ГЛАВА 37 ТРОФОБЛАСТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Трофобластические опухоли составляют менее 1 % злокачественных новообразований женских половых органов. Трофобластическая болезнь чаще поражает женщин Азии, чем Северной Америки и Европы. Опухоли связаны с беременностью. Трофобластическая малигнизация (хориокарцинома, трофобластическая опухоль на месте плаценты и эпителиоидная трофобластическая опухоль) может возникнуть после любой беременности, но особенно возрастает риск после пузырного заноса. Трофобластические опухоли имеют свой высокоспецифичный опухолевый маркер - хорионический гонадотропин (ХГ). ХГ является наиболее совершенным маркером беременности и трофобластических опухолей: вне этих состояний его уровень очень низок, а при всех процессах, связанных с образованием трофобласта, содержание этого гормона в сыворотке крови и его экскреция с мочой значительно повышаются.

ЭТИОЛОГИЯ

Уникальность трофобластической болезни заключается в ее происхождении из элементов плодного яйца - внешнего слоя оболочки зародыша - трофобласта. В основе патологической трансформации трофобласта лежит нарушение процессов оплодотворения и дифференцировки тканей.

Морфологическое строение. Согласно Морфологической классификации ВОЗ (2000) термин «трофобластическая болезнь» обобщает группу патологических состояний трофобласта: полный и частичный пузырный занос (доброкачественные формы трофобластической болезни), инвазивный пузырный занос, хориокарциному, трофобластическую опухоль на месте плаценты и эпителиоидную трофобластическую опухоль.

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПО СИСТЕМЕ TNM (2002) И МЕЖДУНАРОДНОЙ ФЕДЕРАЦИИ АКУШЕРОВ И ГИНЕКОЛОГОВ (FIGO, 2000)

Т - первичная опухоль (по данным физикального осмотра, методам визуализации, включая урографию и цистоскопию).

M - отдаленные метастазы (по данным физикального осмотра, методам визуализации, включая урографиию и цистоскопию).

Факторы риска

1. ХГ >100 000 млМЕ/мл.

2. Период между окончанием предшествующей беременности и диагнозом >6 мес.

А - нет факторов риска. В - 1 фактор риска. С - 2 фактора риска.

T - первичная опухоль

М - отдаленные метастазы

Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

М0 - нет признаков отдаленных метастазов. М1 - имеются отдаленные метастазы: М1а - метастазы в легком;

M1b - другие отдаленные метастазы с поражением или без поражения легких.

Обратите внимание!

Метастазы в гениталиях (влагалище, яичник, широкая связка, маточная труба) классифицируются как Т2. Любое вовлечение других структур классифицируют как М.

pTNM - патолого-анатомическая классификация

pT, рМ категории соответствуют T и M категориям.

Таблица 37.1. Классификация трофобластических опухолей по системе TNM

Обратите внимание!

* Стадии I-IV подразделяются на А и В с учетом факторов прогноза.

В настоящее время используется усовершенствованная классификация FIGO 2000 г. и прогностических факторов (табл. 37.2).

Таблица 37.2. Классификация FIGO (2000) и прогностических факторов

Окончание табл. 37.2

Категория риска:

•  общий прогностический балл <7 = низкий риск;

•  общий прогностический балл >8 = высокий риск.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Частичный пузырный занос наиболее часто проявляется симптомами начинающегося или неполного аборта, т.е. кровотечением в I триместре беременности. Наиболее характерно сочетание таких симптомов, как кровянистые выделения из половых путей, боли внизу живота, токсикоз и несоответствие размеров матки предполагаемому сроку беременности.

У больных с полным пузырным заносом кровянистые выделения, как и при частичном пузырном заносе, являются наиболее частым симптомом, однако по характеру выделения обычно более разнообразны, с различными включениями по типу пузырьков или с серозногнойной примесью (из-за распада опухоли). При полном пузырном заносе, в отличие от частичного, возрастает риск таких осложнений, как интоксикация, гестоз и дыхательная недостаточность, связанная

с возможной эмболией или интоксикацией. В случае инвазивного роста (инвазивный пузырный занос) кровотечения усиливаются, вплоть до профузных.

Основной симптом хориокарциномы - маточные кровотечения во время беременности или после ее окончания. Клиническая манифестация метастазов зависит от их локализации (в легких, головном мозгу, печени): кровохарканье, острая неврологическая симптоматика и др.

ДИАГНОСТИКА

Гинекологический анамнез с подробным выяснением особенностей предшествовавшей беременности, гинекологический осмотр, УЗИ, гистологическое исследование опухоли, определение уровня β-ХГ. При подозрении на злокачественный процесс, помимо рентгенографии легких, выполняют КТ или МРТ брюшной полости и головного мозга, иммуногистохимические исследования.

