Статьи Вертебрология
|
|
|
|
Обоснованность рентгенологического исследования при дорсалгии
… таким образом, боли в спине в клинической практике могут быть обусловлены широким спектром различных заболеваний и сводить их к пресловутому остеохондрозу с шаблонной тактикой обследования и лечения недопустимо.Одной из ведущих причин болей в спине считается остеохондроз позвоночника. Во многих случаях этой патологии уделяется чрезмерное внимание, что связано, во-первых, с недооценкой роли миофасциальных болевых синдромов и таких причин дорсалгии, как онкологическая, воспалитиельная, травматическая, эндокринно-дисметаболическая патология, во-вторых, с переоценкой данных рентгенологических исследований.
Таким образом, в настоящее время отмечается гипердиагностика остеохондроза позвоночника как основной причины болевого синдрома. Это связано, прежде всего, с недооценкой клинической симптоматики, и, напротив, с переоценкой диагностического значения рентгенографии.
Считается, что при повреждениях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата рентгенологический метод исследования имеет большое практическое значение; он применяется в период установления диагноза, во время лечения и после него. В период распознавания заболевания позвоночника рентгенологическое исследование значительно расширяет и углубляет возможности изучения больного, обнаруживает ряд таких данных, получить которые обычными клиническими методами исследования невозможно. Клиническое исследование больного, проводимое через известные сроки с одновременной рентгенографией, позволяет проследить динамику патологического процесса в позвоночнике и сопоставить ее с клиническими проявлениями заболевания.
Однако одним из основных условий правильного чтения рентгенограмм является тщательное клиническое изучение больного в целом и места поражения в частности; такое исследование всегда должно предшествовать рентгенологическому. Иной образ действия врача следует считать неправильным, таящим в себе источник грубых и иногда непоправимых ошибок.
Ошибки делаются возможными, так как:
(1) Во-первых, отсутствие видимых изменений на рентгенограмме еще не является доказательством того, что кости и суставы здоровы.
Традиционно врачи стараются определить морфологические изменения в позвоночнике, которые ответственны за проявление заболевания, основываясь на субъективной оценке рентгенографической картины. Но если травмы, неопластические процессы, дисплазии и аномалии развития могут быть визуализированы достаточно хорошо, то в остальных случаях обнаружить морфологические изменения оказывается невозможным, поскольку используемые методы визуализации недостаточно информативны. Метод рентгенографии дегенеративного поражения позвоночника в большинстве случаев не позволяет выявить источник болевого синдрома.
(2) Во-вторых, рентгеновский снимок часто показывает изменения, не являющиеся основной причиной заболевания, заставляющего больного обратиться к врачу.
В последние годы было показано, что подавляющее большинство выявляемых изменений на рентгенограмме позвоночника не имеет клинического значения, поскольку аналогичные изменения могут быть обнаружены и при отсутствии какой-либо симптоматики.
Кроме того, в соответствии с современными рекомендациями показания к рентгенографии должны быть строго обоснованы в связи с наличием лучевой нагрузки. Так, например, рентгенография поясничного отдела позвоночника при наличии болей в спине должна выполняться только при сохранении болевого синдрома свыше шести недель (шесть недель - временной период, отграничивающий острую боль от подострой). В сроки раньше шести недель это обследование выполняется только при условии, если клиническая картина указывает на более тяжелое заболевание (в некоторых случаях как этап предшествующий возможному проведению в последующем магнитно-резонансной томографии).
На более тяжелое заболевание позвоночника могут указывать, так называемые, тревожные анамнестические факты и симптомы: недавняя серьёзная травма (падение с высоты, автоавария и др.); недавняя небольшая травма у лиц старше 50 лет (падения даже с нескольких ступенек лестницы или с высоты собственного роста); продолжительное использование глюкокортикоидов; наличие у пациента остеопороза; впервые возникший выраженная боль в спине или стойкая боль в спине и прилегающих сегментах конечностей в возраст менее 20 и более 50 лет; возраст более 70 лет, так как имеется повышен риск онкологической патологии и инфекций; онкологические заболевания в анамнезе; недавно перенесённое инфекционное заболевание; повышенная температура тела; внутривенное применение лекарств (выше риск инфекций); сильная боль в спине в покое (и лежа); необъяснимая потеря массы тела; злоупотребление алкоголем и наркомания; наличие иммунодефицита (ВИЧ-инфекция, сахарный диабет и др.); наличие симптомов ирритации или выпадения со стороны нервной системы, в том числе недержание мочи или кала; значительное ограничение объема движений в позвоночнике; неврологические симптомы, продолжающиеся более одного месяца.
