Статьи Вертебрология
|
|
|
|
Посттравматическая нестабильность позвоночника
… нестабильность позвоночника является важнейшим клиническим синдромом вертебрологии.Прежде чем переходит к рассмотрению посттравматической нестабильности позвоночника необходимо дать определение такому понятию, как «нестабильность позвоночника» и рассмотреть ее основные клинические и рентгенологические признаки.
Нестабильность представляет собой патологическую подвижность в позвоночном сегменте (позвоночный сегмент состоит из двух соседних позвонков, соединенных между собой межпозвонковым диском, связками и мышцами). Это может быть либо увеличение амплитуды нормальных движений, либо возникновение нехарактерных для нормы новых степеней свободы движений. Иначе можно сказать, что нестабильность позвоночника проявляется патологической его подвижностью с увеличением объема и нарушением сочетанности движения в одном или нескольких двигательных сегментах.
Показателем нестабильности позвоночника является смещение позвонков. Смещение позвонков является рентгенологической находкой, в то время как нестабильность позвоночника представляет собой клиническое понятие. Смещение позвонков может протекать без боли, а нестабильность характеризуется болью.
Рентгенологически нестабильность проявляется на функциональных сондилограммах, выполненных в крайних точках наклона позвоночника вперед, назад и в стороны в ортостатическом положении, по избыточным, превышающим физиологические, смещениям тел позвонков относительно друг друга по осям трех пространственных ординат.
Критериями нестабильности в позвоночном двигательном сегменте является объем сегментарной межпозвонковой подвижности, превышающий 15°, и переднее, заднее или боковое соскальзывание тела позвонка более чем на 3 мм (Penning, 1978; Fukui et al., 1990).
По данным Р.Л. Гэлли (1985) связочный аппарат в норме обеспечивает относительно небольшую подвижность между позвонками: горизонтальные смещения сочленяющихся позвонков не превышают 3-5 мм, а угловые наклоны не более 10°. Перемещения, измеряемые по промежутку вышележащего позвонка, между задненижним углом верхнего позвонка и задневерхним углом нижнего не превышают 3-5 мм. Увеличение этого расстояния при соответствующей клинике позволяет установить гипермобильность вышележащего позвонка. Угол между линиями, проведенными по нижним краям тел позвонков, превышающий 11°, свидетельствует о гипермобильности в сочетании с клиникой или возможности ожидания нестабильности.
Резко выраженный болевой синдром с тоническим напряжением паравертебральных мышц не позволяет в ряде случаев получить полноценные функциональные рентгенограммы для выявления гипермобильности. В такой ситуации спондилографияю следует проводить после внутривенного введения диазепама (седуксена, реланиума) или рогипнола.
На стандартных рентгенограмаах позвоночника нестабильность устанавливается при наличии следующих признаков: (1) тракционных костных шипов, располагающихся на передней поверхности тел позвонков в 1-2 мм под прямым углом от уровня площадки; (2) спондилолистеза и спондилолиза; (3) прогрессирующей спинальной деформации (сколиоза, кифоза, гиперлордоза или их комбинации); (4) дефектов дужек и фасеток позвонков после операций на позвоночнике или другого генеза.
Для диагностики синдрома нестабильности позвоночника недостаточно рентгенологических симптомов гипермобильности. Нередко избыточная подвижность позвонков, спондилолистез, деформации позвоночника клинически не проявляются, существуют бессимптомно, а болевой синдром или неврологический дефицит связан с другим заболеванием или уровнем поражения.
С другой стороны, имеется чисто клиническая нестабильность с характерными острыми болями в позвоночнике при движениях, но при этом спондилография патологии не обнаруживает, однако иммобилизация ликвидирует симптомы. В этих случаях минимальное смещение приводит к компрессии нервных структур (спинной мозг, его орешки, нервные окончания), что связано с анатомическими особенностями строения позвоночника, типа стеноза вертебрального или корешкового каналов.
Таким образом, синдром нестабильности следует рассматривать как комплекс клинико-рентгенологических симптомов, в котором прослеживается четкая связь между клиническими проявлениями заболевания, повреждением нервно-сосудистых структур и динамическими воздействиями на них в результате нарушения стабильности позвоночника.
Посттравматическая нестабильность развивается в результате травмы, к которой относятся перелом, переломовывих и вывих позвонков (посттравматическая нестабильность осложняет около 10% случаев переломов и переломовывихов позвонков). При повреждении позвоночника действуют сгибательный, сгибательно-вращательный, разгибательный и компрессионный механизмы повреждения. Первые два механизма действуют при автодорожных и спортивных травмах и составляют 70% от общего числа повреждений позвоночника. Разгибательный механизм возникает при резком запрокидывании головы и встречается при хлыстовидной автодорожной травме. Компрессионный механизм связан с резкой нагрузкой по оси позвоночника и действует при падении с высоты.
После травмы нестабильным оказывается тот сегмент позвоночника, в котором произошло повреждение либо переднего, либо заднего опорного комплексов. Посттравматическая нестабильность дает спинальную или корешковую симптоматику. При травматическом повреждении смещение позвонков больше 3,5 мм и увеличение угла между замыкательными пластинками тел смежных позвонков более 11° трактуется как результат грубого повреждения связочного аппарата.
По A.White, повреждение заднего опорного комплекса со смещением тела позвонка до 2 мм и суставных отростков до 1/3 может считаться благоприятным вариантом течения нестабильности. В то же время полное разрушение переднего опорного комплекса со смещением тел позвонков 2 мм и более считается неблагоприятным в плане прогноза течения. У таких больных есть основания для прогрессирования нестабильности.