ЛЕЧЕНИЕ

Многолетний опыт лекарственной терапии трофобластической болезни позволил разработать стандарты лечения. При этом более ²/₃ больных вылечиваются после применения стандартной химиотерапии 1-й линии, остальные пациентки - при использовании других режимов химиотерапии.

Показания к хирургическому лечению предусматривают купирование осложнений, вызванных химиотерапией или ростом опухоли, и резекцию химиорезистентных опухолевых очагов.

Лечебная тактика в зависимости

от гистологического варианта и стадии

При пузырном заносе осуществляется эвакуация последнего с гистологическим исследованием материала. В дальнейшем проводят тщательный мониторинг:

1) еженедельное определение сывороточного β-ХГ до двух нормальных показателей, далее ежемесячно в течение 6 мес;

2) УЗИ малого таза через 2 нед после эвакуации пузырного заноса, далее - ежемесячно до нормализации ХГ;

3) рентгенография легких после эвакуации пузырного заноса, далее - через 4 и 8 нед при динамическом снижении ХГ;

4) ведение менограммы пациенткой в течение 3 лет;

5) гормональная контрацепция в течение 1 года.

Химиотерапия не применяется. Только в случае, когда невозможно провести мониторинг, рекомендуется назначить монохимиотерапию метотрексатом. Если больная старше 40 лет и не планирует беременности, может быть выполнена экстирпация матки.

Хориокарцинома

I стадия (локализация опухоли в матке). Монохимиотерапия метотрексатом или дактиномицином. Повторение курсов с 15-го дня химиотерапии. В процессе лечения еженедельно определяют содержание ХГ. Лечение продолжается до трех нормальных уровней ХГ. В случае резистентности к монохимиотерапии больным назначают ПХТ по схеме MAC или EMA-CO.

Пациенткам старше 40 лет и не планирующим беременность выполняют гистерэктомию c адъювантной химиотерапией метотрексатом или дактиномицином. После лечения проводится ежемесячный мониторинг ХГ в течение 12 мес с назначением гормональной контрацепции.

II (опухоль в пределах малого таза) и III (метастазы в легкие) стадии. Оценка риска проводится по шкале ВОЗ. При низком риске (7 баллов и менее) возможно назначение химиотерапии 1-й линии метотрексатом или дактиномицином. В случае резистентности переходят на ПХТ по схеме EMA-CO. При высоком риске (8 баллов и более) назначают в качестве 1-й линии ПХТ по схеме EMA-CO. При резистентности - ПХТ по схеме EMA-CE. Лечение продолжается до полного регресса опухолевых очагов и трех еженедельных нормальных показателей ХГ.

После лечения проводится ежемесячный мониторинг ХГ в течение 12 мес с назначением гормональной контрацепции.

IV стадия (отдаленные метастазы). Все больные получают ПХТ по схеме EMA-CO, при прогрессировании - EMA-CE. В некоторых клинических ситуациях возможно удаление матки, метастатических очагов (метастазов в головной мозг, печень, легкое). При метастазах в головной мозг конкурентно с химиотерапией назначают облучение.

После лечения проводится ежемесячный мониторинг ХГ в течение 24 мес с назначением гормональной контрацепции.

ПРОГНОЗ

Несмотря на высокую агрессивность злокачественных форм опухолей (быстрое гематогенное метастазирование), заболевание высококурабельно благодаря эффективной современной химиотерапии с высокими показателями выживаемости (более 90 %) и восстановлением фертильности у молодых женщин. Однако большие трудности возникают при резистентных формах, когда эффективность лечения падает до 50-75 %. Сегодня общая выживаемость пациенток со злокачественными трофобластическими опухолями (низкий и высокий риск резистентности) составляет 98 %. Прогноз рассчитывают по балльной системе FIGO. При 0-6 баллах выживаемость больных составляет 100 %, при 7 баллах и более - 90 %.

Вопросы для самоконтроля

1. Приведите данные об эпидемиологии трофобластической болезни.

2. Какие факторы повышают риск возникновения трофобластических опухолей?

3. Какую группу патологических состояний трофобласта, согласно морфологической классификации ВОЗ, обобщает термин «трофобластическая болезнь»?

4. Приведите клиническую классификацию по системе TNM и Международную классификацию федерации акушеров и гинекологов.

5. Какие методы применяются в диагностике трофобластических опухолей?

6. Что является маркером трофобластических опухолей?

7. Какие методы лечения трофобластических опухолей используют на современном этапе?

8. Как меняется лечебная тактика в зависимости от гистологического варианта стадии заболевания?

9. Как определяется прогноз при трофобластической болезни?