ГЛАВА 8 ДЕОНТОЛОГИЯ В ОНКОЛОГИИ

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ЭТИКИ И ДЕОНТОЛОГИИ

Медицинская деонтология (от греч. deon - долг, должное; logos - слово, учение) - наука о долге медика перед больными, их родственниками, коллегами, перед обществом.

Онколог, как и любой медицинский работник, должен в своей работе придерживаться этических принципов «Женевской декларации ВОЗ» (1994), «Международного кодекса медицинской этики» (1983), «Этического кодекса российского врача» (1994). В этих документах подчеркнуто, что главное в деятельности врача - это служение идеалам гуманизма. Нет ни одной специальности, где бы еще столь высокой была ответственность перед обществом, как в деятельности врача.

Одному из соавторов учебника посчастливилось услышать выступление академика Б.В. Петровского - выдающегося хирурга современности, в котором он говорит об этике и деонтологии в онкологии. Сегодня оно звучит как напутствие начинающим специалистам. Материалы, которые представлены ниже, даны без какой-либо редактуры - так, как думал и говорил наш великий УЧИТЕЛЬ. Эти материалы увидели свет впервые, по прошествии многих лет, и этим они еще ценнее.

«Деонтология - это учение о должном, и прежде всего это учение относится к медикам. Я не буду говорить об ее истории, но мы, поколение советских врачей, хирургов, онкологов, узнали о деонтологии после выступления Николая Николаевича Петрова - крупнейшего выдающегося онколога нашей страны - на Пироговском обществе. Пироговское общество поручило ему написать книгу о медицинской деонтологии. Он выполнил эту задачу.

Онкология вышла из стен хирургии и хирургических клиник. Н.Н. Петров организовал в 1922 г. второй в нашей стране институт онкологии. В то время Н.Н. Петров совмещал также эту должность

с должностью заведущего кафедрой хирургии Института усовершенствования врачей Ленинграда. А первый институт онкологии был организован в Москве на средства муниципалитета, а также добровольного пожертвования крупнейшего промышленника дореволюционной России Саввы Морозова.

Почему Н.Н. Петров обратил свое внимание на диагноз рака? Потому что для того времени этот диагноз был страшным по своей сути. Если говорить о раке по состоянию на сегодняшний день, то в психологии врачей, в психологии населения произошли значительные изменения. Рак сегодня уже не является смертельным заболеванием. Целый ряд локализаций раковых опухолей, например рак молочной железы, излечивается полностью, если вовремя принять радикальные меры к удалению данной опухоли. Поэтому, чтобы оценить достижения современной медицины, необходимо обратиться к истории возникновения онкологии (ее довоенного периода): насколько медицина была бессильна на тот момент перед этим диагнозом.

Выдающиеся политики того времени, а именно Шарль де Голль, Жорж Помпиду осознавали всю серьезность этой проблемы и именно поэтому организовали в Лионе (Франция) Международный центр борьбы против рака. Советский Союз в тот период также вошел в состав семи стран-участниц. Россия и сегодня является его членом. Так, в 1966 г. в Париже состоялся международный конгресс по этике врача. Почетным членом этого конгресса был Шарль де Голль. А с заключительным словом на конгрессе выступил крупнейший классик художественной и исторической литературы Франции Андре Моруа. Именно тогда он поднял вопросы медицинской деонтологии, как мы ее называем сегодня, а именно: отношения между врачом и пациентом, и из чего они складываются.

Действительно, связь населения с врачами достаточно прочная. Так или иначе, каждый человек обращается за медицинской помощью. Возникают зависимости разного рода, без которых мы не представляем себе своего существования. Все это начинается с самого рождения человека и продолжается до смерти. Поэтому влияние медицины в обществе и ее авторитет должны быть очень высокими. Вместе с тем многие люди, пренебрегая научными сведениями по лечению как рака, так и других заболеваний, пользуются услугами знахарей. Особенно страшно то, что с этими знахарями достаточно тесно общаются некоторые врачи. Их мы называем таким неприглядным, но метким термином, как «клятвопреступники». Почему клятвопреступники? Потому

что они преступают клятву Гиппократа, в которой во главу угла ставятся прежде всего интересы больного. Они нарушают этику врача. Знахарство - это бич нашего общества, с которым мы, врачи, обязаны бороться, разъясняя людям, какую опасность несут в себе эти люди.

Этика врача - это очень широкое, многогранное понятие. Под этикой врача подразумевается в первую очередь его отношение к больному в соответствии с клятвой Гиппократа. Также под врачебной этикой мы рассматриваем взаимоотношения врачей между собой, в своем коллективе. Если в коллективе нет взаимопонимания между его членами, нет достойного лидера - профессионала не только своего дела, но и хорошего организатора, то невозможно соблюдать этические нормы. Этот вопрос как один из важнейших поднимал и Н.Н. Петров в своей книге. Поскольку этика врача является важнейшей частью его профессиональной составляющей, мировое сообщество приняло решение организовать этические комитеты*.

Еще один этический момент, который хотелось бы подчеркнуть, - это бесплатная основа оказания помощи онкологическим больным, несмотря на то, что при диагностике и лечении этой категории больных используются все передовые достижения современной медицины и техники.

