ГЛАВА 14 РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Рак щитовидной железы (РЩЖ) - сравнительно редкое (0,5-1 %) злокачественное новообразование. У женщин рак этой локализации возникает примерно в 5 раз чаще, чем у мужчин. Наиболее многочисленная группа заболевших - лица в возрасте 40-50 лет. В России высокая заболеваемость зарегистрирована в Брянской области (5,3 на 100 тыс. мужчин и 26,7 - на 100 тыс. женщин) и Краснодарском крае (соответственно 3,2 и 20,7). Прирост числа вновь выявленных больных со злокачественными опухолями ЩЖ с 2000 по 2005 г. составил 8,7 % у мужчин и 14,1 % - у женщин. В 2007 г. число больных с впервые в жизни установленным диагнозом РЩЖ достигло 6,5 на 100 тыс. населения (2,0 - для мужчин и 10,4 - для женщин).

СПОСОБСТВУЮЩИЕ ФАКТОРЫ И ПРОФИЛАКТИКА

К факторам, способствующим возникновению РЩЖ, относят:

•  ионизирующее излучение (атомные катастрофы, лучевое лечение новообразований области головы и шеи);

•  прием антитиреоидных препаратов, йодную недостаточность, гормональные нарушения (повышенный уровень ТТГ, усиливающего пролиферативные процессы в ЩЖ);

•  генетические факторы (случаи семейного РЩЖ).

Примером влияния радионуклидов является возрастание заболеваемости РЩЖ у детей Белоруссии в 100 раз после аварии на Чернобыльской АЭС.

Рак может развиться как в неизмененной, так и в пораженной узловым зобом ЩЖ. Частота выявления рака при одиночных узлах составляет 10-20 %, поэтому больные с узловыми образованиями в ЩЖ относятся к группе повышенного риска.

Профилактика РЩЖ слагается из оперативного лечения узловых образований железы, восполнения алиментарного недостатка йода, особенно в эндемичных районах, ограничения показаний к лучевой терапии области головы и шеи в детском возрасте.

Патолого-анатомическая характеристика. Пути метастазирования

В ЩЖ выделяют А-клетки (фолликулярные), вырабатывающие тироксин; В-клетки (клетки Ашкенази), содержащие серотонин; С-клетки (парафолликулярные), синтезирующие кальцитонин. Наиболее часто встречается папиллярная аденокарцинома, возникающая из А- или В-клеток; развивается медленно, характеризуется высокой частотой регионарного метастазирования. Отдаленные метастазы редки.

Фолликулярная аденокарцинома возникает из А- или В-клеток; встречается реже, чем папиллярная аденокарцинома, а также реже метастазирует в регионарные лимфатические узлы, но чаще - в легкие и кости.

Частота высокодифференцированных аденокарцином (фолликулярная, папиллярная) составляет 80 %.

Медуллярный рак развивается из С-клеток; наблюдается как спорадически, так и при семейном синдроме Сиппла (медуллярный РЩЖ, феохромоцитомы надпочечников, аденомы паращитовидных желез) или в составе синдромов множественной эндокринной неоплазии (MEN IIA, MEN IIB). В случаях семейного медуллярного РЩЖ выявляется мутация гена RET. Опухоль имеет тенденцию к прогрессирующему росту и частому регионарному метастазированию.

Недифференцированный рак (из А- или В-клеток) характеризуется бурным развитием первичной опухоли и генерализованным метастазированием. Встречается преимущественно в пожилом возрасте. Медуллярный и недифференцированный варианты наблюдаются в 20 % случаев РЩЖ.

РЩЖ обладает выраженной способностью к метастазированию. Частота регионарного метастазирования составляет до 65-70 %, а отдаленного - 5-10 %. Поражаются пре- и паратрахеальные лимфатические узлы, лимфатические узлы передневерхнего средостения, глубокие яремные, надключичные. Отдаленными метастазами чаще всего поражаются легкие и кости.

В таблице 14.1 приводится Международная гистологическая классификация ВОЗ для опухолей ЩЖ (1980).

Таблица 14.1. Классификация опухолей щитовидной железы

МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПО СИСТЕМЕ ТNМ (2002)

Правила классификации

Представленная ниже классификация применима только для рака. В каждом случае необходимы гистологическое подтверждение диагноза и выделение гистологического типа опухоли.

Регионарные лимфатические узлы

К регионарным относят лимфатические узлы шеи и верхнего средостения.

Клиническая классификация TNМ

Т - первичная опухоль

Тх - оценка первичной опухоли невозможна. Т0 - первичная опухоль не обнаружена.

Все гистологические типы опухоли, за исключением анапластического рака, представлены ниже.

