ГЛАВА 22 РАК ПРЯМОЙ КИШКИ

Рак прямой кишки занимает 3-е место в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями органов ЖКТ, составляет 45 % среди новообразований кишечника и 4-6 % в структуре злокачественных новообразований всех локализаций.

В 2007 г. число больных с впервые в жизни установленным диагнозом рака прямой кишки составило 23 924 человека: 11 719 мужчин и 12 205 женщин. Заболеваемость раком прямой кишки в России в 2007 г. была 16,8 на 100 тыс. населения, в том числе у женщин - 16,0, у мужчин - 17,8. Наиболее высокие показатели в 2005 г. у мужчин были зарегистрированы в Мурманской области (20,6), у женщин - в Чукотском автономном округе (19,5), а наименьшие - также у мужчин в Чукотском автономном округе (4,9), у женщин - в Калмыкии (3,2). С 2000 по 2005 г. в России заболеваемость раком прямой кишки выросла у мужчин в большей степени, чем у женщин (соответственно на 15,6 и 7,4 %).

Летальность больных раком прямой кишки в течение 1-го года с момента установления диагноза в РФ снизилась с 36,5 % в 1997 г. до 30,0 % в 2007 г. Смертность от новообразований прямой кишки, ректосигмоидного соединения, ануса в России имеет тенденцию к росту: в 2000 г. показатели смертности мужчин на 100 тыс. населения составляли 9,3, в 2005 г. - 10,0, а у женщин - соответственно 5,7 и 5,7.

СПОСОБСТВУЮЩИЕ ФАКТОРЫ.

ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

К факторам, способствующим возникновению рака прямой кишки, многие авторы относят длительное пребывание кала в ампуле прямой кишки, хронический запор, пролежни и язвы. Химическое действие канцерогенных агентов также играет не последнюю роль в возникновении рака прямой кишки (индол, скатол).

К предраковым заболеваниям прямой кишки относятся:

• полипы (аденоматозные, ворсинчатые);

• полипоз диффузный (семейно-наследственный);

• хронический проктит (ректит), проктосигмоидит (хронический неспецифический язвенный проктосигмоидит), болезнь Крона;

• трещины, свищи - аноректальные.

Полипы относятся к группе облигатного предрака с высокой вероятностью трансформации в рак.

Формы роста и гистологическая структура опухолей прямой кишки

Деление на стадии. Закономерности метастазирования

Выделяются следующие анатомические формы роста опухоли:

• экзофитная;

• эндофитная;

• смешанная, или переходная.

При раке прямой кишки наблюдаются следующие гистологические формы:

а) железистый рак - аденокарцинома, солидный рак, перстневидно-клеточный, смешанный, скирр - чаще наблюдается в ампулярном и супраампулярном отделах прямой кишки;

б) плоскоклеточный рак, меланома - поражается аноректальный отдел прямой кишки.

По степени дифференцировки гистологически различают рак прямой кишки высокодифференцированный, средней степени дифференцировки, низкодифференцированный.

Для стадирования рака прямой кишки применяются отечественная и международная классификации.

Отечественная классификация:

• I стадия - небольшая четко отграниченная подвижная опухоль или язва до 2 см в наибольшем измерении, поражает слизистую оболочку и подслизистый слой кишки; регионарных метастазов нет;

• II стадия - опухоль или язва размером до 5 см, не выходит за пределы кишки, занимает не более половины окружности кишки; метастазов нет или с одиночными метастазами в регионарные лимфатические узлы, расположенные в параректальной клетчатке;

• III стадия - опухоль или язва более 5 см в наибольшем измерении, занимает более полуокружности кишки, прорастает все слои стенки кишки; множественные метастазы в регионарных лимфатических узлах;

• IV стадия - обширная распадающаяся неподвижная опухоль, прорастает окружающие органы и ткани. Множество метастазов в регионарных лимфатических узлах. Отдаленные (гематогенные) метастазы.

МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

ПО СИСТЕМЕ TNM (2002)

Международная классификация рака прямой кишки по системе TNM (2002) аналогична классификации рака ободочной кишки. Особенности имеются для рака анального канала.

Правила классификации

Представленная ниже классификация применима только для рака. В каждом случае необходимо гистологическое подтверждение диагноза.

Регионарные лимфатические узлы

Прямая кишка: верхние, средние и нижние прямокишечные, нижние брыжеечные, внутренние подвздошные, околопрямокишечные, боковые крестцовые, прекрестцовые лимфоузлы, а также узлы крестцового мыса (Герота).