П.А. Герцен отмечал: «Есть общее международное неписаное правило для хирурга: хирург начинает новую операцию. Она неизвестна, она рискованна. Он делает ее на трупе, затем на животных, потом оперирует больного. Он делает одну, вторую операцию - неудачно.

Следует остановиться и провести анализ: показания к операции и т.д. Следует еще раз подготовиться и потом вновь попытаться ее произвести с учетом прошлых ошибок и неудач. Иначе ты потеряешь авторитет, свое врачебное звание».

Пирогов говорил: «Делай операцию только в том случае, если ты твердо уверен в ее исходе. Делай ее так, как бы ты сделал ее самому себе или своим родным».

Если говорить об этике и деонтологии врача, то какие качества в нынешних студентах важны в первую очередь? Честь и честность - вот два кита, на которых базируются этика и деонтология медицинского работника. Честность перед собой, честность перед профессией, честность перед Родиной, честность перед больным, который вручает и доверяет свою жизнь тебе как профессионалу

* Один из комитетов долгое время возглавлял Б.В. Петровский (прим. авт.).

и как человеку в первую очередь. Здесь необходимо подчеркнуть следующее обстоятельство - приходит к хирургу-онкологу больной, он смотрит вам в глаза и изучает вас значительно лучше и тщательнее, чем вы его. Врач постоянно занят, да и написание историй болезней отнимает кучу времени. И он даже не смотрит в глаза своих больных - ему надо все успеть. А это очень отрицательно влияет на авторитет медицины и на авторитет врача.

И вновь о знахарстве: чем знахари завоевывают больных? Внимательным отношением, терпением и другими деонтологическими приемами. Это привлекает людей, хотя их лекарства и средства ничего, кроме отрицательного эффекта, не дают больным людям. Врач должен всегда действовать прежде всего с позиции основ психологии: он должен понимать, что онкологические больные - это особая категория пациентов, которые пребывают на грани жизни и смерти.

И здесь возникает еще один вопрос этического плана: стоит ли говорить пациенту всю правду о его заболевании? Стоит придерживаться следующей позиции: далеко не каждому пациенту следует все знать о его болезни. Есть разные типы нервной системы человека, и если один человек в такой сложной ситуации готов мобилизовать силы своего организма и настроить его на борьбу с заболеванием, то существует большое количество людей, которые теряют всякую надежду при слове «рак» и считают себя обреченными. И тогда уже очень сложно вернуть к нормальной жизни таких пациентов. Но здесь вовсе не идет речь об обмане. Просто врач со своей стороны должен внушить такому пациенту, что всегда есть надежда, и дать ему, что называется, ту самую «соломинку», за которую этот больной обязательно уцепится и будет помогать своему организму устоять перед болезнью. Это один из важнейших моментов в работе врача, это его долг.

Помимо всего этого врач обязан постоянно самоусовершенствоваться: постоянно быть в курсе новых методик лечения, диагностики, должен знать передовые технологии, используемые его коллегами во всем мире, он должен постоянно читать и повышать свой профессиональный уровень. Доступ к информации сегодня позволяет всего этого достигнуть. Хочется пожелать нашим врачам, как молодым, так и опытным, счастья. В чем заключается счастье врача, а точнее, удовлетворение от его работы? Оно заключается в том, что врач дает помощь больному и здоровье и во многих случаях спасает его жизнь. Желаем вам счастья». Этими словами Б.В. Петровский закончил свою короткую, но очень емкую лекцию.

«Международный кодекс медицинской этики» (1983) гласит: «Врач должен ставить во главу угла сострадание и уважение к человеческому достоинству пациента и полностью отвечать за все аспекты медицинской помощи вне зависимости от собственной профессиональной специализации».

Менталитет врача, умение общаться с пациентом могут способствовать установлению взаимопонимания с больным, его родственниками, и наоборот, равнодушие и грубость оттолкнут от врача, вызовут негативные эмоции, вплоть до проявлений агрессии. Внешняя аккуратность и опрятность, подтянутость, доброжелательность, точность и обязательность - вот черты, привлекающие к врачу, вызывающие к нему доверие независимо от его статуса и возраста.

Необходимо подчеркнуть еще одну деталь в поведении врача. Это выдержка. Есть врачи, которые в критических ситуациях срываются на крик, повышая голос не только на медицинский персонал, но и на больных, что просто недопустимо. Встречаются хирурги, которые свое недовольство проявляют тем, что могут бросить инструмент, ударить им по руке ассистента или медицинской сестры, создавая этим весьма неприятные моменты повышенной напряженности. К счастью, подобные ситуации все реже наблюдаются в практической деятельности. Онколог должен быть готов выслушать жесткие упреки и обвинения, порой справедливые, а чаще несправедливые, особенно в практике работы с тяжелыми онкологическими больными.

«Этический кодекс российского врача» (1994) гласит: «Врач должен уважать честь и достоинство пациента. Грубое и негуманное отношение к пациенту, унижение его человеческого достоинства, а также любые проявления превосходства или выражение кому-либо из пациентов предпочтения или неприязни со стороны врача недопустимы. Врач должен оказывать медицинскую помощь в условиях минимально возможного стеснения свободы пациента» (ст. 8).

В общении с больным врач должен уметь проявлять качества психолога. Необходимо помнить, что любой человек испытывает естественный страх перед словами «рак», «операция». Постараться сгладить страх у пациента - первейшая задача врача. Врач, усугубляющий стресс больного, - это плохой врач.