Т1 - опухоль размером >2 см в наибольшем измерении, не выходит за пределы железы. Т2 - опухоль размером 2,1-4 см в наибольшем измерении, не

выходит за пределы железы. Т3 - опухоль размером более 4 см в наибольшем измерении, ограниченная в пределах железы, или опухоль любых размеров с минимальным распространением за пределы железы (например, проникающая в грудиноключично-сосцевидную мышцу либо мягкие ткани вокруг железы): Т4а - опухоль любых размеров, которая распространяется за пределы капсулы железы и поражает подкожную клетчатку, гортань, трахею, пищевод или возвратный гортанный нерв;

Т4Ь - опухоль проникает через предпозвоночную пластинку собственной фасции или сдавливает сонную артерию и сосуды средостения.

Все случаи анапластического рака относят в группу Т4:

Т4а - резецируемая анапластическая опухоль в пределах железы.

Т4Ь - нерезецируемая анапластическая опухоль, выходящая за

пределы железы. Обратите внимание!

Опухоль может быть как одиночной, так и множественной (m). В последнем случае для классификации используют самый крупный узел. Примером служит следующее обозначение: Т2(т).

N - регионарные лимфатические узлы

? - состояние регионарных лимфатических узлов оценить невозможно.

N0 - метастазов в регионарных лимфатических узлах нет. N1 - метастазы в регионарных лимфатических узлах имеются:

Nla - метастазы в узлы VI уровня шеи: претрахеальные,

паратрахеальные и предгортанные; Nlb - метастазы в унилатеральные, контралатеральные или двусторонние лимфатические узлы шеи, а также узлы верхнего средостения. М - отдаленные метастазы

Мх - наличие отдаленных метастазов оценить невозможно.

М0 - отдаленных метастазов нет.

М1 - наличие отдаленных метастазов.

Патоморфологическая классификация pTNМ

Критерии выделения категорий рТ, pN и рМ соответствуют таковым для категорий Т, N и М.

С целью патоморфологической оценки показателя N проводят частичное фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи с удалением шести лимфатических узлов или более. В настоящее время принято, что отсутствие характерных изменений ткани при патоморфологическом исследовании биоптатов меньшего количества лимфатических узлов позволяет подтвердить стадию pN0.

Группировка по стадиям

Особенности клинического течения и прогноза заболевания в зависимости от морфологической характеристики опухоли нашли свое отражение в принципах стадирования злокачественных опухолей ЩЖ. Следует обратить внимание на то, что все случаи анапластического рака относятся к IV стадии, а для дифференцированных форм в установлении стадии процесса имеет значение возраст пациента.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Функциональные нарушения ЩЖ (тиреотоксикоз, гипотиреоз) при раке наблюдаются редко. Больные высокодифференцированным РЩЖ жалуются на наличие опухоли шеи, ощущение нехватки воздуха и дискомфорта при глотании (рис. 14.1 и 14.2). Опухоль увеличивается медленно - с момента ее появления до первого обращения больного к врачу могут пройти годы и даже десятилетия. У таких больных переднебоковая поверхность шеи деформирована. Степень деформации бывает различной. В ЩЖ пальпируется плотный, безболезненный, с четкими контурами и гладкой поверхностью узел. Подобные узлы можно видеть и пальпировать по переднему краю грудиноключично-сосцевидной мышцы, над ключицей. ЩЖ долго остается смещаемой. Признаки сдавления трахеи, пищевода, возвратных нервов возникают редко, выражены они неярко, нарастают медленно.

Высокодифференцированный РЩЖ может протекать в так называемой скрытой форме, к которой относят опухоли диаметром до 1,5 см. Клинически узлы в ЩЖ не определяются, а первым проявлением заболевания являются метастазы в регионарных лимфатических узлах шеи. Следует отметить, что введение в рутинную практику УЗИ ЩЖ значительно улучшило диагностику ранних форм, когда при размерах опухолевого узла до 1-1,5 см выполняется прицельная пункция с цитологическим исследованием, позволяющая своевременно установить диагноз.

При низкодифференцированных формах РЩЖ больные могут предъявлять жалобы на припухлость шеи, изменение голоса (связано с поражением возвратного нерва), затруднение дыхания и приема пищи. Опухоль быстро увеличивается (см. рис. 14.1). Больные обращаются за медицинской помощью через 2-4 мес с момента начала заболевания. При осмотре область ЩЖ выбухает, отмечается асимметрия шеи. В ЩЖ пальпируется плотный, безболезненный, с нечеткими границами и бугристой поверхностью инфильтрат.

ДИАГНОСТИКА

Для диагностики РЩЖ используют данные опроса, осмотра, пальпации, УЗИ ЩЖ и лимфатических узлов шеи, а также цитологического метода исследования.

