ГЛАВА 33 РАК ВУЛЬВЫ И ВЛАГАЛИЩА

Рак вульвы - одна из редких злокачественных опухолей женских половых органов. Заболеваемость составляет 2-3 на 100 тыс. женщин, при небольших колебаниях в зависимости от географических особенностей. Смертность от рака вульвы не превышает 0,5 на 100 тыс. населения. Рак вульвы поддается лечению, если выявляется на ранних стадиях. К сожалению, во многих странах, в том числе и в России, несмотря на наружную локализацию опухоли, диагноз устанавливают уже при распространенном процессе (III, IV стадии).

Рак вульвы - это болезнь женщин пожилого и старческого возраста: 80 % инвазивного рака вульвы диагностируется у женщин старше 55 лет, в том числе 30 % - в возрасте старше 75 лет.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Этиология рака вульвы остается неясной. Ассоциация плоскоклеточного рака вульвы с другими опухолями аногенитальной зоны предполагает их сходство. После того как было установлено, что папилломавирус (HPV) принимает участие в патогенезе рака шейки матки, началось исследование уровня HPV-ин- фицированности при раке вульвы. В случаях диагностики внутриэпителиального рака вульвы (VIN) инфицированность HPV достигает, по разным данным, 80-90 %, в то время как для инвазивного рака вульвы - только 2-23 %. VIN выявляется у молодых женщин (40-50 лет).

По-видимому, HPV-инфекция сама по себе не является единственным фактором злокачественной трансформации. Возможно, дополнительное значение имеет состояние локального иммунодефицита при хронической вульварной дистрофии. Хотя риск спонтанного озлокачествления вульварной дистрофии невелик, но и этот путь возможен (как при других локализациях эпидермоидных опухолей). Таким образом, предрасполагающими факторами могут быть инфекция (HPV 16,18 серотинов), атрофический склеродерматоз (склеротический лишай) и иммуносупрессия.

Предполагается 2 патогенетических варианта развития рака вульвы.

1-й вариант - HPV-позитивный, базалиомный/кондиломатоз- ный вариант. Редко встречающийся, преимущественно выявляется у молодых женщин (35-55 лет) на стадии VIN, с мультифокальным ростом, малым содержанием кератина. У пациенток с HPV-пози- тивными опухолями могут быть цервикальные внутриэпителиальные неоплазии (CIN) и те же факторы риска, что и для рака шейки матки (промискуитетная группа: раннее начало половой жизни, частая смена сексуальных партнеров, низкий социально-экономический статус, курение).

2-й вариант - HPV-негативный, кератозный. Преимущественно выявляется у женщин пожилого и старческого возраста (55-85 лет). Опухоли ассоциированы с дистрофическими процессами (локальный атрофический склеродерматоз - склеротический лишай) или хронической инфекцией (но не HPV). Редко выявляются VIN, чаще - инвазивный плоскоклеточный рак, монофокальный, с высоким содержанием кератина.

Морфологическое строение. Инвазивный плоскоклеточный рак вульвы составляет 90 % всех злокачественных опухолей вульвы. Другими злокачественными опухолями вульвы являются меланома, аденокарцинома, рак преддверия большой железы (бартолиновой), саркома.

Метастазирование. Для рака вульвы характерен лимфогенный путь метастазирования. Регионарными являются поверхностные паховые лимфатические узлы; в дальнейшем метастазирование идет в глубокие паховые, наружные и внутренние подвздошные лимфатические узлы. Лимфатические сосуды вульвы тесно связаны между собой, в связи с чем возможно возникновение двусторонних и перекрестных метастазов. При раке клитора поражаются паховые лимфатические узлы с обеих сторон.

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПО СИСТЕМЕ

TNM (2002) И МЕЖДУНАРОДНОЙ ФЕДЕРАЦИИ

АКУШЕРОВ И ГИНЕКОЛОГОВ (FIGO, 1995)

Критерии выделения категорий Т, N и М соответствуют стадиям FIGO. Ниже для сравнения приведены обе классификации (табл. 33.1).