Отношения врачей между собой и с другим медицинским персоналом также содержат в себе серьезные деонтологические аспекты. Зависть, «подсиживание» коллег, злословие, злорадство при просчете

других создают крайне неблагоприятный климат в коллективе, сказываются на лечении больных.

В «Этическом кодексе российского врача» об этом говорится так: «По отношению к коллегам врач должен вести себя так, как хотел бы, чтобы они вели себя по отношению к нему. Во взаимоотношениях с коллегами врач обязан быть честным, справедливым, доброжелательным, порядочным. Критика в адрес коллеги должна быть аргументированной и неоскорбительной. Критике подлежат профессиональные действия, но не личность коллег. Недопустимы попытки укрепить собственный авторитет путем дискредитации коллег. Врач не имеет права допускать негативные высказывания о своих коллегах и их работе в присутствии пациентов и их родственников» (ст. 17).

Так, недопустимы нарушения этики в отношении коллег, лечивших больного до вас. Ведь часто даже пациенты возмущаются подобными высказываниями врача: «Вас неправильно лечили», «Какой врач так запустил ваше заболевание?» и т.п. Эти высказывания вводят больного в замешательство, усугубляют его тревогу, не говоря уже о том, что это - грубое нарушение врачебной этики, которое характеризует прежде всего вас, а не вашего коллегу.

Ошибки в общении с медицинскими сестрами чаще допускают молодые врачи, стремящиеся к своеобразному самоутверждению. Пренебрежительное отношение к медсестрам в известной степени привело к снижению престижности этой прекрасной, гуманной и благородной профессии. Этому способствует крайне неудачный термин «средний медицинский персонал», пришедший на смену удивительно емкому понятию «сестра милосердия». Врач, медсестра, нянечка вместе осуществляют общее дело - лечение и выхаживание больных. Уместно напомнить о положении медсестер в цивилизованных странах, где их роль чрезвычайно высока. Столь же регулярно, как проходят международные конгрессы врачей, проводятся конференции медицинских сестер с обсуждением проблем лечения и ухода за больными, ведется активная научная и организационная работа.

ПРИНЦИПЫ ДЕОНТОЛОГИИ В ОНКОЛОГИИ

Выделяют 2 принципиальных положения, определяющих тактику врача по отношению к онкологическому больному:

1) максимальная защита психики пациента;

2) каждый больной со злокачественной опухолью имеет право на лечение.

При работе с больными со злокачественными новообразованиями соблюдение этических и деонтологических принципов имеет особое значение. Это связано с тем, что на состояние этих пациентов болезнь оказывает особенно сильное психотравмирующее влияние. По данным многих авторов, у преобладающего большинства онкологических больных выявляются признаки обсессивно-фобических и астенодепрессивных нарушений психики. Это проявляется эмоциональной лабильностью, навязчивым страхом смерти, подавленностью и уходом в себя, преобладанием тревожно-мнительных черт, ощущением обреченности, безнадежности из-за своего заболевания, бесперспективности дальнейшей жизни, суицидальными мыслями. Однако на практике эмоциональное состояние больного часто не берется в расчет, особенно молодыми врачами, что, несомненно, усугубляет не только психологический, но и соматический статус пациента.

Постарайтесь придерживаться следующих важных принципов общения, которые помогут вам достичь цели, не травмируя ни собственной психики, ни психики пациента.

1. Старайтесь не усугубить эмоциональную травму пациента, нанесенную болезнью.

2. Важно в каждом пациенте видеть прежде всего человека, личность. Не подавляйте его, не возвышайтесь над ним, будьте тоньше, интеллигентнее.

Помните, что легко ранить тяжелобольного грубостью и невниманием. «Этический кодекс российского врача» провозглашает: «Во всех случаях право пациента на физическую и психическую целостность личности неоспоримо, а посягательство на него недопустимо» (ст. 12).

3. Психические особенности, уровень интеллекта, характер и жизненный опыт пациентов разные (как, впрочем, у всех людей). Больной может иметь свое мнение. Его видение ситуации, скорее всего, отличается от вашего. Старайтесь понять, выразить уважение к точке зрения больного, деликатно поправить, не унизив чувство его достоинства. Умейте общаться с каждым.

4. Не забывайте, что рак воспринимается в сознании каждого как угроза жизни. Поэтому тяжелое известие резко и внезапно меняет представление человека о его будущем, вызывает разнообразные психические реакции - от «отрицания» до агрессии. Воспринимайте это как реакцию защиты, постарайтесь мягко перевести разговор в позитивное русло.

5. Не следует быть уверенным в том, что вы можете полностью понять и осознать чувства и мысли онкологического больного. Не осуждайте его, не стройте догматических суждений; мыслите позитивно.

6. Не убивайте надежду, но помните, что «ложный оптимизм» тоже убивает ее.

Уже начиная с периода первичного обследования онкологический больной может испытывать тяжелый эмоциональный стресс, проявляющийся признаками тревоги, страха, депрессии. В таком состоянии возможны различные варианты поведения, в том числе неадекватные реакции: отрицание болезни, отказ от лечения, вплоть до агрессивных или суицидальных настроений.