Метастазы в иные лимфатические узлы расценивают как отдаленные. Исключение составляет первичная опухоль, которая распространяется на другие сегменты ободочной и прямой кишки либо на тонкую кишку.

Клиническая классификация TNM

Т - первичная опухоль

Тх - оценка первичной опухоли невозможна. Т0 - первичная опухоль не обнаружена.

Tis - рак in situ: раковые клетки обнаруживают в пределах базальной мембраны желез или в собственной пластинке слизистой оболочки*.

Т1 - опухоль поражает подслизистый слой.

Т2 - опухоль проникает в мышечный слой.

Т3 - опухоль проникает в субсерозный слой либо не покрытую брюшиной околоколитическую и параректальную клетчатку.

Т4 - опухоль поражает соседние органы и ткани** *** и (или) проникает через висцеральную брюшину.

Обратите внимание!

* К раку in situ не относят опухоли, которые проникают в подслизистый слой или мышечную пластинку слизистой оболочки.

** Поражение соседних органов и тканей включает распространение опухоли на другие отделы толстой кишки через серозную оболочку (например, распространение опухоли слепой кишки на сигмовидную кишку).

*** Макроскопическое распространение опухоли на соседние органы расценивают как стадию Т4. Поражение органов, по данным микроскопического исследования, расценивают как стадию рТ3.

N - регионарные лимфатические узлы

? - состояние регионарных лимфатических узлов оценить невозможно.

N0 - метастазов в регионарных лимфатических узлах нет. N1 - поражено от 1 до 3 регионарных лимфатических узлов. N2 - поражено 4 регионарных лимфатических узла и более.

Обратите внимание!

Обнаружение пораженных лимфатических узлов обычной формы в околоколитической или параректальной жировой клетчатке при отсутствии резидуальных лимфатических узлов без гистологического подтверждения описывают по pN и расценивают как метастазы в регионарные лимфатические узлы. В свою очередь, обнаружение метастатических узлов неправильной формы определяется как рТ и свидетельствует о поражении сосудов. В случае микроскопического прорастания стенки вен опухоль описывают как V1, при макроскопическом прорастании - как V2.

М - отдаленные метастазы

Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

М0 - нет отдаленных метастазов. М1 - имеются отдаленные метастазы.

Патоморфологическая классификация pTNМ

Критерии выделения категорий рТ, pN и рМ соответствуют таковым для категорий Т, N и М.

С целью патоморфологической оценки показателя N проводят удаление 12 регионарных лимфатических узлов или более. В настоящее время принято, что отсутствие характерных изменений ткани при патоморфологическом исследовании биоптатов меньшего количества лимфатических узлов позволяет подтвердить стадию pNO.

Группировка по стадиям

Прямая кишка делится на 3 части:

1) анальную, или промежностную (длина 2,5-3 см);

2) среднюю - расширенную ампулярную (длина 8-9 см);

3) надампулярную, покрытую брюшиной, доходящую до мыса (протяженность 3,5-4 см).

Наиболее часто рак возникает в ампулярном отделе (до 80 % случаев), реже - в надампулярном (12-15 %), еще реже - в аноректаль-

ном (5-8 %).

Ампулярный отдел прямой кишки делится на 3 части: нижне-, средне- и верхнеампулярную. Локализация рака в каждой из них в среднем составляет по 25-27 %.

Лимфогенный путь метастазирования рака прямой кишки имеет свои особенности в зависимости от локализации поражения:

а) от верхних ²/₃ прямой кишки метастазы по лимфатическим путям распространяются вверх в лимфатические узлы, расположенные вдоль верхней прямокишечной артерии и у корня нижних брыжеечных сосудов, и от них - в парааортальные (забрюшинные) лимфатические узлы;

б) от нижнеампулярного отдела метастазирование идет в параректальные лимфатические узлы, лежащие по ходу средних и нижних прямокишечных артерий, и от них - в группу гипогастральных лимфатических узлов;

в) от анального отдела прямой кишки лимфа оттекает в лимфатические узлы (параректальные) вдоль нижних прямокишечных артерий и в группу гипогастральных лимфатических узлов, а также в пахово-бедренные лимфатические узлы.

Гематогенное метастазирование происходит как через систему воротной вены (метастазы в печень), так и через нижние ректальные вены в систему НПВ (метастазы в легкие, головной мозг, надпочечники, кости и другие органы и ткани).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клинические проявления рака прямой кишки зависят от стадии заболевания, характера роста опухоли и уровня ее расположения.