Правила классификации

Представленная ниже классификация применима только для рака наружных половых органов. В каждом случае необходимо гистологическое подтверждение диагноза.

Рак наружных половых органов, распространившийся до влагалища, также оценивается с помощью представленной ниже классификации.

Классификация FIGO основана на результатах патоморфологического обследования. Стадии TNM имеют как клинический, так и патоморфологический вариант.

Анатомические области

1. Большие половые губы.

2. Малые половые губы.

3. Клитор.

Регионарные лимфатические узлы

К регионарным относятся бедренные и паховые лимфоузлы.

Клиническая классификация TNM

Т - первичная опухоль

Тх - оценка первичной опухоли невозможна. T0 - первичная опухоль не обнаружена. Tis - рак in situ.

Т1 - опухоль в пределах наружных половых органов или промежности; ее размеры - до 2 см в наибольшем измерении: - опухоль в пределах наружных половых органов или промежности; ее размеры - до 2 см в наибольшем измерении, а глубина инвазии в строму - до 1 мм*; T1b - опухоль в пределах наружных половых органов или промежности; ее размеры - до 2 см в наибольшем измерении, а глубина инвазии в строму - более 1 мм*.

Обратите внимание!

* Глубину инвазии измеряют от базальной мембраны, прилегающей к сосочковому слою дермы, до самой глубокой точки инвазии.

T2 - опухоль в пределах наружных половых органов или промежности, а ее размеры в наибольшем измерении - более 2 см.

T3 - опухоль любых размеров с поражением нижнего отдела мочеиспускательного канала и (или) влагалища или заднего прохода.

T4 - опухоль поражает одну из нескольких структур: верхнюю часть мочеиспускательного канала, слизистую оболочку мочевого пузыря и прямой кишки либо лобковую кость.

N - регионарные лимфатические узлы

? - состояние регионарных лимфатических узлов (бедренных и

паховых) оценить невозможно. N0 - метастазов в регионарных лимфатических узлах нет. N1 - одностороннее поражение регионарных лимфатических узлов. N2 - двустороннее поражение регионарных лимфатических узлов.

М - отдаленные метастазы

Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

М0 - нет признаков отдаленных метастазов.

М1 - имеются отдаленные метастазы (метастазы в тазовые лимфатические узлы - М1).

Патоморфологическая классификация pTNM

Критерии выделения категорий pT, рN и рМ соответствуют таковым для категорий T, N и M.

С целью патоморфологической оценки показателя N проводят удаление шести паховых лимфатических узлов или более. В настоящее время принято, что отсутствие характерных изменений ткани при патоморфологическом исследовании биоптатов меньшего количества лимфатических узлов позволяет подтвердить стадию В отчете

следует указывать число резецированных лимфатических узлов.

G - гистологическая дифференцировка

Gх - степень дифференцировки не может быть установлена. G1 - высокая степень дифференцировки. G2 - средняя степень дифференцировки.

G3 - низкая степень дифференцировки или недифференцированные опухоли.

Таблица 33.1. Классификации рака вульвы TNM и Международной федерации акушеров и гинекологов (FIGO)

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Основной симптом - зуд, жжение, образование опухоли с изъязвлением, кровотечения, боли (рис. 33.1). В 5 % случаев процесс протекает бессимптомно на стадии VIN. Многие больные раком вульвы, особенно пожилого возраста, из-за смущения поздно обращаются к врачам. Но причиной поздней диагностики могут быть ошибки врачей из-за редкой встречаемости опухоли, особенно у молодых пациенток. По разным данным, в III и IV стадии опухоль выявляется у 30-50 % больных раком вульвы.

