Статьи Вертебрология
|
|
|
|
Латеральный стеноз позвоночного канала поясничного отдела позвоночника
… стеноз поясничного отдела позвоночника - распространенное заболевание.Для практических целей целесообразно применение классификации, предусматривающей разделение стенозов с учетом анатомических особенностей (помимо тиологических факторов) на: (1) центральный стеноз - уменьшение расстояния от задней поверхности тела позвонка до ближайшей противоположной точки на дужке у основания остистого отростка (до 12 мм - относительный стеноз, 10 мм и меньше - абсолютный); (2) латеральный стеноз - сужение корешкового канала и межпозвонкового отверстия до 4 мм и меньше (Аndersson, 1993); (3) комбинированный стеноз.
Современная концепция развития поясничного стеноза у большинства больных с дегенеративными процессами объясняет его как результат сегментарной дегенеративной нестабильности. Дегенерация межпозвонкового диска приводит к нестабильности позвоночного двигательного сегмента, затем к повреждению или перерастяжению суставных капсул.
Нестабильность межпозвонкового диска и суставных капсул приводит к полной нестабильности позвоночного сегмента, которая проявляется постоянными движениями между двумя позвонками, превосходящими физиологические пределы. Это ведет к перерастяжению связок, которые в норме ограничивают движения (суставных капсул, задней продольной связки, желтых связок). Ограничение такого перерастяжения происходит за счет оссификации и гипертрофии связок, образования остефитов в местах их прикрепления, гипертрофии суставов. Оссифицированные и гипертрофированные связки, гипертрофированные суставы внедряются в позвоночный канал и межпозвонковые отверстия; возникает их сужение.
Рассмотрим более подробно латеральный стеноз позвоночного канала поясничного отдела позвоночника. Следует отметить тот факт, что среди всех видов стенозов позвоночного канала поясничного отдела позвоночника латеральный стеноз составляет 26,8% (для сравнения - центральный стеноз составляет 21%).
Классификация. Латеральные стенозы, согласно хирургической анатомии поясничной области, подразделяют на следующие виды:
1/ «стеноз зоны входа»: «зона входа» в межпозвонковое отверстие является латеральным рецессусом (от лат. recessus – карман, отступление) между заднебоковой поверхностью тела позвонка и верхним суставным отростком; радикулярная компрессия в этой зоне может быть обусловлена гипертрофией верхнего суставного отростка, врождёнными особенностями развития фасеточного сустава (форма, размеры, ориентация), остеофитов края тела позвонка;
2/ «стеноз средней зоны»: «средняя зона» спереди ограничена задней поверхностью тела позвонка, сзади - межсуставной частью дужки позвонка; медиальные отделы этой зоны открыты в сторону центрального канала; основными причинами возникновения стенозов в этой зоне являются формирование остеофитов в месте прикрепления жёлтой связки, а также спондилолиз и гипертрофия суставной сумки фасеточного сустава;
3/ «стеноз зоны выхода корешка из межпозвонкового отверстия»: «зону выхода» корешка спереди составляет нижележащий межпозвонковый диск, сзади - наружные отделы фасеточного сустава. Компрессия в этой зоне возникает вследствие гипертрофических изменений и сублюксации фасеточных суставов, наличия остеофитов на верхнем крае межпозвонкового диска.
С учетом его клинических проявлений латеральный стеноз позвоночного канала может быть стенозом без клинических проявлений, функциональным стенозом и стенозом с явлениями радикулопатии (и миелопатии). По темпу развития неврологических проявлений различают: острую радикулоишемию; хроническую радикулопатию. ПО степени выраженности неврологические проявления латерального стеноза могут быть преходящими, умеренными и выраженными.
Клиническая картина. Неврологические проявления стеноза позвоночного канала зависят от стадии развития заболевания. В начальной стадии они характеризуются преобладанием субъективных симптомов в виде боли, парестезий, преходящих двигательных нарушений. Неврологические признаки поражения нервной системы слабо выражены либо отсутствуют. Их обнаруживают, как правило, лишь в поздней стадии заболевания в связи с развитием компрессионно-ишемической радикулопатии. Чаще других страдает корешок L5, что объясняется значительной выраженностью дегенеративных изменений и большей длиной латеральных каналов на уровне L5-S1.
Первое место по частоте, специфичности и диагностической значимости следует занимает синдром неврогенной перемежающейся хромоты, отмечающийся у большинства больных независимо от локализации стеноза. Основным патогенетическим механизмом этого синдрома, кроме уменьшения объёма позвоночного канала и чисто механического сдавления, является транзиторная ишемия корешков спинного мозга, развивающаяся вследствие ангиоспазма, венозной и ликворной гипертензии в корешковом канале.