в

Рис. 14.1. Рак щитовидной железы (а-в)

Рис. 14.2. Рак щитовидной железы. Компьютерная томограмма

С целью выяснения распространенности опухоли выполняют КТ шеи (щитовидной железы и лимфатических узлов) (рис. 14.2), при подозрении на медиастинальные метастазы - КТ средостения, эндоскопический осмотр верхних дыхательных и пищеварительных путей. Для уточнения наличия отдаленных метастазов выполняют рентгенографию органов грудной клетки (по показаниям - КТ), радиоизотопное исследование скелета.

УЗИ - обязательное исследование, при котором можно точно определить размеры железы, объем, структуру, контуры опухолевого образования, дифференцировать кистозные и солидные узлы, обнаружить мелкие узлы (диаметром до 1,0 см). Это имеет большое значение для диагностики «скрытого» рака, непальпируемых лимфатических узлов шеи.

Радиоизотопная диагностика с использованием радиоактивного йода и технеция также применяется для дифференциальной диагностики РЩЖ от доброкачественных новообразований, воспалительных заболеваний.

Цитологическое исследование при раке щитовидной железы в 80 % случаев позволяет установить клеточную принадлежность опухоли ив95 % случаев правильно охарактеризовать процесс как злокачественный. Для этого выполняют пункцию как ЩЖ, так и подозрительных в отношении метастазов лимфатических узлов шеи.

Информативность исследования повышается, если пункция подозрительного очага выполняется с УЗ-навигацией.

Следует также выполнять исследование сыворотки крови на тиреоидные гормоны (ТТГ, свободный Т4), тиреоглобулин. При подозрении на медуллярный РЩЖ необходимо определение уровня кальцитонина; это не только может подтвердить диагноз, но и используется в дальнейшем для мониторинга (контроль рецидива).

ЛЕЧЕНИЕ

В лечении РЩЖ применяют преимущественно хирургический, реже - лучевой и лекарственный методы.

Хирургический метод - основной в лечении РЩЖ. Минимальным объемом хирургического вмешательства при РЩЖ считается гемитиреоидэктомия с резекцией перешейка, которую выполняют при опухолях, соответствующих Т1-2. При больших размерах первичной опухоли выполняют тиреоидэктомию. При наличии регионарных метастазов операция дополняется шейной лимфодиссекцией необходимого объема.

Лучевая терапия. Дистанционную гамма-терапию применяют в комбинации с оперативным лечением как до, так и после операции (СОД 40-50 Гр). Комбинированная терапия показана при медуллярном и недифференцированном раке, но нецелесообразна при высокодифференцированных вариантах (папиллярноми фолликулярном) из-за их низкой чувствительности к данному методу.

При операбельном первичном очаге и наличии отдаленных метастазов дифференцированных форм РЩЖ показано лечение радиоактивным йодом. Такое же лечение проводится лицам с высоким риском отдаленного метастазирования. Обязательное условие для проведения радиойодтерапии - отсутствие ЩЖ (выполнение тиреоидэктомии с целью предотвращения накопления лечебного препарата в тиреоидной ткани).

Полихимиотерапия. Схемы лекарственного лечения при РЩЖ, как правило, включают препараты группы антрациклинов (доксорубицин). Эффективность составляет 25-30 %. Химиотерапия наиболее эффективна при низкодифференцированном раке.

Гормональное лечение применяют после радикальных операций с заместительной целью. Гормонотерапия левотироксином и его аналогами в дозах, превышающих 150 мкг/сут, применима также

в лечении генерализованного дифференцированного рака, не подлежащего другим видам терапии.

Необходимость назначения тиреоидных гормонов пациентам после органосохраняющих операций (гемитиреоидэктомия) определяется контролем уровня ТТГ, обычно не раньше чем через 1 мес после операции.

ПРОГНОЗ

Прогноз РЩЖ зависит от гистологического строения опухоли, стадии заболевания. При дифференцированном раке 10-летнее выздоровление отмечается в 98 % случаев. При недифференцированном раке большинство больных погибают в течение ближайших двух лет после лечения. Диспансеризация излеченных пациентов проводится в сроки, общие для всех больных III клинической группы.

Вопросы для самоконтроля

1. Какова распространенность РЩЖ?

2. Какие предопухолевые заболевания ЩЖ вы знаете?

3. Перечислите основные гистологические формы РЩЖ.

4. Назовите особенности метастазирования при РЩЖ.

5. Перечислите виды операций при РЩЖ.

6. Как меняется тактика лечения РЩЖ в зависимости от стадии и гистологического варианта опухоли?

7. Каков прогноз при РЩЖ?