ДИАГНОСТИКА

Диагноз устанавливают на основании морфологичекого исследования опухоли (рис. 33.2). Обязательным является обследование влагалища и шейки матки для исключения синхронных внутриэпителиальных неоплазий. Оценка лимфонодального статуса - важный этап в планировании лечения. Одно лишь клиническое обследование паховых лимфатических узлов малоэффективно и дает до 23 % ложноотрицательных и до 60 % ложноположительных результатов. КТ и МРТ неинформативны при размерах метастазов <1 см. Другие методы обследования больных раком вульвы включают анализы крови, рентгенографию легких, электрокардиографию. При местно-распространенном опухолевом процессе для исключения метастазов в подвздошные лимфатические узлы показана КТ таза. В стандарт обследования включаются методы верификации сторожевых лимфатических узлов.

ЛЕЧЕНИЕ

Наиболее эффективным методом лечения больных раком вульвы является хирургический, который может использоваться как самостоятельный метод при локализованных формах, а также при комбинированной и комплексной терапии местно-распространенных форм заболевания. Хирургическое лечение включает в себя радикальную вульвэктомию (удаление кожных, подкожных слоев, подкожной клетчатки до фасции) с пахово-бедренной лимфаденэктомией или без нее. При значительном раневом дефекте вульвы выполняется пластика промежности с помощью свободного кожного лоскута с внутренней поверхности бедра или живота.

Рис. 33.1. Рак вульвы (а-е)

Рис. 33.2. Биопсия опухоли вульвы

Лимфаденэктомия является решающим фактором для успешного лечения больных раком вульвы, так как уже при опухоли диаметром до 2 см у каждой 5-й пациентки могут определяться метастазы в регионарных лимфатических узлах. В некоторых случаях пахово-бедренная лимфаденэктомия дополняется тазовой лимфаденэктомией (при метастастическом поражении подвздошных узлов). Одним из тяжелых послеоперационных осложнений пахово-бедренной лимфаденэктомии является лимфостаз нижних конечностей с присоединением рожистого воспаления.

Лучевая терапия (рентгено-, гаммаили фотонное излучение) чаще используется в комбинированном лечении как в неоадъювантном, так и в адъювантном режимах. Проведение послеоперационной лучевой терапии снижает вероятность прогрессирования заболевания и сокращает число рецидивов в 1,5 раза.

В качестве радикального самостоятельного метода лечения лучевая терапия применяется при абсолютных противопоказаниях к операции в связи с некомпенсированными сопутствующими заболеваниями или далеко зашедшими, распространенными формами основного заболевания, при метастатических и рецидивирующих формах заболевания.

При противопоказаниях к хирургическому и лучевому лечению из-за распространенности опухолевого процесса назначается химиотерапия производными платины в комбинации с фторурацилом.

Лечебная тактика в зависимости от стадии заболевания

• 0 стадия - широкое иссечение в пределах здоровых тканей кожных и подкожных слоев вульвы или поверхностная гемивульвэктомия или вульвэктомия.

• IA стадия - радикальная гемивульвэктомия, при центральной локализации (в области клитора) - радикальная вульвэктомия.

• IB стадия - радикальная гемивульвэктомия, при центральной локализации (в области клитора) - радикальная вульвэктомия. При подозрении на регионарные метастазы - односторонняя пахово-бедренная лимфаденэктомия на стороне поражения.

• II стадия - радикальная вульвэктомия с пахово-бедренной лимфаденэктомией.

• IIIA стадия (T3N0) - радикальная вульвэктомия (с резекцией уретры, влагалища) с пахово-бедренной лимфаденэктомией. Пластика раневого дефекта вульвы с помощью свободного кожного лоскута бедра или живота. Послеоперационное облучение до 40-60 Гр. При неоперабельности: на 1-м этапе использование предоперационного облучения до 20-30 Гр.

• IIIB стадия (T1-3N1) - радикальная вульвэктомия (с резекцией уретры, влагалища) с пахово-бедренной лимфаденэктомией. Пластика раневого дефекта вульвы свободным кожным лоскутом бедра или живота. Показано послеоперационное облучение. При нерезектабельности опухоли: на 1-м этапе использование предоперационного облучения.