Однако даже при внешнем спокойствии пациент может испытывать страх при мысли о своей болезни, но старается это скрыть от окружающих. Скрытые негативные эмоции больного зачастую проходят мимо внимания неподготовленного врача. Его невнимательное и поверхностное отношение, а тем более высокомерие и грубость усугубляют переживания больного, ухудшают течение заболевания.

Поэтому уже при первичном обследовании квалифицированный врач старается установить доверительные отношения с пациентом, выразить уважение к его чувствам, выяснить причины тревог, смягчить стресс (или, по крайней мере, не усугубить его), психологически подготовить к предстоящему лечению путем внимательного сочувственного общения.

Постепенно онкологический больной психологически адаптируется к своему заболеванию. А.В. Гнездилов различает несколько стадий адаптации:

•  психологический шок;

•  «реакция отрицания» (неприятие болезни);

•  агрессия (как ответ на «несправедливость судьбы»);

•  депрессия (подавленное состояние);

•  принятие болезни (успокоение, согласие с «неизбежностью судьбы», относительно гармоничное внутреннее состояние).

Чтобы пройти эти стадии, необходимо время, длительность такого периода индивидуальна (месяцы, годы). Это время для адаптации к новой реальности, условиям стационара, медперсоналу, болезни, предстоящему лечению, возможному уходу из жизни.

В книге «Психология и психотерапия потерь» (2002) А.В. Гнездилов, объясняя психологические реакции больных с генерализацией

опухоли, пишет, что их можно сравнить с чувствами невинно приговоренных к смертной казни без объявления срока исполнения. Это связано с представлением о раке как о неизлечимом, мучительном, смертельном заболевании, что вызывает в больном страх смерти, неуверенность, подавляет волю и чувство человеческого достоинства.

Поэтому этико-деонтологические принципы в онкологии заслуживают внимания любого врача, неизбежно встречающегося в своей практике с онкологическими больными.

В то же время многообразие возникающих ситуаций и личностей больных не позволяет привести подходящее к каждому случаю деонтологическое правило. Поэтому необходимо развивать в себе врачебную интуицию и навыки общения.

Важно умение слушать, улавливая настроение больного, мягко направлять разговор в нужное русло, отвечать на сложные вопросы (об истинном диагнозе и прогнозе заболевания), давая информацию, адекватную психологическому состоянию пациента. При этом недопустима необдуманная откровенность. По этому поводу П. Дарнфорд в книге «Раздели этот путь» (2003) пишет: «Избавь меня от врача, который, стоя у меня в ногах, вдруг заявит: «Хотите знать правду?» - и конечно же я отвечу: «Да, хочу». Поделившись со мной этой правдой, они свалят всю ее тяжесть на мои уже без того ослабевшие плечи и уйдут с легким сердцем, оставляя меня молча страдать бессонными ночами. Неужели нельзя было пройти через это вместе со мной, моим шагом, не спеша?»

Старайтесь создать у пациента состояние психологического комфорта и доверия к врачу и, независимо от стадии заболевания, поддерживайте уверенность в получении им помощи.

Типы высшей нервной деятельности и поведенческие реакции больного

Различают 4 основных типа высшей нервной деятельности, от которых в значительной степени зависят психические и поведенческие реакции больного на проводимое обследование и лечение:

1) сангвиник;

2) флегматик;

3) холерик;

4) меланхолик.

Тип высшей нервной деятельности дается человеку от рождения. Однако многочисленные жизненные ситуации, особенно болезнь, могут значительно повлиять на степень выраженности признаков, свойственных тому или иному типу. Иными словами, в холерике могут проявиться признаки меланхолика, сангвиника или флегматика, и наоборот. Редко встречаются представители какого-то типа «в чистом виде».

Н.Н. Трапезников и соавт. смогли показать некоторые реакции на болезнь, связанные с различными типами высшей нервной деятельности.

•  Сангвиник - оптимист, понимает необходимость диагностических и лечебных процедур и легко их переносит, верит в успех лечения.

•  Флегматик - стеснителен, мало жалуется, не любит задавать вопросов, не углубляется в результаты обследования; он дисциплинирован, с уважением относится к рекомендациям врача; необходимость обследования и лечения принимает без возражений.

Общение с сангвиниками и флегматиками обычно не представляет трудности. Тем не менее не стоит торопиться говорить им о наличии злокачественной опухоли без необходимости. Гораздо сложнее беседовать с людьми холерического или меланхолического темперамента.

•  Холерик - может бурно реагировать, он эмоционально лабилен, легко переходит от энергичных действий к подавленному состоянию. Принимает торопливые решения. Может резко и категорически отказаться от обследования и лечения или, наоборот, требовать ускорить лечебно-диагностический процесс. Обычно это не очень дисциплинированный больной, который зачастую не верит в возможное излечение, может вести себя агрессивно по отношению к врачу, другому медицинскому персоналу. В разговоре с таким пациентом врач должен проявлять особое внимание, сохранять спокойствие и рассудительность. Больной должен почувствовать доброжелательное отношение врача, понять, что тот от души старается ему помочь.