В клинической картине рака прямой кишки различают 4 группы симптомов, наиболее характерных для данного заболевания.

Самым частым и постоянным симптомом рака прямой кишки является кровотечение. Оно встречается как в ранних, так и более поздних стадиях и отмечается у 75-90 % больных (Федоров В.Д. и соавт., 1987). Интенсивность кишечных кровотечений незначительная, и чаще всего они встречаются в виде примеси или крови в кале либо темных сгустков, непостоянны. В отличие от кровотечения из геморроидальных узлов, при раке кровь предшествует стулу или перемешана с калом. При геморрое алая кровь обычно выделяется в конце акта дефекации, покрывая сверху каловые массы. Как правило, профузных кровотечений не бывает, и анемия у больных чаще выявляется в поздних стадиях заболевания. При раке прямой кишки из заднего прохода наряду с кровью выделяются слизь и гной. Этот симптом обычно появляется в более поздних стадиях заболевания

и обусловлен наличием сопутствующих ректита, проктосигмоидита, распада опухоли с перифокальным воспалением.

Вторым по частоте симптомом рака прямой кишки являются различные виды расстройства функции кишечника: изменение ритма дефекации, формы кала, понос, запор, недержание кала и газов. Наиболее тягостны для больных частые ложные позывы на дефекацию (тенезмы), сопровождающиеся выделением небольшого количества крови, слизи и гноя. После дефекации больные не испытывают удовлетворения, у них остается ощущение инородного тела в прямой кишке. Ложные позывы могут наблюдаться от 3-5 до 10-15 раз в сутки. По мере роста опухоли, особенно при стенозирующем раке верхних отделов прямой кишки, запор становится более упорным, клинически у больных определяется вздутие живота, особенно в левой подвздошной области. Вздутие и урчание проходят после отхождения газов и каловых масс. Вначале эти симптомы носят перемежающийся характер, позже становятся постоянными. Вследствие дальнейшего роста опухоли и присоединения воспалительных изменений наступает частичная или полная низкая кишечная непроходимость. При этом у больных наблюдаются схваткообразные боли в животе, сопровождающиеся задержкой газов и стула, периодически возникает рвота.

Болевые ощущения у больных раком прямой кишки появляются при местном распространении опухоли, особенно при переходе его на окружающие органы и ткани. Лишь при раке аноректальной локализации (из-за вовлечения в опухолевый процесс зоны сфинктера прямой кишки) боли являются первым симптомом заболевания в ранней стадии. При этом больные стремятся садиться только на одну половину ягодицы - «симптом табуретки».

Нарушение общего состояния больных (общая слабость, быстрая утомляемость, анемия, похудение, бледность кожных покровов) обусловлено ежедневной потерей крови, а также опухолевой интоксикацией на более поздних стадиях заболевания.

Дифференциальная диагностика проводится со следующими заболеваниями прямой кишки и рядом расположенных органов:

а) геморроем, колитом, хроническим неспецифическим язвенным проктосигмоидитом, хронической дизентерией, болезнью Крона, анальной трещиной, выпадением прямой кишки, неспецифической гранулемой, туберкулезом, сифилисом, актиномикозом и другими специфическими и неспецифическими заболеваниями прямой кишки;

б) доброкачественными опухолями, особенно ворсинчатыми и аденоматозными полипами;

в) меланобластомой анального отдела прямой кишки;

г) внекишечными опухолями малого таза (мезенхимомой, неврогенными, тератоидно-дермоидными кистами, метастатическими узлами Шнитцлера);

д) вторичным прорастанием в прямую кишку рака матки, влагалища, предстательной железы, эндометриоза и др.;

е) такими сравнительно редкими заболеваниями прямой кишки, как синдромы Оберндорфера (злокачественный карциноид) и Джерсильда (слоновость области заднего прохода и промежности; наблюдается при сифилисе, туберкулезе, гонорее, мягком шанкре).

Решающее значение в дифференциальной диагностике имеют полноценное проктологическое обследование и результаты морфологического исследования биопсийного и цитологического материала.