• IV стадия (T1-3N1, 2) - радикальная вульвэктомия с пахово-бедренной и подвздошной лимфаденэктомией. В остальных случаях показано проведение паллиативной лучевой и химиотерапии (цисплатин - 75 мг/м² внутривенно, капельно в 1-й день, фторурацил - 4 г/м² внутривенно в виде непрерывной инфузии в течение 96 ч).

Рецидивы. При местном рецидиве проводятся хирургическое лечение, паллиативная лучевая и химиотерапия.

Отдаленные результаты лечения - общая 5-летняя выживаемость при раке вульвы не превышает 50-60 %.

РАК ВЛАГАЛИЩА

Злокачественные опухоли влагалища можно разделить на 2 группы: первичные и вторичные (метастатические). Во влагалище метастазируют опухоли как женской половой системы (карциномы и саркомы матки, рак яичника, фаллопиевой трубы), так и других локализаций (опухоли почки, толстой кишки). Преимущественно это опухоли железистого строения; локализуются они в нижней трети передней стенки влагалища под уретрой.

Первичные злокачественные опухоли влагалища встречаются относительно редко (менее 1 % гинекологических опухолей); их частота составляет 0,7 на 100 тыс. женского населения. Рак влагалища вполне обоснованно считается болезнью пожилых, максимум заболеваемости определяется на 6-м десятилетии жизни. У 70 % больных раком влагалища заболевание выявляется на стадии локализованного процесса

(I-II стадии), но у 25-30 % больных при первичном обращении попрежнему диагностируется III-IV стадия заболевания, когда результаты лечения остаются неутешительными.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Этиология и патогенез рака влагалища во многом остаются неясными, в первую очередь из-за низких показателей заболеваемости. С учетом единого эмбриогенеза вульвы, влагалища и шейки матки из урогенитального синуса предполагается, что они имеют общие этиологию и патогенез. Однако абсолютно отождествлять эти опухоли нельзя, так как карциномы влагалища встречаются в 30-40 раз реже, чем карциномы шейки матки; средний возраст больных раком шейки матки на 10-15 лет меньше, чем при раке влагалища. Одной из ведущих причин развития опухолей указанных локализаций считается вирусная инфекция, передаваемая половым путем, а именно папилломавирусная (HPV канцерогенных серотипов).

Канцерогенный эффект лучевой терапии в развитии рака влагалища подтверждается многочисленными сообщениями о возникновении плоскоклеточного рака влагалища через 10-30 лет после сочетанной лучевой терапии рака шейки матки.

Развитие светлоклеточных карцином влагалища у девочек и молодых женщин связывают с трансплацентарным карциногенезом. Светлоклеточные аденокарциномы влагалища встречаются крайне редко. Значительное увеличение частоты выявления этих опухолей в США и некоторых европейских странах у молодых женщин в 70-е годы ХХ века было связано с использованием 17 β-эстрадиола и диэтилстильбэстрола их матерями для лечения различных осложнений беременности, особенно - угрожающего выкидыша. Тератогенный и канцерогенный эффекты названных эстрогенов проявлялись при их употреблении в период эмбриональной закладки нижнего отдела женских половых органов. В дальнейшем применение указанных препаратов во время беременности было запрещено.

МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ СТРОЕНИЕ

Гистологически большинство опухолей влагалища (95 %) представлено плоскоклеточным раком различной степени дифференцировки. Аденокарциномы и саркомы составляют лишь 2 % всех

злокачественных опухолей вагины. Меланомы влагалища встречаются еще реже. Опухоли могут располагаться в верхней, средней и нижней трети влагалища, на передней, задней и боковых стенках. Инвазивный плоскоклеточный рак влагалища выглядит как экзофитная или эндофитная опухоль, легко кровоточащая при контакте; по мере роста она приобретает смешанную анатомическую форму.

