Статьи Вертебрология
|
|
|
|
Клиническое и диагностическое значение фиксированного поясничного лордоза
… если эти изгибы становятся чрезмерными или появляются в нехарактерных местах, возникают заболевания позвоночника, которые влияют не только на костно-мышечную систему, но и на все органы и системы человека.Как правило, причины поясничных болей различны, а симптомы однообразны, физикальные признаки скудны, рентгенологические данные нередко бывают сомнительными. Все это создает трудности при попытке конкретизировать диагноз поясничных болей. Желание поставить диагноз без тщательного и методичного исследования больного приводит к тому, что за причину болей принимают такое состояние, которое в лучшем случае может послужить только анатомической основой патологического процесса (сакрализация, тропизм, горизонтальный крестец, незаращение дужки позвонка без изменений содержимого спинномозгового канала и другие аномалии).
Поясничные боли при патологических изменениях в костном скелете, суставах позвоночника, мышечном аппарате поясничной области и связках обычно связаны с движениями и нагрузкой или с определенным, длительно вынужденным положением туловища (и его частей).
Нарушения осанки и деформации позвоночника нередко обусловливают появление хронических поясничных болей. В нормальных, ненарушенных условиях суставы позвоночника удерживаются в середине амплитуды своих движений. Деформация позвоночника (гиперлордоз, фиксированный поясничный лордоз и др. деформации) сдвигает суставные поверхности из этого положения, устанавливая их вблизи предела амплитуды движений в каком-либо одном направлении.
В создавшихся условиях позвоночный столб удерживается главным образом мышечным напряжением с вытекающей отсюда ранней утомляемостью мышц недостаточностью их и болями, также данные изменения (пространственные ортопедические и мышечно-тонические) способствуют раннему развитию остеохондроза, спондилоартроза (фасет-синдрома) поясничного отдела позвоночника с последующим формированием соответствующей клинической картины и социально-профессиональной дезадаптации.
Рассмотрим клиническое значение фиксированного поясничного лордоза, как возможной или актуальной причины дорсалгии.
При внешнем осмотре пациента с фиксированной гиперэкстензией в поясничном сегменте позвоночного столба чаще всего обращает на себя внимание следующее:
(1) Гиперэкстензия в коленных суставах. Это не встречается лишь в тех случаях, когда коленные суставы включаются в качестве как бы дополнительного звена кинематической цепи позвоночника, в целях дополнительной компенсации нарушенного равновесия тела.
(2) Таз по отношению к подчеркнуто выпрямленным ногам представляется «выпяченным» кзади, верхняя часть живота – вперед, а грудная клетка – откинутой назад.
(3) При осмотре пациента со стороны спины поясничная гиперэкстензия определяется далеко не всегда, особенно у тучных субъектов: истинная конфигурация маскируется мягкими тканями. Не всегда из-за этого достаточно информативны курвиметрические показатели.
(4) Видимые мышцы-разгибатели поясницы в одних случаях напряжены достаточно резко, по бокам от вырисовывающегося вертикального углубления хорошо контурируются как многораздельные мышцы, так и выпрямитель спины – «симптом натянутых вожжей». В других случаях ни визуально, ни пальпаторно не определяется напряжение поверхностных мышц нижней части спины, так как реализация позы поясничной гиперэкстензии – это сложный механизм, и эта поза реализуется отнюдь не за счет одного лишь напряжения длинных разгибателей поясницы.
(5) Разгибание в поясничном отделе при фиксированной гиперэкстензии в поясничном отделе позвоночника обычно удается в большем объеме. Когда же пациент наклоняется вперед, он обычно пользуется для этого наклона сгибанием в тазобедренных суставах. Иногда в начале движения наклона таз после ряда боковых «компенсаторных» движений еще больше выдается назад, лордозирование усиливается, разгибательные мышцы поясницы напрягаются. И лишь после этого пациент наклоняется за счет одних лишь тазобедренных суставов.
(6) Кифозирование не возможно ни за счет активного усилия, ни при попытках пассивного сгибания туловища, но в положении сидя или стоя, ни в положении лежа. Когда пациент лежит на спине, можно подвести под поясницу ладонь, а при пассивном или активном сгибании ног в тазобедренных и коленных суставах гиперэкстензия не исчезает.
(7) В условиях нормально функционирующего поясничного отдела позвоночника гиперлордоз возникает при смещении центра тяжести вперед. При этом, чтобы уравновесить положение тела, требуется компенсаторная поясничная гиперэкстензия (например, при чрезмерном отложении жира в брюшной стенке, после заднего вывиха бедра, сгибательной контрактуре тазобедренных суставов).
(8) Гиперэкстензия возникает также выше уровня спондилолистеза IV или V поясничных позвонков, когда вместе с соскальзыванием нижнепоясничного позвонка вперед смещается и центр тяжести тела. Ряд авторов (Тагер И.Л., Мазо И.С., Митбрейт И.М. и др.) считают при этом гиперлордоз не следствием смещения тела позвонка, а фоном, почвой на которой такое смещение нередко происходит. Соскальзывание IV или V поясничного позвонка вперед может происходить по различным причинам, а гиперлордоз возникает вторично (Попелянский Я.Ю., 1989).