Также наиболее распространённой жалобой больных с поясничным стенозом является постоянная боль в пояснице, которая иррадиирует в одну или обе нижние конечности соответственно паттерну болевого корешкового синдрома, отличного от корешкового синдром обусловленного изменением межпозвонкового диска (дисков). Чаще корешковую боль, вызванную стенозом латерально канала характеризуют как постоянную, выраженную, не имеющую динамики в течение суток или усиливающуюся в ночное время и при ходьбе, в зависимости от позы (при длительном стоянии, сидении). Боль сохраняется в положении сидя, поэтому больные предпочитают сидеть на здоровой ягодице. Усиления болевых ощущений при кашле и чиханье не происходит. Пациенты в отличие от страдающих грыжей диска не имеют наклона туловища в сторону. Типичного анамнеза не наблюдается. Как правило, неврологические проявления выражены умеренно.
Развитие болевого синдрома обусловлено не только дегенеративными изменениями, но и наличием утолщения вен (отека или фиброза), эпидурального фиброза (вследствие травмы, оперативного вмешательства с последующим возникновением гематомы, инфекционного процесса, реакции на инородное тело). В большинстве случаев боль имеет чёткую локализацию и ограничена зоной корешковой иннервации. В дальнейшем присоединяются чувствительные расстройства по корешковому типу. Нередко боль и нарушение чувствительности сочетаются с парезами определённых групп мышц и снижением или выпадением рефлексов. По мере прогрессирования заболевания нарастают признаки монорадикулярного дефицита. Но всегда следует помнить, что абсолютный размер корешковых каналов не может свидетельствовать о наличии или отсутствии компрессии, имеет значение его соотношение с величиной спинномозгового ганглия или корешка. Сегментарные движения позвоночного столба вносят динамический компонент, определяя степень стеноза корешковых каналов.
Разгибание и ротация уменьшают имеющееся пространство позвоночного и корешкового канала, компримируя корешок и его сосуды, что объясняет ограничение обоих видов движения у пациентов с такой патологией (постурального компонента боли). Боль корешкового характера при ходьбе связана с теми же ротаторными движениями (тот же постуральный компонент боли) и наполнением венозного русла при нагрузке. По данным Y. Yukawa и соавт. (2002) при разгибании позвоночника размер межпозвонкового отверстия уменьшается на 15%; при сгибании размер межпозвонкового отверстия увеличивается на 12% по сравнению с нейтральным положением поясничного отдела позвоночника. Передняя флексия позвоночника не ограничена, поскольку приводит к увеличению размеров латеральных каналов.
Множественный стеноз корешковых каналов закономерно приводит к своеобразному синдрому перемежающейся хромоты в сочетании с болезненными крампи в больших группах мышц, в которых, как правило, наблюдаются фасцикулярные подёргивания, особенно после небольшой физической нагрузки. При сочетании стеноза позвоночного и корешковых каналов в клинической картине может доминировать перемежающаяся хромота или радикулярный болевой синдром, причем характерен
Диагностика. N. Schonstrom и соавт., 2001 рекомендуют применять следующий алгоритм обследования больных при подозрении на стеноз позвоночного канала: (1) неврологический осмотр; (2) спондилография в двух проекциях; (3) функциональная спондилография; (4) спондилография в 3/4 проекции; (5) МРТ, МРТ-миелография; (6) компьютерная томография; (7) электоронейромиография; (8) миелография; (9) сцинтиграфия. По данным L.A. Saint-Louis (2001) и L. Xiong и соавт (2001) базисный комплекс исследований при поясничном стенозе включает спондилографию, компьютерную томографию и МРТ (опеределяют переднезадний и поперечный размеры позвоночного канала, площадь поперечного сечения, толщину жёлтой связки (не более 4–5 мм), высоту (переднезадний размер) бокового рецессуса, который должен составлять не менее 3 мм).
В диагностике поясничного стеноза могут быть использованы нагрузочные пробы (дозированная ходьба, в том числе и на тредмиле), а также пробу с переразгибанием позвоночника. При латерализации симптомов в связи с сужением корешкового канала дополнительно делают наклон в «больную» сторону, через 30–60 с у больного возникают типичные парастезии, боль, судороги или слабость в конечностях. Следует отметить, что только у половины больных при проведении гиперэкстензионной пробы наблюдался синдром перемежающейся хромоты. Для подтверждения диагноза могут быть полезны электрофизиологические методы – соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП), ЭМГ.
