Статьи Вертебрология
|
|
|
|
«Предвестники» спинального инсульта
… к числу таких близких предвестников относится, например, боль в позвоночнике пред наступлением инсульта.Данная статья, рассматриваемая в рамках проблем, связанных с вертебральной патологией, является крайне актуальной, поскольку, как будет показано далее, многие симптомы, которые могут восприниматься как облигатные и факультативные при патологии позвоночного столба и смежных сегментов, могут являться предвестниками спинального инсульта.
Курируя пациента с патологией позвоночных двигательных сегментов (дегенеративно-дистрофического и другого характера), необходимо всегда быть «подозрительным» в отношении симптомов, которые под маской дорсопатии с ее всевозможными проявлениями, могут являть собой не что иное, как ранние и поздние предвестники спинального инсульта.
Острый инфаркт спинного мозга наблюдается в любом возрасте, однако несколько чаще в 41-60 лет. Заболевание развивается чаще на фоне предвестников. О них необходимо тщательно осведомляться у больных и их родственников. Выявление предвестников помогает диагностике.
Некоторые из предвестников не являются собственно расстройством кровообращения. Они могут зависеть от заболевания, которое в последующем приводит к расстройству кровообращения. Но в таком случае они сохраняют диагностическое значение, проливая свет на первичный этиологический фактор.
Таким образом, понятие «предвестники» при спинальных ишемиях оказывается более широким. Под ним надо подразумевать различные клинические признаки, предшествующие инсульту. Они могут появляться незадолго до наступления инсульта (близкие предвестники).
К числу таких близких предвестников относится, например, боль в позвоночнике пред наступлением инсульта. Боль эта возникает внезапно, бывает более или менее острой, часто сопровождается тоническим напряжением околопозвоночных мышц. Боль может быть ограниченной, больной указывает на какой-либо один остистый отросток. Значительно чаще она охватывает несколько смежных позвонков (Marinesco G., Draganesco S., 1931; Corbin J.L., 1961; Ковалев Е.Н., 1966; и др.).
По-видимому, боль в позвоночнике перед наступлением спинального инсульта имеет разный патогенез. Близость во времени наступления боли и последующего развития спинального инсульта позволяет допускать непосредственную связь между этими явлениями. Можно думать, что боль зависит от наступающей ишемии твердой мозговой оболочки или других тканей в позвоночном канале. В пользу такой трактовки может говорить иногда наблюдающееся совпадение боли по длине позвоночника с районом снабжения той или другой действенной корешковой артерии.
Однако в большинстве случаев ограниченные боли в позвоночнике перед спинальным инсультом оказываются ничем иным, как обострением остеохондроза дисков, образованием (иногда внезапным) грыжи диска. Однако бывает так, что у больного уже многократно были приступы боли в поясничном или грудном отделе позвоночника, иными словами, приступы дискалгии (Осна А.И., 1965). Вслед за последним приступом развивается спинальный инсульт. В таком случае последний приступ является близким предвестником. Появлявшиеся ранее приступы (иногда на протяжении многих лет) надо считать отдаленными предвестниками.
Разумеется, не каждый случай остеохондроза приводит к расстройству спинального кровообращения. Для возникновения последнего нужны особые условия. Тем не менее, в той последовательности явлений, о которой идет речь сейчас, остеохондроз дисков и расстройство спинального кровообращения в какой-то степени приобретают причинно-следственные отношения. Значительно чаще близким и дальним предвестником спинального инсульта оказывается не изолированная дискалгия, а ее сочетание с корешковыми симптомами.
Ближними, иногда и дальними предвестниками инсульта могут быть не изолированные боли, а их сочетание с различными парестезиями в конечностях и туловище. Ряд авторов описывали такие ощущения у пациентов, как онемение, покалывание, жжение, чувство прохождения электрического тока, неприятные ощущения в мышцах и другие плохо поддающиеся обозначению сенестопатические расстройства (Henneaux J., 1960; Corbin J.L., 1961).
Предвестниками спинального ишемического инсульта могут быть и двигательные расстройства, в виде преходящего пареза конечностей. Степень пареза в отдельных случаях очень вариабельна, продолжительность их колеблется от нескольких часов до нескольких дней (Corbin J.L., 1961). Иногда такой парез оказывается очень отдаленным предвестником будущего инфаркта спинного мозга (Davison C., Brock S., 1944). Чаще преходящий парез проявляется за несколько недель или дней до наступления спинального инфаркта. Иногда это случается и за несколько месяцев.
Выявление предвестников такого рода имеет существенное практическое значение. Предвестники могут служить одним из аргументов для отказа от предложений о миелите, которое постоянно фигурирует в дифференциальном диагнозе острого расстройства кровообращения в спинном мозгу.
!!! Все указанные выше варианты предвестников спинального инсульта следует рассматривать как быстро преходящую локальную ишемию спинного мозга. В сущности они являются миниатюрными инсультами, быстро компенсируемыми коллатеральным кровообращением и не оставляющим за собой заметных последствий.
Изредка такой спинальный инцидент-предвестник выражается преходящими расстройствами функции сфинктеров (мочевого пузыря) в форме дизурии, поллакиурии, императивных позывов к мочеиспусканию. Иногда наступает острая кратковременная задержка мочи.
Corbin J.L. (1961) обращает внимание на то, что описанные выше медуллярные инциденты протекают легко, мимолетно, если выпадает изолированно какая-то одна двигательная или чувствительная функция. Наоборот, комбинация симптомов, например, позвоночных болей с двигательными выпадениями, несмотря на их преходящий характер, часто оказывается близким предвестником развития инфаркта спинного мозга.
Помимо указанных острых одномоментных спинальных нарушений, только изредка дающих повторения, спинальному инфаркту могут предшествовать, если можно так выразиться, хронические интермиттирующие расстройства в виде так называемой перемежающейся хромоты спинного мозга, описанной J. Dejerine еще в 1906 году (ее предпочтительнее называть «миелогенной перемежающейся хромотой»).
В последние годы описана еще одна форма преходящих расстройств в нижних конечностях при стоянии и ходьбе, выражающаяся главным образом болями и парестезиями в проекции тех или других поясничных и крестцовых дерматомов. Она получила название перемежающейся хромоты конского хвоста или синдром Вербиста (Candolfi M. et al., 1967). Поалагают, что этот синдром возникает при остеохондрозе поясничных дисков у лиц с врожденным стенозом (сужением) позвоночного канала (Verbiest H.A., 1954 Blau J.N., Loque V., 1961; Joffe R. et al., 1966). Очевидно, в этих условиях развивается сдавление не только самих корешков, но и сопровождающих их сосудов.
Существует еще один вид предвестника, при котором пароксизмальность оказывается стушеванной. Во всяком случае, клинически она не выявляется. Примером может служить наблюдение женщины 69 лет, у которой тяжелый спинальный инсульт развился на фоне предшествовавших в течение двух лет небольших изменений функции нижних конечностей. Больная рассказала, что руки у нее оставались здоровыми, а ноги в течение указанного срока постепенно и незаметно несколько ослабели. Тем не менее, она самостоятельно ходила, работала по дому, обслуживала себя. В данном случае тяжелый спинальный инфаркт (впоследствии он был верифицирован анатомически) развился на фоне предшествовавших небольших спинальных расстройств.
Ретроспективно приходится думать, что до образования инфаркта у больной была упоминавшаяся форма поражения спинного мозга, которую в последние десятилетия стали называть прогрессирующей васкулярной миелопатией.