугоотростчатых суставах.
Зачастую люмбалгия и ишиалгия при рассеянном склерозе клинически не отличимы от таких же болевых синдромах при дорсопатии на фоне остеохондроза позвоночника. Как результат прогрессировании дистрофического процесса в дисках может развиваться сдавление спинного мозга измененными межпозвонковыми дисками. такую причину болевого синдрома на уровне шейного отдела описал K. Bashir (2000) у 14 пациентов с рассеянным склерозом. Клинически это проявлялось прогрессирующей миелопатией, цервикалгией, корешковыми синдромами на шейном уровне.
P. Korovessis (1996) сообщает о больном, которого до установления диагноза «рассеянный склероз» трижды оперировали по поводу грыж межпозвонковых дисков на уровне шейного, грудного и поясничного отделов.
C. Poser обнаружил при магнитно-резонансной томографии (МРТ) характерные для рассеянного склероза цервикальные очаги на уровне компрессии спинного мозга измененными межпозвонковыми дисками. Подобные результаты зарегистрированы и D. Thomas с соавт. (1993). Это подтверждает гипотезу R. Brain, M. Wilkinson (1957) и D. Oppenheimer (1978) о связи шейного остеохондроза и очагов на уровне шейного отдела спинного мозга. Однако в литературе по МРТ подобные изменения описываются как «очаги миеломаляции», возникающие на уровне межпозвонковой грыжи.
По данным Н.Н. Спирина, Е.Г. Безниско, Н.А. Мариничева в обследованной группе рентгенограммы позвоночника выполнены у 25 больных рассеянным склерозом (36 исследований), МРТ позвоночника и спинного мозга у 28 больных (42 исследования: 21 – шейного отдела, 15 – грудного, 6 – поясничного). МРТ спинного мозга и позвоночника выполнялась в Клинической больнице №8 на томографе Hitachi-5000 9магнитное поле 0,23 T) (зав. отделением И.В. Костырев, врач А.В. Туркин), а также в Дорожной клинической больнице станции Ярославль (врач Е.И. Шумаков) на томографе «Образ-2» (магнитное поле 0,14 Т) с использованием импульсных последовательностей MY (МРТ-миелография), SE, GE, FLAIR с получением Т1-, Т2- и ПП-взвешенных изображений в сагиттальной и аксиальной плоскостях.
Те или иные патологические изменения дисков и смежных с ними тел позвонков (сужение межпозвонковой щели, грыжи Шморля, обызвествление диска, субхондральный склероз, остеофиты) выявлены у 93% больных. Это высокий процент обнаружения дистрофических изменений, учитывая, что средний возраст пациентов относительно невелик (34,7 +/- 11,0 года), а 50% в группе составляют лица моложе 35 лет.
Следовательно, у пациентов с рассеянным склерозом действуют повреждающие факторы, приводящие к ускорению дистрофических процессов. Имеется взаимосвязь рентгенологических изменений, оцененных в баллах, и некоторых иммунологических показателей (уровня активированных Т-лимфоцитов с маркером HLA-DR, r = 0,77; p < 0,05), рентгенологических изменений шейного отдела позвоночника и содержания ЦИК (r = 0,75; p < 0,05). Можно предположить, что аутоиммунная агрессия при рассеянном склерозе направлена не только против миелина, но и против костной, хрящевой и мышечной тканей.
При МРТ изменения дисков обнаружены у 88,9% больных (в том числе, протрузии у 48,2%, грыжевые выпячивания в горизонтальной плоскости у 26,0%, грыжи Шморля у 22,2%). У 26,0% имелось сдавление дурального мешка или спинного мозга измененными дисками, у 2 больных выявлены очаги миеломаляции, причем у одной из них обнаружено три очага в шейном отделе спинного мозга, два из которых расценены как очаги демиелинизации. Однако дистрофические изменения позвоночника у больных рассеянным склерозом не были столь выражены, как у пациентов с остеохондрозом. В группе рассеянного склероза выявлены достоверные корреляции МРТ-изменений (в баллах) с оценкой по шкале EDSS (r = 0,4; p < 0,05), амбулаторным индексом (r = 0,4; p < 0,05).
Следовательно, неврологические нарушения при рассеянном склерозе ускоряют развитие дистрофического процесса в позвоночнике.
Функциональные блокады межпозвонковых сочленений выявили у больных рассеянным склерозом сотрудники курса мануальной терапии кафедры неврологии и нейрохирургии РГМУ. В 25% случаев блокады обнаружены в шейном отделе, в 50% - в грудном, в 63% - в поясничном отделе. У 94% обнаружены одно- и двусторонние функциональные блокады крестцово-подвздошного сочленения. Подобные блокады имели место незавсимо от повышения или понижения мышечного тонуса в конечностях пирамидного или мозжечкового характера.