ОСЛОЖНЕНИЯ

При раке прямой кишки нередко наблюдаются осложнения. В систематизированном виде их можно представить следующим образом:

• прорастание опухоли в соседние органы и стенку малого таза с развитием межорганных (мочевой пузырь, влагалище) свищей;

• перифокальные гнойно-воспалительные процессы (гнойный парапроктит, флегмона клетчатки малого таза и забрюшинного пространства);

• перфорация распадающейся опухоли надампулярного отдела прямой кишки с развитием пельвиоперитонита либо прободение раковой опухоли в параректальную клетчатку с развитием гнойного парапроктита или флегмоны клетчатки малого таза;

• кровотечение - редко бывает профузным, чаще - по типу хронической геморрагии и прогрессирующей гипохромной анемии; обтурационная кишечная непроходимость, чаще наблюдается при стенозирующей форме рака верхних отделов прямой кишки.

ДИАГНОСТИКА

Рак прямой кишки относится к новообразованиям наружной локализации, но тем не менее процент ошибок и запущенности при этой форме рака не имеет тенденции к снижению. Диагностика рака прямой кишки должна носить комплексный характер. Используются:

• Клинические методы - сбор жалоб, уточнение анамнеза заболевания, в том числе семейного, пальцевое исследование прямой кишки, осмотр прямой кишки ректальным зеркалом.

• Эндоскопические методы - ректороманоскопия с биопсией, взятием мазков для цитологического исследования. По показаниям фиброколоноскопия - для исключения сопутствующих полипов или первично-множественного поражения вышележащих отделов ободочной кишки (рис. 22.1).

• Морфологические методы - гистологический и цитологический. Материал может быть получен при эндоскопическом исследовании прямой кишки.

• УЗИ и КТ - для диагностики распространенности опухоли на соседние органы, определения метастазов в органах брюшной полости (печени) и в забрюшинных лимфатических узлах и коллекторах (рис. 22.2).

Рис. 22.1. Рак ректосигмоидного отдела прямой кишки. Эндоскопическое исследование

Рис. 22.2. Рак ректосигмоидного отдела прямой кишки (стрелки). Компьютерная томограмма

• Радиоизотопная диагностика: сканирование печени - для распознавания гематогенных метастазов, а также в лимфатических узлах с помощью радионуклидного исследования с РФП (^т99Тс, пирфотекс, технефор).

• Рентгенологическая диагностика: ирригография, обзорная рентгенография брюшной полости - для исключения сопутствующей патологии, полипов и первично-множественных опухолей вышележащих отделов толстой кишки. Основные рентгенологические симптомы: дефект наполнения просвета кишки, отсутствие складок, ригидность контура кишки, депо бария или симптом «ниши» (рис. 22.3).

• Лабораторная диагностика - общие анализы крови и мочи, биохимические анализы, анализ кала на скрытую кровь (бензидиновая, гваяковая, пирамидоновые пробы, экспресс-тесты).

Бензидиновая проба проводится следующим образом. На мазок кала в чашке Петри, лежащий на белом фоне, наносят 2-3 капли раствора бензидина и столько же перекиси водорода. При положительной реакции появляется зеленое или синее окрашивание. Если окраска не развивается или появляется позже 2 мин, проба считается отрицательной. Бензидиновая проба является наиболее чувствительной и дает положительный результат с разведением крови 1:100 000-1:250 000.

Гваяковая проба также используется для определения скрытой крови в кале. На небольшое количество кала в виде мазка наносят по 2-3 капли ледяной уксусной кислоты, настойки гваяковой смолы и перекиси водорода. В присутствии крови появляется сине-зеленое или фиолетовое окрашивание. Проба с гваяковой смолой дает положительный результат с разведениями крови 1:50 000.

Пирамидоновая проба выполняется следующим образом. Небольшой объем кала разводят в 4-5 мл воды и фильтруют. К фильтрату добавляют равный объем раствора амидопирина и по 10-12 капель уксусной кислоты и перекиси водорода. В присутствии крови появляется сине-фиолетовое окрашивание. Эта проба по чувствительности занимает промежуточную позицию между бензидиновой и гваяковой пробами.

• Лапароскопия - для диагностики метастазов в печени, по брюшине.

• Дополнительные методы: обследование мочевых путей, гениталий - для исключения прорастания опухоли во влагалище, предстательную железу, мочевой пузырь.

• Лапаротомия - окончательный диагностический этап, позволяющий определить распространенность опухолевого процесса и возможность выполнения радикального или паллиативного оперативного вмешательства.

ЛЕЧЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ И КОМБИНИРОВАННОЕ

Радикальные и паллиативные операции

Хирургический метод является ведущим в лечении рака прямой кишки. Основные виды вмешательств при раке прямой кишки:

1. Радикальные операции

• брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки по КенюМайлсу - при низкорасположенном раке (до 6-8 см выше ануса) с наложением одноствольной колостомы в левой подвздошной области;

• брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной кишки и сохранением сфинктера (при локализации опухоли выше 6-8 см от ануса);

• передняя резекция прямой кишки с восстановлением ее непрерывности путем наложения анастомоза по типу конец в конец при расположении опухоли в ректосигмоидном отделе;

• резекция прямой кишки без восстановления ее непрерывности по Гартману (при поражении раком супраампулярного отдела или ректосигмы) с ушиванием дистального конца кишки и выведением проксимального отдела в виде колостомы.

Оперативные вмешательства на прямой кишке относятся к наиболее травматичным. При этом следует учесть, что у многих больных раком прямой кишки имеются метаболические нарушения, проявляющиеся гипо- и диспротеинемией, анемией, а также различные сопутствующие заболевания, что требует, наряду со всесторонним обследованием, соответствующей корригирующей терапии.

С момента поступления больного в стационар ему назначают слабительные средства (15 % раствор сульфата магния по 1 столовой ложке 6-8 раз в день, а при нарушении кишечной проходимости - дополнительно по 30 мл вазелинового масла 2-3 раза в день). Необходимо воздерживаться от сильнодействующих слабительных типа касторового масла, так как они могут вызвать бурную перистальтику

и привести к перфорации кишки в области стенозирующей просвет кишки опухоли.

В настоящее время в ведущих клиниках мира отказались от очистительных клизм - накануне операции используется оригинальный состав раствора на основе высокомолекулярного полиэтиленгликоля. Лаваж-раствор используется в качестве волемического слабительного за 18-20 ч до операции. При этом пациент самостоятельно принимает 3 л лаваж-раствора (по 200 мл с интервалом в 20-30 мин). Опорожнение кишки происходит путем частых дефекаций. Способ позволяет опорожнить не только толстую, но и тонкую кишку.

При подготовке к радикальным операциям по поводу рака прямой кишки нет необходимости в подавлении жизнедеятельности кишечной микрофлоры. В предоперационном периоде антибиотики назначают лишь при наличии клинических проявлений перифокального воспаления.

Вопрос о выборе вида операции при раке прямой кишки очень сложен и зависит от многих факторов: локализации опухоли, макро- и микроскопического строения, степени распространения опухолевого процесса, общего состояния больного.

Клинико-анатомические и морфологические исследования показали, что для соблюдения принципов радикализма операции на прямой кишке достаточно отступить от нижнего полюса опухоли на 2-5 см, а от верхнего - на 12-15 см.

Следовательно, одним из основных факторов, влияющих на выбор способа операции при раке прямой кишки, является уровень расположения нижнего полюса опухоли.

До последнего времени у больных нижнеампулярным раком, независимо от степени распространения опухоли, наиболее широко применяемым видом оперативного вмешательства была экстирпация, включающая удаление прямой кишки, заднего прохода, анальных сфинктеров с формированием колостомы на передней брюшной стенке, называемая брюшно-промежностной экстирпацией прямой кишки по Кеню-Майлсу.

В связи с трудностями адаптации стомированных больных к изменившимся условиям жизни разработана новая философия хирургического лечения рака нижнеампулярного отдела прямой кишки, подразумевающая выбор вида оперативного вмешательства в строгом соответствии со степенью распространения опухолевого процесса

(Одарюк Т.С. и соавт., 1992). При злокачественных новообразованиях нижнеампулярного отдела прямой кишки выполняются 8 видов оперативных вмешательств.

1. Секторальная резекция прямой кишки и анального жома. Включает удаление сегмента наружного сфинктера и стенки нижнеампулярного отдела прямой кишки с последующим восстановлением их целостности. Выполняется при переходе на анальный канал опухоли, занимающей менее ¹/₃ окружности, инфильтрирующей волокна внутреннего сфинктера (ТА).

2. Трансанальная резекция нижнеампулярного отдела прямой кишки с формированием ректоанального анастомоза. Выполняется при гигантской ворсинчатой опухоли, малигнизированной ворсинчатой опухоли или злокачественной опухоли нижнеампулярного отдела, расположенной выше зубчатой линии, инфильтрирующей подслизистый слой (ТШ0).