•  Меланхолик - человек мнительный, психически лабильный, часто обладающий поверхностными сведениями негативного характера о злокачественных опухолях. Он стремится выяснить результаты каждого исследования, акцентирует на них внимание и дает негативное толкование любым незначительным отклонениям

от нормы. Предположение о злокачественной опухоли вызывает у него паническое состояние, в возможность излечения он не верит. В процессе разговора внимательно следит за мимикой врача, анализирует каждое сказанное им слово, отыскивая в нем опасное подтверждение своих предположений. Он склонен к развитию канцерофобии, затяжных психогенных реакций в виде тревожно-депрессивного, обсессивно-фобического синдромов и др. Необходимо воздерживаться от предоставления такому больному негативной информации. Если пациент впервые направляется к врачу-онкологу, следует убедить его в том, что направление продиктовано необходимостью уточнить состояние имеющейся у него язвы, уплотнения или затемнения. Если у пациента подтверждено наличие злокачественной опухоли, то лучше отказаться от информирования его об истинном диагнозе, если больной категорически на этом не настаивает. Старайтесь поддержать в нем хорошее настроение, веру в лечение.

Взаимодействие врача с различными категориями онкологических больных

При общении с онкологическим больным важно учитывать, к какой клинической группе он относится, так как задачи, стоящие перед врачом, меняются в зависимости от категории пациентов.

Больные с подозрением на рак

Н.Н. Трапезников и А.А. Шайн (1992) отмечали, что уже при первичном направлении на консультацию к врачу-онкологу пациент испытывает тревогу. Страх перед возможным неприятным известием может остановить его, заставить откладывать посещение онкологической клиники и в последующем стать одной из причин выявления запущенной злокачественной опухоли. Поэтому нельзя не учитывать эмоции пациента на первом же этапе обследования.

Так, при подозрении на наличие злокачественной опухоли возможны следующие ситуации:

• Подозрение на рак, возникшее на фоне жалоб больного, длительных и стойких симптомов какого-либо заболевания. Чтобы сгладить преждевременную тревогу, вызванную направлением на консультацию к онкологу, следует объяснить пациенту следующее: «Онколог - это специалист, занимающийся не только злокачественными, но и доброкачественными опухолями, а направление

• к нему необходимо для исключения наличия опухоли». При этом нужно сделать акцент на слове «исключение». В других случаях подозрение на опухоль может возникать при профилактическом осмотре или обследовании человека, чувствующего себя здоровым (или относительно здоровым). Для таких людей направление к онкологу - полная неожиданность. Им следует объяснить, что при обследовании обнаружено уплотнение (затемнение или язва), дальнейшее течение которых может иметь предопухолевый характер. Поэтому для исключения или предупреждения подобной ситуации нужна консультация онколога.

Дальнейшее обследование должно быть оптимальным, адекватным состоянию пациента. Не рекомендуется использовать сложные психотравмирующие методы исследования, если точный диагноз может быть установлен с помощью более простых приемов.

Больные, подлежащие радикальному лечению

На начальном этапе, после выявления злокачественной опухоли, перед районным онкологом (или врачом общей лечебной сети) стоит задача направить пациента в онкологическое учреждение и психологически подготовить его к мысли о возможном специальном лечении, например о выполнении операции. Защитить психику пациента в этой ситуации также лучше, сделав акцент на положительной информации: «Вы будете осмотрены опытными специалистами, которые дополнительно обследуют вас, назначат лечение... » Не следует говорить об операции или химиолучевой терапии как о бесспорном факте, так как при дальнейшем обследовании в онкологической клинике могут быть выявлены поздняя стадия болезни или сопутствующие заболевания, которые не позволят провести специальное лечение. Лучше ориентировать пациента на то, что выбор необходимого лечения будет сделан после дополнительного обследования.

Подтверждение у больного злокачественного новообразования решительно меняет ситуацию, и рано или поздно перед врачом пациент может поставить вопрос о своем диагнозе и прогнозе заболевания. В последние годы в отечественной литературе обострилась дискуссия по поводу целесообразности информирования больных об их «истинном диагнозе». Настораживает категоричность суждений в этом непростом, психологически тонком вопросе.

Существует 2 противоположных подхода:

1) диагноз «рак» - врачебная тайна, и врач не имеет права разглашать ее;

2) больной имеет право знать истинный диагноз и прогноз своего заболевания.

Безусловно, эти позиции могут быть применимы к конкретному пациенту на данный момент времени, однако они недопустимы как универсальная установка в работе.

В «Этическом кодексе российского врача» (ст. 13 «Врач и право пациента на соблюдение врачебной тайны») записано: «Пациент вправе рассчитывать на то, что врач сохранит в тайне всю медицинскую и доверенную ему личную информацию. Врач не вправе разглашать без разрешения пациента или его законного представителя сведения, полученные в ходе обследования и лечения, включая и сам факт обращения за медицинской помощью. Врач должен принять меры, препятствующие разглашению медицинской тайны». Статья 9 («Врач и право пациента на адекватную информацию о своем состоянии») того же кодекса гласит: «Врач должен строить отношения с пациентом на основе взаимного доверия и взаимной ответственности. В оптимистичном ключе и на доступном для пациента уровне следует обсуждать проблемы его здоровья, разъяснять план медицинских действий. Врач не должен обещать невыполнимое и обязан выполнять обещанное». Как видим, эти статьи не противоречат друг другу.