Считается, что показаниями к рентгенографии при острой боли в спине являются: возраст менее 20 лет и старше 50 лет; травма позвоночника; двигательные нарушения; необъяснимая потеря массы тела; подозрение на анкилозирующий спондилит; злоупотребление алкоголем и наркомании; злокачественные новообразования в анамнезе; применение кортикостероидов; температура тела ≥ 380С; боль в покое; повторное обращение с болью в спине в течение месяца и без улучшения.
Ряд авторов не отмечает ведущую роль рентгенографии позвоночника при диагностике причины боли в спине. Так, например, по мнению В.Ю. Колесова, П.Д. Хазова, А.С. Деева (Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова; Рязанская ОКБ) диагностическая программа при позвоночных болях должна выглядеть следующим образом: (1) тщательный сбор анамнеза с выяснением обстоятельств, при которых возникли боли; (2) выяснение точной локализации боли, на которую должен указать сам больной; (3) пальпаторное определение локализации болевых точек; (4) пальпаторное обследование вышележащих отделов позвоночника, наличие в них подвижности и связи с болевым синдромом; (5) МР-томография; (6) рентгенологическое исследование в качестве уточняющего метода при выявлении на МР-томограммах поражений костных структур.
По их мнению, такая последовательность в диагностическом алгоритме позволит исключить необоснованные лучевые нагрузки и своевременно поставить правильный диагноз, избежав потери времени, которая нередко оказывается непоправимой, а также ненужных и вредных лечебных мероприятий.
Видимо данная позиция также обусловлена и тем фактом что информация, получаемая посредством бесконтрастных методов рентгенологического исследования не позволяет полностью раскрыть патогенез клинических синдромов и поэтому обеспечить разработку целенаправленного плана лечения больных (другие методы обследования – миелография или дискография - применяются очень ограниченно, как правило, при проведении предоперационного обследования). А специальные (высокотехнологичные) методы лучевой диагностики: магнитно-резонансная томография (ЯМР), компьютерная томография (КТ) позволяют получить поперечное и продольное изображение позвонков, позвоночного канала, спинного мозга, составить представление о патологическом процессе (грыжа, опухоль, остеофиты, эпидурит и т. д.).
Тем не менее, в настоящее время на фоне высокотехнологичных методов рентгенография позвоночника не утратила своего значения. В большинстве медицинских учреждениях, как правило, придерживаются следующего положения: рентгенография применяется в основном для общей оценки (например при сколиозе, когда необходимо увидеть одновременно несколько отделов позвоночника – компьютерная томография производится, как правило на уровне 3-4 позвонков, а МРТ предназначено в основном для мягких тканей) и для поиска патологического очага (перелом, опухоль) с последующим дообследованием с применением других методов (КТ, МРТ).
Современные методы рентгенологического исследования имеют определенные клинические показания:
(1) обзорная рентгенография в 2-х стандартных проекциях (боковая и задняя) позволяет оценить физиологические изгибы, форму, размеры и структуру позвонков, состояние замыкающих пластинок тел, высоту дисков, смещение тел позвонков, изменения в позвоночном канале, состояние дугоотростчатых суставов;
(2) обзорная рентгенография в косых проекциях дает представление о состоянии межпозвонковых отверстий, причинах сужения их в шейном и грудном отделах позвоночника; межпозвонковые отверстия поясничного отдела оцениваются на рентгенограммах в боковой проекции;
(3) обзорная рентгенография с функциональными пробами (сгибание, разгибание) выявляет нормальную подвижность, гипермобильность, гипомобильность и нестабильность дисков;
(4) прицельная рентгенография производится узким тубусом или с диаграфмированием, позволяет получить более четкое изображение двух-трех позвонков;
(5) послойное рентгенологическое исследование (томография), устраняя суммарный эффект тканей получает изолированное изображение отдельных элементов позвонка позвоночного канала.