3. Типичная брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением ободочной кишки в анальный канал. Удаляется прямая кишка, но анальный канал и анальные сфинктеры сохраняются. Низводится ободочная кишка в анальный канал и формируется колоанальный анастомоз. Эта операция выполняется, когда опухоль занимает менее полуокружности кишечной стенки, расположена на расстоянии 5-6 см от края заднего прохода, без прорастания в клетчатку (Ή-2Ν0).

4. Брюшно-анальная резекция прямой кишки с удалением внутреннего сфинктера и его моделированием из серозно-мышечного слоя низведенной ободочной кишки и формированием колоанального анастомоза с оставлением избытка слизистой оболочки. В отличие от предыдущей операции производятся удаление внутреннего сфинктера и последующее его создание из гладкомышечного лоскута низводимой ободочной кишки. Показана при опухоли нижнеампулярного отдела прямой кишки, инфильтрирующей ее внутренний мышечный слой, при отсутствии метастазов в регионарные лимфатические узлы (Т1-2г>Г0).

5. Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с низведением ободочной кишки в рану промежности и формированием серозно-мышечной манжетки в области промежностной колостомы. В отличие от типичной операции вмешательство завершается не формированием абдоминальной колостомы, а низведением ободочной кишки в рану промежности, формированием промежностной

колостомы и искусственного гладкомышечного жома. Выполняется при злокачественных новообразованиях нижнеампулярного отдела прямой кишки без прорастания в окружающую клетчатку, занимающих не более полуокружности кишечной стенки, без метастазов в регионарные лимфатические узлы (Т1-2г>Г0).

6. Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с формированием толстокишечного тазового резервуара и созданием гладкомышечной манжетки в области промежностной колостомы. Отличается от предыдущей операции созданием S- или W-образного резервуара. Показана при раке нижнеампулярного отдела прямой кишки, занимающем не более полуокружности кишечной стенки, без прорастания в параректальную клетчатку у лиц трудоспособного возраста и при отсутствии тяжелых сопутствующих заболеваний (Ή-2Ν0).

7. Типичная брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с формированием колостомы на передней брюшной стенке. Показана при раке нижнеампулярного отдела прямой кишки, прорастающем в клетчатку, с наличием или отсутствием метастазов в регионарных лимфатических узлах (Т3-4^-2).

8. Эвисцерация таза, включающая удаление прямой кишки, предстательной железы, семенных пузырьков, мочевого пузыря и лимфатических коллекторов. Показана при местно-распространенных опухолях прямой кишки с прорастанием в заднюю стенку мочевого пузыря, семенные пузырьки, предстательную железу ^4Ν0-2).

При локализации опухоли в среднеампулярном отделе прямой кишки и ее расположении в 7-9 см от края заднего прохода операцией выбора является брюшно-анальная резекция с низведением ободочной кишки в анальный канал. Противопоказанием к этой операции могут служить осложнения рака перифокальным воспалением с образованием абсцессов и свищей в области опухоли.

Распространенное мнение, что наиболее радикальной операцией при раке прямой кишки является брюшно-промежностная экстирпация кишки, в настоящее время вряд ли приемлемо как с онкологических позиций, так и с точки зрения возможной последующей социальной и трудовой реабилитации. По данным НИИ проктологии МЗ РФ (1996), более чем у 68 % больных раком прямой кишки опухоль располагается вне зоны ее запирательного аппарата, а следовательно, существуют предпосылки его сохранения с соблюдением принципов радикализма.

Передняя резекция прямой кишки выполняется при расположении нижнего полюса опухоли на расстоянии 10 см и выше от края заднего прохода. При этом вмешательстве от нижнего края опухоли нужно отступить не менее чем на 5 см, а от верхнего полюса - на 12-15 см. После удаления пораженного сегмента прямой и части сигмовидной кишки формируется колоректальный анастомоз по типу конец в конец. При высоких передних резекциях обычно формируют двухили однорядный колоректальный анастомоз нитями на атравматической игле. При низких передних резекциях анастомоз удобнее накладывать с помощью сшивающих аппаратов.

При использовании техники двойного прошивания (Dobli-stapling anastomosis), заключающейся в ушивании культи прямой кишки линейным аппаратом с дальнейшим наложением колоректального анастомоза по типу конец в конец циркулярным сшивающим аппаратом, возможно выполнение низкой передней резекции с расположением анастомоза на 1-2 см выше зубчатой линии. Важно подчеркнуть, что независимо от способа формирования анастомоза необходима его проверка визуально и путем раздувания кишки воздухом.