Использование на практике жестких позиций «сообщать - не сообщать» без учета желания пациента и конкретной ситуации недопустимо и является лишь способом защиты врача в «щекотливой», психологически сложной ситуации, вызванной трудными вопросами больного и собственной некомпетентностью, а не стремлением помочь в решении проблем пациента.

«Правда - одно из наиболее сильных терапевтических средств, но нам необходимо знать точный смысл ее клинической фармакологии и выяснить оптимальную дозировку и время ее применения» (Симпсон). Правда может оказывать как мобилизующее влияние на больного, мотивируя к лечению и выздоровлению, так и негативное, усиливая страх и депрессию, вплоть до суицидальных мыслей и поведения.

Поэтому в вопросе о рациональном информировании пациента важно учитывать его желание, индивидуальные психологические особенности, тип отношения к болезни, способность адаптации

к отрицательной информации. Для этого важно уметь задавать наводящие «открытые вопросы» (не предполагающие ответ «да» или «нет»), выяснять степень информированности пациента, причины его тревог и информацию давать чрезвычайно осторожно, дробно, в максимально мягкой форме, постепенно подводя больного к пониманию им своего состояния. Беседу необходимо заканчивать на «позитивных» моментах, поддержать надежду, обсудить лечение и план дальнейших действий. Важно дать больному уверенность в получении им поддержки в будущем, в ситуациях, которых он больше всего страшится. Например, если больной IV клинической группы боится возможной боли, можно сказать: «Ситуация непростая, но существуют способы облегчить вашу боль» или «Излечение проблематично, но мы постараемся, чтобы вы чувствовали себя максимально комфортно».

В то же время необходимо отчетливо понимать, как бы мы ни старались приободрить больного и наполнить свой голос оптимизмом (порой ложным), плохие новости останутся для него плохими. И он нуждается в особенной поддержке в этот период жизни, прежде чем появится относительная психологическая адаптация к новой реальности.

Мотивы отказов больных от лечения

Несмотря на показания к лечению, в некоторых случаях больные отказываются от него. Зачастую это связано со сложным психологическим барьером, который становится препятствием для проведения своевременного специального лечения. Можно выделить следующие наиболее часто встречающиеся мотивы отказа.

Страх перед предстоящим лечением. Больной понимает необходимость лечения, но страх операции настолько велик, что он не находит смелости решиться на нее.

Предложение успокоиться бывает малоэффективным. Чтобы устранить страх, надо выяснить его причину. Страх больного может быть вызван неудачной операцией у кого-либо из знакомых, собственным негативным опытом хирургических вмешательств или наркоза («боюсь не проснуться...»), недоверием к хирургу. У пожилых больных боязнь за исход операции может быть вызвана сопутствующими заболеваниями сердца или других органов.

Только выяснив причину страха, врач сможет найти способ успокоить пациента, вселить уверенность в благоприятном исходе операции. Важно объяснить, что прежний негативный опыт - это опыт другой болезни и другой операции. Например, можно сказать: «Врач-кардиолог

считает, что резервы сердца достаточно высокие», «Предоперационное лечение снизит риск операции и наркоза», «Наркоз проводит опытный анестезиолог на современном уровне» и т.д. Если пациент не доверяет, а тем более боится хирурга, переубедить его может кто-либо из медицинских работников, охарактеризовав доктора с положительной стороны («эффект третьего лица»). Если и это не удается, лучше принять решение о смене оперирующего хирурга. «Врач не вправе препятствовать пациенту, решившему доверить свое дальнейшее лечение другому врачу» («Этический кодекс российского врача», ст. 15).

Для быстрого снятия предоперационного эмоционального напряжения, тревоги и страха показана психофармакологическая коррекция с использованием антидепрессантов, транквилизаторов, снотворных, антиконвульсантов, реже - нейролептиков и ноотропных препаратов.

Иногда причиной отказа больного от операции является реакция отрицания, при которой пациент не верит в наличие у него злокачественной опухоли. Зачастую это бывает проявлением естественной психологической защиты пациента от стрессорного воздействия негативной информации, связанной с угрозой жизни.

Необходимо выяснить, что пациент думает о своем состоянии. Если он считает себя здоровым или не принимает всерьез свое заболевание, необходимы ваши разъяснения. Нужно постепенно и аккуратно, давая некоторую «предупредительную» информацию, дать понять человеку серьезность его положения, подчеркнув, что без лечения заболевание будет прогрессировать и неизбежно проявит себя в будущем, что риск операции намного меньше, чем потенциальная опасность болезни. Если в подобном случае приходится говорить о наличии опухоли, об этом может быть сказано как о серьезном предположении. Если больного никак не удается побудить к лечению, врач вынужден сказать ему правду о диагнозе. Закончить разговор нужно на позитивной ноте. Например, можно сказать: «Вы теперь поняли, что у вас непростое заболевание. Однако мы предлагаем вам специальное лечение, которое дает реальную надежду на хорошие результаты». Если больной тяжело воспринимает информацию, можно привести доказательства того, что опухоль выявлена в ранней, подлежащей радикальному лечению стадии.

Больные нередко отказываются от калечащих операций - с удалением конечности, молочной железы и др. Нужно постараться

вывести пациента на откровенный разговор, выяснить, что его пугает: «Вы боитесь операции, я вас понимаю. Но скажите, что вас больше всего страшит?»