(9) Смещение центра тяжести вперед (но уже выше поясничной области) имеет место и при грудных кифозах различной этиологии (например, болезни Шейермана-Мау, старческом кифозе и др.). При разгибании в пояснице уменьшается натяжение дурального мешка, нервного корешка. Возникая как симптом компенсации, поясничный гиперлордоз со временем приводит к ряду патологических проявлений вследствие перегрузки задних отделов позвоночника (дужек, остистых отростков, межпозвонковых – фасеточных – суставов) и перерастяжению передних отделов фиксирующего аппарата позвоночного столба.
(10) Придается большое клиническое значение также и возникающим при гиперлордозе интерстициальным диартрозам, особенно придается большое значение образующимся в тех же условиях сочленениям между верхушками суставных отростков и основаниями дужек. Во всех этих суставах в силу раннего «изнашивания» развивается деформирующий артроз.
(11) В условиях нормального поясничного отдела позвоночника поясничный гиперлордоз возможен при любом грудном кифозе (например, при сирингомиелическом).
(12) Усиление и фиксации поясничного лордоза, а часто и формирование гиперлордоза возможно у беременных в процессе вынашивания плода. Увеличение живота происходит вместе с увеличением срока беременности, соответственно происходит пространственная позотоническая адаптация опорно-двигательного аппарата с локусом функционального напряжения (первично) в пояснично-крестцовом сегменте позвоночного столба с изменением угла изгиба поясничного лордоза. При превышении адаптационных и антиноцицептивных механизмов происходи появление и усиление болей или неприятных ощущений в спине. Помочь здесь может хорошо подобранный дородовый бандаж, который рекомендуется носить с четвертого месяца беременности (снимая его на 30 минут каждые три часа). Важен и правильный подбор гимнастических упражнений для беременной.
(13) Динамические нагрузки сказываются в основном на задних отделах межпозвонковых дисков: значительно уменьшается их высота, увеличивается угол, открытый кпереди – диск как бы зияет. Задние же отделы лимбуса располагаются горизонтально, как бы «притирая» друг друга через сжатую дисковую прокладку. В этих условиях возникает остеохондроз (Попелянский Я.Ю., Веселовский В.П. Хабиров Ф.А. и др.). Соответствующее нарушение фиксационной способности диска при наличии гиперлордоза способствует смещениям позвонков – образуется псевдоспондилолистез (Юмашев Г.С., Митбрейт И.М., Тагер И.А. и др.). Развивается также спондилоартроз в соответствующих сегментах (Веселовский В.П., Ситель А.Б., Епифанов В.А.).
(14) При декомпенсированном лордозе в области самих поясничных позвонков лордоз не только не усиливается, а даже несколько сглаживается. Пояснично-крестцовый же угол уменьшается, за счет чего возникает, в конечном счете, разгибание с некоторым отклонением туловища назад. В этих случаях отмечается псоит, единичные или множественные (лестничные) псевдоспондилолистезы с соскальзыванием каждого вышерасположенного позвонка кзади по отношению к нижележащему, видимо, за счет экстензирующего действия большой поясничной мышцы.
(15) Фиксированная поясничная гиперэкстензия встречается иногда совместно с такой же разгибательной ригидностью тазобедренных суставов. Это так называемая разгибательная пояснично-тазобедренная ригидность предусматривает следующую триаду: 1. фиксированный гиперлордоз; 2. симптом «доски»; 3. скользящая походка. При этом отмечается ограничение или невозможность активного или пассивного сгибания в тазобедренном суставе разогнутой в коленном суставе ноги – контрактура мышц разгибателей бедра (Асс Я.К., Косинская Н.С., Митбрейт И.М., Попелянский Я.Ю. и др.). Возникающая поясничная гиперэкстензия сопровождается опусканием симфиза и отведением седалищного бугра кзади-вверх. В этих условиях седалищный нерв натягивается якобы над седалищным бугром. В ответ на это возникает натяжение бедренных мышц и медленное развитие истинной мышечно-сухожильной ишиокруральной и ягодичной контрактуры. Отсюда и тазобедренная разгибательная ригидность (Веселовский В.П., Попелянский Я.Ю.).
Фиксированная поясничная гиперкстензия при поясничном остеохондрозе обладает рядом специфических особенностей. Это, в первую очередь, неблагоприятно протекающий вариант при заболеваниях с выраженным болевым синдромом, с продолжительным течением обострения, отрицательно реакцией пациента на тракционную терапию, на физические упражнения, связанные с растяжением мышц.
Таким образом, гиперэкстензия, несомненно, способна играть защитную роль. Эта защитная роль особенно понятна у молодых лиц, у которых развивается пояснично-тазобедренная разгибательная ригидность. У них нет грубой дисковой патологии. У пациентов с грыжей диска гиперлордоз не обеспечивает уменьшения болей и других клинических проявлений уже с самого начала развития заболевания. Возможно, напряжение мышц-разгибателей поясницы несет защитную нагрузку в так называемых «мягких выпячиваний», когда у пациентов с благоприятным компенсаторным кифозом (не лордозом !) наклоны туловища вперед все же ограничены. Тонические реакции разгибателей поясничной области фиксируют позу пациента преимущественно патологическую, а не защитную (у пациентов с пораженным диском). Патологическую не только потому, что она неблагоприятна в отношении своей статической характеристики, но и потому, что она не обеспечивает уменьшения болевых ощущений. Напрашивается вывод, что подобном варианте в лечбных целях следует не поддерживать гиперлордоз – его следует преодолевать (Попелянский Я.Ю.).