Передняя резекция противопоказана у больных с явлениями кишечной непроходимости. В этом случае выполняется операция Гартмана, которая заключается в ушивании культи прямой кишки наглухо и формировании одноствольной колостомы на передней брюшной стенке. В определенных случаях в последующем возможно восстановление непрерывности кишки. При этом культя прямой кишки часто уменьшается в размерах и окутывается спаечным процессом. Также возможно выполнение брюшно-анальной резекции прямой кишки с превентивной колостомой, при которой ободочная кишка вместо низведения в анальный канал выводится на переднюю брюшную стенку.

Окончательный объем и вид оперативного вмешательства определяются после лапаротомии и тшательной ревизии органов брюшной полости. Используется нижнесрединный разрез.

Доказано, что во время мобилизации кишки под влиянием механической травмы происходит диссеминация раковых клеток, а при наличии перифокального воспаления - и микроорганизмов, в основном по лимфатическим путям и с током крови. В связи с этим в клинике разработан комплекс мероприятий, направленных на профилактику воспалительных осложнений, а также рецидивов и метастазов:

• внутривенное введение накануне операции «ударной» дозы антибиотиков (цефалоспорины);

• послойное рассечение передней брюшной стенки с последовательным тщательным отграничиванием салфетками подкожной клетчатки, брюшины, брюшной полости от полости таза;

• перевязка и пересечение питающих сосудов, а также кишки на 12-15 см выше опухоли до мобилизации прямой кишки;

• закрытие просвета прямой кишки со стороны промежности до ее мобилизации, а при передней резекции - по возможности перевязка кишки тесемкой ниже опухоли;

• мобилизация прямой кишки острым путем. При выполнении брюшно-анальной резекции или экстирпации вмешательство осуществляется синхронно двумя бригадами хирургов;

• при выполнении сфинктеросохраняющих операций удаление операционного препарата проводится абдоминальной бригадой хирургов;

• тщательный гемостаз, смена белья, перчаток после отдельных этапов операции;

• промывание полости таза антисептическими растворами;

• промывание лапаротомной раны антисептическими растворами при послойном ее ушивании;

• фракционное орошение полости таза в послеоперационном периоде у больных, перенесших экстирпацию прямой кишки и брюшно-анальную резекцию.

Используемые принципы профилактики позволили существенно снизить риск хирургического лечения больных раком прямой кишки. Так, послеоперационные осложнения развиваются у 28,9 % пациентов, а послеоперационная летальность не превышает 4,8 %. При этом у 30 % больных выполняют различные комбинированные, расширенные и сочетанные операции, у 39,8 % больных течение рака прямой кишки осложнено перифокальным воспалением и нарушением кишечной проходимости.

В последние годы в связи с развитием эндоскопической техники стало возможным эндоскопическое выполнение оперативных вмешательств на органах брюшной полости, а также на толстой кишке. Это уменьшает болевой синдром, травматичность доступа, сокращает среднюю длительность пребывания больного в стационаре в послеоперационном периоде, сроки применения опиоидных анальгетиков.

2. Комбинированные операции

Сопровождаются резекцией или экстирпацией смежных органов и окружающих тканей при местно-распространенных формах рака прямой кишки.

3. Паллиативные операции

• Наложение двуствольной колостомы.

• Комбинированное лечение рака прямой кишки.

При раке прямой кишки лучевую терапию как компонент комбинированного лечения используют в двух вариантах: в виде пред- и послеоперационного воздействия. При предоперационной лучевой терапии в объем облучения включают клинические и субклинические зоны распространения опухоли. При послеоперационном облучении предусматривается воздействие на зоны лимфатических узлов.

Предоперационная лучевая терапия осуществляется по методике крупнофракционированного концентрированного облучения в короткие сроки с выполнением оперативного вмешательства до развития лучевых изменений. Ежедневная очаговая доза - по4Гр в течение 5 дней; СОД - 20 Гр, что по биологическому эквиваленту равно 30 Гр. Через 3-5 дней после окончания лучевой терапии выполняется операция.

Послеоперационная лучевая терапия проводится через 20-30 дней после операции больным, у которых морфологически подтверждено метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов. Облучение осуществляют с использованием традиционного фракционирования дозы: по 2 Гр ежедневно 5 раз в неделю, СОД 35-40 Гр. В объем облучения включают ложе опухоли и зоны метастазирования.