Лечение. Консервативное лечение пациентов со стенозом позвоночного канала во многом совпадает с таковым при остеохондрозе позвоночника. Назначают нестероидные противовоспалительные препараты, дегидратирующие средства, сосудистые препараты, в том числе венотоники, которые улучшают отток крови по расширенным венозным сплетениям позвоночного канала, осуществляя тем самым непрямую декомпрессию нервно-сосудистых элементов. Возможно также применение биостимуляторов. Показаниями к операции являются непереносимая боль, которую нельзя устранить консервативными методами; прогрессирующий неврологический дефицит.
В настоящее время в хирургическом лечении стеноза поясничного отдела позвоночника применяют следующие вмешательства: (1) «прицельную» заднюю декомпрессию латерального рецесуса; (2) «прицельную» переднюю и заднюю декомпрессию латерального рецессуса; (3) декомпрессионную ламинэктомию; (4) декомпрессионнаю ламинэктомию и медиальную фасетэктомию; (5) фиксацию позвоночника с применением подвижных и неподвижных протезов межпозвонковых дисков, кейджей, транспедикулярных систем.
Прицельная задняя декомпрессия латерального рецессуса включает интерламинэктомию и медиальную фасетэктомию. Ее проводят следующим образом. Удаляет желтую связку, в междужковый промежуток вводят бранши кусачек Керрисона. Поэтапно подкусывают нижний край ростральной дуги и верхний край каудальной дуги. Нижний край верхней дуги подкусить легче, поэтому резекцию начинают с него. Объем резекции зависит от степени стеноза. Необходимо помнить, что оставлять дугу меньше чем 25–30% от исходного объема не следует, так как возможен перелом оставшейся ее части. В таких случаях следует провести гемиламинэктомию. Медиальную часть суставного отростка резецируют кусачками Керрисона. Для адекватной декомпрессии корешка необходимо визуализировать место его дурального выхода и начальные отделы самого корешка. Если применить латеральный угол обзора и изогнутые кусачки Керрисона 1–2 мм, можно завести их под сустав и постепенно его подкусить внутреннюю поверхность. Такая методика более предпочтительна, чем медиальная фасэтэктомия, но сопряжена с опасностью повреждения корешка и его дурального выворота. Для облегчения такой методики ее можно сочетать с выполненной вначале минимальной медиальной фасетэктомией .
Прицельная передняя и задняя декомпрессия латерального рецессуса включает интерламинэктомию, медиальнаую фасетэктомию, дискэктомию, остеофитэктомию. После выполнения интерламинэктомии и медиальной фасетэктомии обнаруживают корешок, расположенные под ним оссифицированные грыжи дисков, остеофиты. Корешок необходимо сместить с грыжи. Если процесс давний, корешок может быть сращен с грыжей. Необходимо поэтапно его отделить (под 8–10-кратным увеличением). Оссифицированные грыжи и остеофиты удаляют следующим образом. Вначале удаляют грыжу. При необходимости можно пользоваться дрелью, желобоватыми долотами. Следующий этап — кюретирование диска и формирование полость диска. Затем в полость диска вводятся кусачки Керрисона. Нижнюю браншу располагается в полости диска, верхнюю — над остеофитом, после чего остеофит скусывают. Остеофиты представляют собой разросшиеся края тел позвонков. При необходимости можно, скусить также края тел позвонков, что позволит достичь большей вентральной декомпрессии.
N. Hejazi и соавторы (2002) для сохранения суставного комплекса при стенозе межпозвонкового отверстия предложили использовать двусторонний комбинированный доступ, который включает трансартикулярный латеральный доступ и медиальный доступ с частичной медиальной фасэтэктомией. Доступ позволяет провести декомпрессию межпозвонкового отверстия с латеральной и медиальной стороны, а также частично сохранить суставы. Y.K. Park и соавторы (2003) при стенозе межпозвонкового отверстия LV–SI применяют срединный медиальный микрохирургический доступ, подкусывая сустав изнутри. Для увеличения объема декомпрессии авторы резецируют часть корня дуги и тела. E.F. и соавторы (2002) проводят фенестрацию дуги у места выхода корешка из дурального мешка. Метод прост, но менее эффективнен по сравнению с другими. Y. Ahn и соавторы (2003) для латерального стеноза предлагают применять заднеебоковой доступ и использовать эндоскопическую технику.