Посттравматическая нестабильность встречается во всех возрастных группах.
(1) У детей нестабильность развивается как последствия интранатальной травмы шейного отдела позвоночника при акушерском пособии, во время которого происходит повреждение связок шейного отдела позвоночника, так и в результате постнатальных компрессионных переломов тел позвонков с нестабильным повреждением межпозвонковых дисков и связок.
(2) У взрослых после травмы позвоночника в зоне повреждения обнаруживается снижение высоты межпозвонковых дисков, патологическая подвижность и смещение позвонков, вызванное повреждением диска и разрывом связок. При изолированных переломах позвонков, которые не сопровождаются разрывом связок и смещением позвонков, имеется остаточная стабильность, обусловленная сохранностью опорных комплексов позвоночника.
Согласно теории «трехопорной структуры позвоночника», предложенной американским ортопедом F. Denis в 1981 г., позвоночный столб разделен на три опорные структуры - переднюю, среднюю и заднюю. К передней опорной структуре относятся передняя продольная связка, передняя часть фиброзных колец дисков, передняя половина тел позвонков вместе с диском; к средней опорной структуре - задняя продольная связка, задняя часть фиброзных колец и задняя половина тел позвонков с диском; к задней опорной структуре - надостистые, межостистые и желтые связки, капсулы суставов и дуги позвонков.
Если в качестве базовой концепции стабильности позвоночника использовать эту 3-колонную систему, то возможно выделить три видов посттравматической нестабильности позвоночника (А.К. Дудаев, В.П. Орлов, Н.М. Ястребков, К.А. Надулич, П.П. Ромашов; Военно-медицинская академия; Санкт-Петербург; 1999).
Первый вид посттравматической нестабильности: нестабильность оси позвоночника (или аксиальная нестабильность). Развитие аксиальной нестабильности наблюдается при повреждениях в первой и третьей колоннах позвоночника по системе Denis, при сохранении интактными структур средней колонны. Типичным примером вертебрального повреждения с синдромом аксиальной нестабильности может служить компрессионный клиновидный или клиновидно оскольчатый перелом вентральных отделов тел позвонков в сочетании с разрывом над- и межостистых связок. Задние отделы тел позвонков, задние части межпозвонковых дисков и задняя продольная связка при травмах с аксиальной нестабильности всегда остаются неповрежденными, подвывихов или вывихов в поврежденных сегментах и стеноза позвоночного канала не наблюдается. Неправильное лечение пострадавших при травмах позвоночника с синдромом аксиальной нестабильности в подавляющем большинстве случаев приводит к быстрому прогрессированию кифотической и)/или сколиотической деформации позвоночного столба и позвоночного канала.
Второй вид посттравматической нестабильности позвоночника: угрожающая нестабильность костных фрагментов. Данный вид посттравматической нестабильности характеризуется возникновением в костных стенках позвоночного канала свободных костных фрагментов. Эти костные фрагменты обычно мигрируют (или потенциально способны мигрировать) в просвет позвоночного канала, обусловливая его стеноз и компрессию нервно-сосудистых элементов. Синдром угрожающей нестабильности костных фрагментов, как правило, возникает при оскольчатых «взрывных» переломах тел позвонков в шейном и поясничном отделах позвоночника.
Третий вид посттравматической нестабильности позвоночника: угрожающая сегментарная нестабильность. Данный вид посттравматической нестабильности возникает при повреждении элементов всех трех опорных колонн позвоночника в горизонтальной плоскости. В подавляющем большинстве наблюдений это повреждение локализуется на уровне межпозвонкового соединения и возникает сегментарная нестабильность, которая реализуется или может реализоваться в подвывих или вывих позвонка с формированием острого стеноза позвоночного канала и компрессии спинного мозга.
В свою очередь угрожающая сегментарная нестабильность имеет две формы: ротационную и абсолютную. При ротационной угрожающей сегментарной нестабильности подвывих или вывих позвонка возникает только при скручивании позвоночника вокруг вертикальной оси. Абсолютная угрожающая сегментарная нестабильность характеризуется возникновением опасных дислокаций в поврежденном сегменте при воспроизведении любого физиологического движения позвоночника. Типичными клиническими примерами вертебральных повреждений с синдромом угрожающей сегментарной нестабильности являются вывихи и переломовывихи позвоночника, а также переломы типа Chance.
В практике травматологов-ортопедов и нейрохирургов нередко встречаются случаи, когда у пострадавшего имеется повреждение позвоночника с комбинацией различных видов нестабильности.
Принципы лечения посттравматической нестабильности позвоночника. Клиническая практика и результаты биомеханических исследований показали, что для полноценного восстановления стабильности вертебральных сегментов: (1) при травмах с синдромом аксиальной нестабильности достаточно осуществить реконструкцию или протезирование поврежденных структур передней или задней колонн по системе Denis, а в идеальном варианте - вмешательства и на передних, и на задних отделах позвоночника; (2) при повреждениях с синдромом угрожающей нестабильности костных фрагментов необходимо в большинстве случаев полностью исключить нагрузку на поврежденные сегменты или (и) удалить все нестабильные костные фрагменты, если это возможно; (3) при травмах с синдромом угрожающей сегментарной нестабильности необходимо фиксировать смежные позвонки в поврежденных сегментах как минимум в двух местах.
Возможными вариантами хирургической тактики при повреждениях с аксиальной нестабильностью являются: 1) передняя стабилизация позвоночника (передний спондилодез, передняя фиксация пластинами); 2) задняя стабилизация позвоночника (использование различных систем имплантатов, задний спондилодез); 3) сочетание передней и задней стабилизации.