Химиотерапия рака прямой кишки чаще проводится в послеоперационном периоде как адъювантная. Применяют 5-фторурацил, тегафур, оксалиплатин (элоксатин), иринотекан - в терапевтических дозах по схеме; 3-5 курсов. Эффективность адъювантного лечения больных раком прямой кишки хорошо известна; 5-фторурацил представляет сегодня стандарт лечения и служит для сравнения в рандомизированных исследованиях:

• 5-фторурацил - по 500-600 мг/м² внутривенно с 1-го по 5-й день или через день. Суммарная доза 4-5 г, или 600 мг/м² внутривенно 1 раз в неделю.

• тегафур - по 800-1000 мг/м² внутрь или внутривенно ежедневно. Суммарная доза до 30 г.

В качестве 1-й линии терапии метастатического колоректального рака рекомендовано использование оксалиплатина (элоксатин) в сочетании с 5-фторурацилом и фолинатом кальция (FOLFOX). Доза оксалиплатина (элоксатина) составляет 85 мг/м²; ее назначают в форме 2-6-часовых инфузий в 250-500 мл 5 % раствора глюкозы 1 раз в 2 нед.

Включение новых агентов таргетной терапии продемонстрировало клиническую эффективность у больных с метастатическим раком прямой кишки. Так, новая терапевтическая концепция - замедление ангиогенеза опухоли - была реализована в комбинации с анти- VEGF моноклональными антителами бевацизумабом и иринотеканом в качестве 1-й линии химиотерапии при распространенном колоректальном раке. Моноклональные антитела (цетуксимаб), направленные против EGFR, - другой новый и очень эффективный терапевтический прием при распространенном иринотекан устойчивом колоректальном раке, даже после лечения оксалиплатином. Дальнейшие клинические исследования направлены на оценку роли этих новых молекулярных лечебных подходов и имеющихся терапевтических возможностей у больных распространенным колоректальным раком (оптимальное последовательное выполнение операции, комбинированной терапии флюоропиримидином с цетуксимабом или бевацизумабом).

Гиперэкспрессия эпидермального фактора роста свидетельствует о неблагоприятном прогнозе при раке прямой кишки. Рациональным подходом для его лечения может стать воздействие на данный рецептор. В настоящее время в предклинической и клинической стадиях находится несколько исследований, направленных на ингибицию рецептора и его сигнальных путей, включая моноклональные антитела против внеклеточного домена рецептора и ингибицию его тирозинкиназной активности. В США и Европе при метастатическом колоректальном раке апробируются цетуксимаб (эрбитукс) для больных с гиперэкспрессией рецептора эпидермального фактора роста, антиангиогенный агент бевацизумаб (авастин) и ингибитор протеосом бортезомиб (велкейд).

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ

По обобщенным данным отечественных и зарубежных авторов, общая 5-летняя выживаемость после радикального хирургического лечения рака прямой кишки колеблется от 34 до 70 %. Наличие

метастазов в регионарных лимфатических узлах снижает 5-летнюю выживаемость до 40 % (против 70 % - без метастазов). 5-летняя выживаемость после хирургического лечения рака прямой кишки в зависимости от стадии опухолевого процесса составляет: при I стадии - до 80 %, при II стадии -75 %; в стадии T3N0M0 после хирургического вмешательства - 50-55 %, после комбинированного лечения - 60-65 %, в стадии T3N1M0 - соответственно 25-30 % и 50-55 %, в стадии T4N0-1M0 - только 10-15 %. Общепризнанными факторами прогноза у больных раком прямой кишки являются стадия заболевания (определяемая в том числе поражением регионарных лимфатических узлов), гистологический вариант опухоли и возраст пациента.

Вопросы для самоконтроля

1. Какое место в общей структуре онкологической заболеваемости занимает рак прямой кишки?

2. Какие факторы способствуют возникновению рака прямой кишки?

3. Перечислите предраковые заболевания прямой кишки.

4. Перечислите гистологические варианты рака прямой кишки.

5. Какие клинико-анатомические формы рака прямой кишки вы знаете?

6. Какие пути метастазирования характерны для рака верхнеампулярного отдела прямой кишки?

7. Какие пути метастазирования характерны для рака нижнеампулярного и анального отделов прямой кишки?

8. Какие из клинических симптомов, характерных для рака прямой кишки, превалируют?

9. Назовите наиболее частые осложнения рака прямой кишки.

10. Как провести дифференциальную диагностику между геморроем и раком прямой кишки?

11. Какие этапы диагностики рака прямой кишки вы можете назвать?