Статьи Вертебрология
|
|
|
|
Сочетанная цереброспинальная травма
… проблема диагностики и лечения сочетанной травмы заняла одно из ведущих мест, что объясняется ее большой социальной значимостью.Особый клинический интерес представляют сочетанные повреждения головного мозга и спинного мозга при травме шейного отдела позвоночника. Это в значительной степени связано с анатомическим единством ствола головного мозга, особенно его бульбарной части, и верхнешейных отделов спинного мозга с их преимущественным кровоснабжением из бассейна позвоночных артерий, тесной взаимосвязью путей венозного оттока.
Несоответствие между тяжестью травмы позвоночника, силой воздействия на него и клинической картиной – обычное явление для повреждений краниоспинального перехода.
Большинство симптомов связано с гемодинамическими нарушениями в результате механического воздействия а весьма чувствительное периартериальное сплетение позвоночных артерий, что вызывает спазм спинальных и бульбарных сосудов. Окклюзия вертебральной артерии может наступить даже под действием минимальной гиперэкстензионной травмы шейного отдела позвоночника.
Около половины случаев переломов верхних шейных позвонков (особенно дуги СI, зубовидного отростка СII) не проявляются очевидными неврологическими симптомами и не диагностируются в остром периоде. Так как практически у всех больных непосредственно после травмы отмечаются потеря сознания, тошнота, рвота, головокружение, нистагм, головная боль, ригидность шейного отдела позвоночника, им выставляют диагноз ушиба или сотрясения головного мозга. По данным В.Ф. Кузнецова и соавт. в генезе этих нарушений ведущая роль принадлежит ангиоспазму с ишемией стволовой и ретикулярной формации, чему способствует также ликворный удар по дну IV желудочка, происходящий в момент травмы.
После острого периода у больных сохраняется стволово-ретикулоспинальный синдром, который представляет собой:
(1) сочетание нарушений сухожильных и периостальных рефлексов с заметной разницей их выраженности по оси тела;
(2) отмечается диссоциация между двигательными и рефлекторно-пирамидными расстройствами (наличие пареза при отсутствии пирамидных знаков, выраженные пирамидные симптомы при сохранности брюшных рефлексов и достаточной мышечной силе);
(3) нарушение мышечного тонуса представлены гипотонией, адинамией или дистонией с пароксизмами гипертонии, горметонии в сочетании с дискоординацией по оси тела;
(4) наблюдаются сенсорные расстройства на лице и туловище типа тотальной или гемигипестезии по функциональному типу;
(5) имеются легкие менингеальные знаки (ригидность затылочных мышц или симптомы Ласега-Кернига) при нормальном составе и давлении цереброспинальнй жидкости, отмечаются транзиторные негрубые тазовые нарушения.
Более тяжелые травмы краниоспинального перехода при сильном ударе головой о неподвижный предмет сразу приводят к повреждению каудальной группы черепных нервов с ассиметричными бульбарными симптомами, нередко вовлекаются V, VI и VIII нервы. Проводниковые спинальные знаки выражены негрубо или отсутствуют; как правило, имеются признаки представленного выше стволово-ретикулоспинального синдрома.
Безусловно, такой тип травмы должен расцениваться как сочетанное повреждение головного и спинного мозга, но следует представлять себе, что при этом повреждаются преимущественно корешки и стволы черепных нервов, а не покрышка стола, так как ушиб ствола приводит к тяжелой коме с витальными расстройствами или к моментальной гибели пострадавшего.
В группе больных с различными по тяжести травмами средних и нижних шейных отделов позвоночника и спинного мозга, в том числе с тяжелыми переломовывихами «ныряльщиков», в остром периоде в ряде случаев отмечается кратковременное нарушение сознания, а в первые несколько суток – грубый стволовой вестибулярный синдром с нистагмом, бурными вегетативно-сосудистыми проявлениями, рвотой.
Травма на уровне сегментов спинного мозга С3-С4 часто осложняется нарушениями сердечного ритма, тахикардией, гипотонией, дыхательной недостаточностью в связи с парезом диафрагмы, что ухудшает прогноз.
Травма шейного отдела позвоночника очень часто приводит к транзиторным нарушениям кровообращения, сдавлению и даже к тромбозу вертебральных артерий. Неврологические симптомы при этом нередко минимальны и могут расцениваться как сотрясение головного мозга. В других случаях преобладает периферический или центральный вестибулярный синдром сравнительно небольшой продолжительности (до нескольких неель).
Лишь у некоторых больных посттравматический тромбоз позвоночных артерий заканчивается инфарктами ствола головного мозга (у пожилых больных с артериосклерозом брахиоцефальных и церебральных артерий или с аномалиями развития виллизиева круга) либо инсультами спинного мозга (чаще у детей с гипермобильностью шейного отдела позвоночника.