Часто непреодолимый психологический барьер связан не столько с самой операцией, сколько со страхом перед будущим, предстоящей физической, косметической и социальной неполноценностью, невозможностью адаптироваться к жизни, обслуживать себя, быть отвергнутым друзьями и близкими, вызывать насмешку и злорадство у недоброжелателей и др. Порой страх вызвать насмешку или быть отвергнутым преобладает над страхом смерти. Даже диагноз «рак» иногда не пугает пациента настолько, чтобы согласиться на калечащую операцию, а лишь добавляет новые переживания.

Лишь выяснив истинную причину страха, можно успокоить больного, найти нужные слова и аргументы в пользу лечения. Вы можете рассказать ему о наличии реабилитационных, косметических, социальных служб и др. Преодолеть страх помогает положительный пример других пациентов: они используют хороший протез, сделали косметическую операцию, научились скрывать от окружающих свой телесный дефект, нашли посильную работу, понимание окружающих, продолжают радоваться жизни со своей семьей и др.

Если страх пациента вызван непониманием или равнодушием родственников, важно найти возможность встретиться с ними, объяснить важность их сочувствия и поддержки.

Лица, условно излеченные от рака

В процессе лечения в онкологической клинике большинству больных становится известен (в той или иной степени) истинный диагноз. В случае, если лечащий врач не обсудил с пациентом эту тему в необходимом ему объеме, источником информации становятся другие люди (соседи по палате, средний и младший медицинский персонал и др.). В результате мнение больного о диагнозе, лечении и прогнозе может быть искаженным, зачастую пугающим.

В послеоперационном периоде пациент может отрицательно воспринять сообщение о необходимости проведения химиолучевой терапии. Это может снижать в глазах больного ценность оперативного вмешательства, его уверенность в эффективности проводимого лечения. Роль врача заключается в умении выслушать, объяснить, успокоить.

После выписки из стационара, даже после радикально проведенного лечения, у пациентов часто наблюдаются длительное астеническое состояние, чувство тревоги, подавленности, повышенная мнительность. Лечение рака не избавляет от страха перед ним. Повышенная мнительность, онкофобия ведут к тому, что всякое нарушение самочувствия человек склонен расценивать как признак рецидива заболевания, появления метастазов. Легкое недомогание, подкожные липомы или фибромы, уплотнение послеоперационного рубца, кожные высыпания трактуются как развитие болезни.

С другой стороны, к предъявляемым больным жалобам необходимо относиться в высшей степени серьезно, так как высказываемые страхи могут быть обоснованны. Следует произвести тщательный осмотр, обследование пациента и при необходимости направить его на консультацию к специалистам, чтобы не пропустить рецидива злокачественной опухоли или ее метастазирования.

Подавленное состояние после лечения может приводить к «синдрому самоизоляции» и глубокой депрессии, которые проявляются потерей интереса к жизни, ощущением одиночества, затруднением при общении с семьей и окружающими.

Для психологической поддержки больного в постгоспитальном периоде рекомендуются обеспечение доступности психотерапевта, работа в группе поддержки, усилия, направленные к «третьей действительности» (иррациональность, религия). В этот период важно понимание окружения - близких и друзей, помогающих ориентировать пациента на здоровье и жизнь.

В этот и последующие периоды у больного могут возникать ложное чувство вины перед близкими, страх стать обузой для них. Участковый врач и районный онколог должны обсудить с родственниками больного оптимальную линию их поведения в данной ситуации, направленную на убеждение пациента в обратном. Например, может быть уместной фраза: «Дайте возможность вашим детям выразить любовь к вам, ухаживая за вами. Принимайте их любовь с радостью. Ведь это их благодарность за то, что вы сделали для них в детстве».

В отношении лиц, перенесших радикальное лечение (III клиническая группа), желательно, чтобы родственники, с одной стороны, избегали чрезмерной опеки, но с другой - проявляли понимание и терпение, не допускали упреков в мнительности при появлении у больного жалоб.

Важную роль в этот период играют социальная реабилитация пациента, адекватное решение вопроса о его трудоустройстве. После излечения от рака больные в течение некоторого времени нетрудоспособны, что часто оказывает дополнительное психотравмирующее влияние на пациентов, прежде занимавших активную жизненную позицию. Своевременный возврат к посильной трудовой деятельности в семье и на производстве нередко влияет на больного, убеждая его в реальности выздоровления.

Представляет интерес зарубежный опыт работы групп поддержки больных (Великобритания, Канада и др.), которая ведется психологами, социальными работниками, многочисленными волонтерами (добровольцами), духовными работниками в онкологических клиниках, хосписах. Работают общественные организации: «Общество поддержки раковых больных», «Общество поддержки детей, больных лейкемией» и т.п.

Канцерофобия

Канцерофобия - навязчивое состояние, выражающееся в необоснованном убеждении пациента в том, что у него злокачественная опухоль. Чаще встречается у женщин. Страдают канцерофобией лица, родственники или знакомые которых заболели раком или умерли от него. В других случаях канцерофобия навеяна сходством имеющихся у пациентов патологических ощущений или объективных симптомов с известными им признаками злокачественных новообразований.