Метастазирование

Преимущественный тип распространения опухолей - лимфогенный. Поражения верхней трети влагалища подобны в своем течении раку шейки матки и метастазируют в подвздошные и запирательные лимфатические узлы, новообразования нижнего отдела, как и рак вульвы, - в пахово-бедренные, а рак средней трети распространяется в любом направлении, в том числе и в превезикальные лимфатические узлы. В связи с выраженной сетью внутриорганных анастомозов лимфатических сосудов наблюдаются случаи метастазирования опухолей верхней трети влагалища в паховые узлы, а нижней трети - в подвздошные. В далеко зашедших случаях возможна перфорация прямой кишки и мочевого пузыря, причем поражения пузыря наиболее часты вследствие большей толщины задней стенки влагалища. Характерна тенденция к быстрому распространению опухоли на паравагинальную клетчатку, богатую сетью лимфатических и кровеносных сосудов, что увеличивает вероятность генерализации процесса.

ДИАГНОСТИКА

Клиническая картина рака влагалища аналогична таковой при раке шейки матки: кровотечение, бели и боли. При гинекологическом исследовании диагностика рака влагалища не вызывает трудностей. При осмотре в зеркалах необходимо тщательно исследовать своды влагалища, не забывая о том, что большинство опухолей влагалища, особенно на ранних этапах развития, локализуются в верхней его трети. Поскольку опухоли влагалища относятся к «визуальной» локализации, выполненные последовательно цитологическое исследование, кольпоскопия и биопсия обеспечивают достоверный диагноз. Особой ценностью в этом ряду обладает прицельная биопсия подозрительных участков, которая с высокой точностью (до 95 %) позволяет подтвердить или исключить опухоль. Для уточнения степени распространения процесса применяются УЗИ, МРТ или КТ органов малого таза и брюшной полости, цистоскопия, ректороманоскопия.

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПО СИСТЕМЕ TNM (2002) И МЕЖДУНАРОДНОЙ ФЕДЕРАЦИИ АКУШЕРОВ И ГИНЕКОЛОГОВ (FIGO, 1995)

Т - первичная опухоль

Тх - оценка первичной опухоли невозможна. Т0 - первичная опухоль не обнаружена. Tis - рак in situ.

Т1 - опухоль ограничена в пределах влагалища. Т2 - опухоль поражает клетчатку, но не распространяется на стенку таза.

Т3 - опухоль распространяется на стенку таза.

Т4 - опухоль поражает слизистую оболочку мочевого пузыря или

прямой кишки и (или) распространяется за пределы стенки

таза.

Обратите внимание!

Буллезный отек слизистой оболочки не дает достаточных оснований для постановки диагноза IV стадии рака влагалища.

N - регионарные лимфатические узлы

Отток лимфы от верхних ²/₃ влагалища осуществляется в тазовые лимфатические узлы, к которым относят: запирательные, внутренние подвздошные, подвздошные, тазовые, без дополнительных уточнений.

Отток лимфы от нижней трети влагалища происходит в паховые лимфатические узлы, к которым относят: собственно паховые, бедренные.

? - состояние регионарных лимфатических узлов оценить невозможно.

N0 - метастазов в регионарных лимфатических узлах нет. N1 - метастазы в регионарных узлах имеются.

M - отдаленные метастазы

Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

М0 - признаков отдаленных метастазов нет. М1 - имеются отдаленные метастазы.

Патоморфологическая классификация pTNM

Критерии выделения категорий рТ, рN и рМ соответствуют таковым для категорий Т, N и M.

С целью патоморфологической оценки показателя N проводят удаление шести паховых или более либо десяти тазовых регионарных лимфатических узлов и более. В настоящее время принято, что отсутствие характерных изменений ткани при патоморфологическом исследовании биоптатов меньшего количества лимфатических узлов позволяет подтвердить стадию

G - гистологическая дифференцировка

Ох - степень дифференцировки не может быть установлена. G1 - высокая степень дифференцировки. G2 - средняя степень дифференцировки.

G3 - низкая степень дифференцировки или недифференцированные опухоли.

Для сравнения приводим обе классификации (табл. 33.2).

Таблица 33.2. Классификации рака влагалица TNM и Международной федерации акушеров и гинекологов (FIGO)

Обратите внимание!