У пациентов (по данным исследования, проведенного Н.Н. Спириным, Е.Г. Безниско, Н.А. Мариничевым) также выявлялись клинические признаки патологии межпозвонковых сочленений: хруст в позвоночнике при движении (58,3%). Причем 34,2% из них описывали исчезновение дискомфорта или болей в спине после определенного движения, сопровождавшегося хрустом, что можно расценить, как самостоятельное снятие функционального блока позвоночного двигательного сегмента (ПДС). Блокирование крестцово-подвздошных сочленений выявлено у 66,7% больных рассеянным склерозом, 64,7% больных остеохондрозом и у 22,2% в контрольной группе (p < 0,01, по сравнению с контрольной группой).
Клиические признаки спондилоартроза по шкале А.И. Продана обнаружены у 55,0% больных рассеянным склерозом, что достоверно чаще, чем при остеохондрозе (26,5%; p < 0,05). При рентгенографии спондилоартроз выявлен у 38,5% пациентов.
Напряжение крупных мышц (квадратной мышцы поясницы, трапециевидной и грушевидной) из-за неподвижного положения, особенно при пользовании инвалидным креслом, способствует развитию миофасциального болевого синдрома, создает условия для неравномерной нагрузки на позвоночник и нарушает его биомеханику.
Учитывая высокую частоту вертебральной патологии в популяции, в исследовании, проведенном Н.Н. Спириным, Е.Г. Безниско, Н.А. Мариничевым, клинические проявления у больных рассеянным склерозом сравнивались с данными обследования контрольной группы (18 здоровых лиц, не имевших болей или дискомфорта в области спины, шеи и в суставах конечностей на момент осмотра и в анамнезе).
Нарушение статики позвоночного столба у больных рассеянным склерозом встречалось достоверно чаще, чем в контрольной группе. Они заключались в наличии сколиоза (81,7%), сколиотической осанки (15,0%), изменении физиологических изгибов позвоночника в сагиттальной плоскости. Чаще встречался S-образный комбинированный сколиоз (2 дуги, 2 вершины: ThVII-IX и LI-III, в 75,0%). Изменения положения таза обнаружено у всех обследованных больных с рассеянным склерозом («скрученный» таз у 65,0%, «косой» - у 35,0%).
Предпосылками для развития сколиоза при рассеянном склерозе могут быть координаторные и проприоцептивные нарушения (подобные расстройства легкой степени выявлены у пациентов со сколиозами при специальных инструментальных исследованиях). Кроме того, на статику позвоночника влияет изменение положения таза, формирующееся из-за нарушения работы мышц, прикрепляющихся к тазовым костям.
Мышечно-тонический синдром также оказался достоверно больше выражен у больных рассеянным склерозом, чем у здоровых лиц, значимых различий с группой больных с остеохондрозом не выявлено. Особенностью при рассеянном склерозе является более «равномерное» распределение мышечно-тонических нарушений по отделам позвоночника, а также умеренная выраженность этих нарушений, в то время как при остеохондрозе преимущественно вовлекается один отдел с развитием выраженного мышечно-тонического синдрома.
Определенный вклад в формирование сколиоза могут вносить аномалии строения: у пациентов (по данным исследования, проведенного Н.Н. Спириным, Е.Г. Безниско, Н.А. Мариничевым) выявлены люмбализация S1-позвонка (1 случай, 1,6%), spina bifida S1 (2 случая, 3,3%), аномалии тропизма суставных отростков поясничного отдела (1 случай), гемангиома тела позвонка (1 случай, ThIX-позвонок). Частота выявления аномалий не превышает среднюю частоту в популяции.
Остеопороз при рассеянном склерозе встречается часто, так как нарушается двигательная активность, пациенты проходят длительное лечение глюкокортикоидами, отмечается низкий уровень витамина D в крови, среди пациентов преобладают женщины.
Боли, обусловленные остеопорозом, локальные и в значительной степени провоцируются переменой положении тела. По данным F. Cosman с соавт. (1998), спонтанные переломы случаются у 22% больных рассеянным склерозом (у здоровых людей – в 2%). За 2 года наблюдения потеря костной массы тел позвонков у больных рассеянным склерозом составила 1,6 – 3,5%, при отсутствии таковой в группе контроля. Костная масса тел позвонков у женщин с рассеянным склерозом была на 10% ниже возрастной нормы. Подобные нарушения увеличивают риск переломов от 2 до 6 раз.