Больные канцерофобией, как правило, находятся в состоянии депрессии, иногда возбуждены, агрессивны. Утверждение врача об отсутствии у них опухоли воспринимается ими с недоверием, расценивается как признак недостаточной компетенции врача или как намеренно невнимательное отношение.

Предположить наличие у больного канцерофобии можно, если на амбулаторном приеме он чересчур эмоционально и убежденно говорит о наличии у него злокачественного новообразования. В таких случаях у врача нередко возникает неосознанная негативная реакция. С заключением нужно быть весьма осторожным, так как жалобы больных иногда действительно обусловлены злокачественной опухолью. Не следует сразу пытаться разубеждать пациента; лучше сначала получить достаточно веские контраргументы. На диагнозе «канцерофобия» можно остановиться только после того, как наличие опухоли полностью исключено в результате всестороннего обследования.

Правила поведения студентов в онкологической клинике

Онкологическая клиника - неотъемлемая структура подготовки врачей. Она отличается от хирургической прежде всего контингентом пациентов. Онкологические больные - это хронические больные, нуждающиеся в сложных операциях, многокурсовой терапии лекарственными средствами. У значительной части пациентов имеются опасения за свою жизнь, у некоторых эти чувства особенно обострены.

Все учебные занятия на кафедрах онкологии начинаются с инструктажа по правилам поведения студентов и курсантов в клинике. Вся ответственность за поведение студентов в клинике возлагается на преподавателя. Он должен четко проинструктировать студентов в 1-й день занятий, а в дальнейшем на личном примере демонстрировать правила поведения в онкологической клинике. Замечания могут быть высказаны в ходе работы в палате, а лучше - в учебной, в присутствии всей группы. При этом необходимо сделать акценты на том, как лучше выходить из той или иной ситуации, возникающей у постели больного.

Как справедливо указывает один из известных отечественных профессоров А.А. Шайн, студенту важно помнить, что он обучающийся, что благодаря согласию больного на курацию он получает дополнительные знания. А это значит, что студент никоим образом не должен навредить пациенту. На практике можно встретить случаи, когда студент чувствует себя врачом, раздает советы, рекомендации, указывает среднему медицинскому персоналу, как себя вести и т.д.

По нашему мнению, студент не должен являться для больного источником неблагоприятной информации. Он не имеет права говорить больному о диагнозе, сомнительном или неблагоприятном прогнозе болезни. Следует помнить, что все сведения о диагнозе, методах лечения и прогнозе могут исходить от лечащего врача, заведующего отделением. Студент не должен сообщать конкретных данных о результатах исследований, демонстрировать больным рентгеновские снимки и т.д. Это может создать у пациента превратное представление об имеющихся у него нарушениях, а врачу - затруднить работу с ним. Имея доступ к медицинской документации, студент должен исключить возможность ознакомления пациента с историей болезни и другими медицинскими документами.

В процессе общения с курируемым больным перед студентом стоит задача помочь врачу в курации больного, в том числе успокоить пациента, вселить в него надежду.

Неряшливый внешний вид, мятый и грязный халат, бестактное поведение, громкие разговоры или смех вызывают отрицательные эмоции у больных и препятствуют установлению контакта с ними.

Студент должен уметь оценить психическое состояние, своевременно заметить отклонения от нормы в реакции больного на ту или иную ситуацию, попытаться успокоить его и поставить в известность лечащего врача.

Информировать родственников больного о характере заболевания, предполагаемом лечении и прогнозе студент не имеет права. Со всеми этими вопросами он должен направить родственников пациента к лечащему врачу.

В ходе доклада в палате о больных запрещается употреблять термины «злокачественная опухоль», «рак», «саркома», «метастазы» и т.д. Вместо них нужно использовать слова-эвфемизмы, мало что значащие для больного: «заболевание», «органическая патология» или же называть то заболевание, на которое ориентировал больного лечащий врач.

Больные очень внимательно прислушиваются не только к сообщаемым во время обхода сведениям, но даже к интонации голоса докладывающего. Доклад о больном должен быть кратким, но одновременно четким и ясным. В нем нужно отразить жалобы, основные данные из анамнеза, результаты исследований, подтверждающие диагноз, характер планируемого или проведенного лечения, течение и особенности послеоперационного периода.

Нельзя на обходах заострять внимание на ошибках врачей, допущенных до поступления больного в клинику, выражать сожаление, что больной поздно обратился за помощью, говорить о плохом качестве рентгеновских снимков и т.д. Все сведения, о которых больной не должен быть информирован, докладываются вне палаты.

Вопросы для самоконтроля

1. Дайте определение понятия «деонтология».

2. Назовите черты врача, положительно характеризующие его как профессионала.

3. Охарактеризуйте принципы деонтологии в онкологии.

4. Какие существуют типы высшей нервной деятельности и как связаны с ними реакции больного на онкологическое заболевание?

5. Какой должна быть тактика врача по отношению к больному с подозрением на наличие злокачественной опухоли?

6. Какова тактика врача по отношению к больным, подлежащим радикальному лечению?

7. Какие могут быть мотивы отказа больных от лечения?

8. Какова тактика врача по отношению к больным, излеченным от рака?

9. Что такое «канцерофобия» и как следует вести себя врачу по отношению к пациенту с этим состоянием?

10. Каких правил поведения должен придерживаться студент, находясь в онкологической клинике (курация больных, доклады на обходах)?