* Присутствие буллезного отека недостаточно для отнесения опухоли к Т4. Опухоль должна быть подтверждена при биопсии

ЛЕЧЕНИЕ

Основным методом лечения инвазивного рака влагалища является лучевая терапия, и в настоящее время не утратившая своей ведущей роли. Лучевое лечение включает несколько вариантов сочетанной лучевой терапии (эндовагинальное и дистанционное облучение). Методика его зависит от локализации опухоли и степени распространенности процесса. При локализации опухоли в области сводов влагалища в облучаемую зону включают параметральные отделы таза, шейку матки и верхнюю треть влагалища. Этим целям отвечает сочетанная лучевая терапия, проводимая по такому же принципу и в тех же дозах, что и у больных раком шейки матки. Если опухолью поражена средняя или нижняя треть влагалища, рациональнее использовать методические принципы, оправдавшие себя при лечении рака наружных половых органов.

Хирургическое лечение применяется крайне редко. При начальных формах распространения рака выполняется частичная или полная вагинэктомия, а при локализации в верхней трети влагалища - операция Вертгейма-Мейгса. Хотя при таком лечении 5-летняя выживаемость составляет до 78 %, тем не менее оно далеко не всегда оправдано вследствие выпадения функции органа, а следовательно, и возможных психологических нарушений. Кроме того, возникает необходимость одномоментного либо отсроченного формирования искусственного влагалища. Хирургическое и комбинированное лечение рака влагалища оправдано у больных молодого и среднего возраста с локализацией опухоли в верхней трети влагалища.

С другой стороны, хирургическое вмешательство является методом выбора, а чаще - единственным шансом для больных с IVA стадией заболевания при прорастании опухоли в смежные органы. Проводимая в этих случаях экзентерация таза оправдана уже потому, что обеспечивает 5-летнюю выживаемость примерно в 50 % случаев, в то время как после сочетанного лучевого лечения ни одна больная не переживает 5-летний рубеж.

Лечебная тактика в зависимости от стадии заболевания

• 0 стадия (TisNOMO) - хирургическое лечение осуществляют только у молодых пациенток с локализацией опухоли в верхней трети влагалища. Выполняется экстирпация матки с удалением верхней половины влагалища. Лучевая терапия заключается в проведении только эндовагинального облучения.

• I стадия (T1N0M0) - хирургическое лечение осуществляют только у молодых пациенток с локализацией опухоли в верхней трети влагалища. Выполняется радикальная экстирпация матки II-III типа с подвздошной лимфаденэктомией. Сочетанная лучевая терапия - сочетание эндовагинальной радиотерапии с дистанционным облучением зон регионарного лимфооттока.

• II стадия (T2N0M0) - показана сочетанная лучевая терапия.

• IIIA стадия (T3N0M0) - показана сочетанная лучевая терапия.

• ШВ стадия (T1-3N1M0) - показана сочетанная лучевая терапия.

• IVA стадия (T4N0M0) - симптоматическая терапия, возможно выполнение экзентерации таза.

ПРОГНОЗ

По сводным данным Международной федерации акушеров и гинекологов (FIGO), показатели 5-летней выживаемости составляют при I стадии - 61,5 %, при II стадии - 33,7 %, при III стадии - 25,5 % и при IV стадии - 8,9 % случаев.

Вопросы для самоконтроля

1. Приведите данные об эпидемиологии рака вульвы.

2. Какие факторы повышают риск возникновения рака вульвы?

3. Какие выделяют патогенетические варианты рака вульвы?

4. Какие гистологические типы рака вульвы выделяют согласно морфологической классификации?

5. Приведите клиническую классификацию рака вульвы по системе TNM и Международную классификацию федерации акушеров и гинекологов.

6. Какие методы применяются в диагностике рака вульвы?

7. Какие методы лечения рака вульвы используются на современном этапе?

8. Как меняется лечебная тактика в зависимости от стадии заболевания?

9. Каков прогноз при раке вульвы?

10. Приведите данные об эпидемиологии рака влагалища.

11. Какие факторы повышают риск возникновения рака влагалища?