Оглавление

Военно-полевая хирургия.: учебник/Под ред. Е.К. Гуманенко.- 2-е издание. - 2008. - 768 с. : ил.
Военно-полевая хирургия.: учебник/Под ред. Е.К. Гуманенко.- 2-е издание. - 2008. - 768 с. : ил.
ГЛАВА 4 БОЕВАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ. ВЕЛИЧИНА И СТРУКТУРА САНИТАРНЫХ ПОТЕРЬ ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАН

ГЛАВА 4 БОЕВАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ. ВЕЛИЧИНА И СТРУКТУРА САНИТАРНЫХ ПОТЕРЬ ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАН

4.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ТЕРМИНОЛОГИЯ И

КЛАССИФИКАЦИЯ СОВРЕМЕННОЙ БОЕВОЙ

ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ

К боевой хирургической патологии относятся огнестрельные и неогнестрельные травмы, поражения различными видами ОМП, которые определяются как боевая хирургическая травма. К ней также относятся заболевания хирургического профиля (острые заболевания органов живота, острые гнойно-инфекционные заболевания и др.). Лечение хирургических заболеваний в боевой обстановке имеет особенности медико-тактического характера.

Раненые, пораженные и больные военнослужащие (международный термин - комбатанты) с боевой хирургической патологией являются составными частями военно-медицинской категории, определяемой как санитарные потери хирургического профиля.

В военно-медицинской терминологии используются следующие понятия:

раненый - военнослужащий, получивший огнестрельную либо неогнестрельную травму;

пораженный - воен нос л у ж ащ и й, пол у ч и вш и й пора жен ие в резул ь-тате воздействия ядерного, термического, химического или биологического оружия;

больной - военнослужащий, у которого возникло какое-либо заболевание.

В отношении гражданского населения (некомбатантов) с любым видом боевой хирургической патологии (кроме заболеваний) используется понятие пострадавший (с огнестрельным ранением, взрывной травмой, с комбинированным поражением).

Основными понятиями в военно-полевой хирургии являются: повреждение, рана, травма, ранение, последствия травм, осложнения травм.

Повреждение - результат воздействия РС, поражающих факторов или окружающих предметов на ткани, органы или системы человеческого организма. Повреждение имеет локальные морфологические проявления в виде сотрясений, ушибов, сдавлений, вывихов, переломов, ран, разрушений, отрывов, ожогов, отморожений, а также нарушений различного уровня, обусловленных радиационными, химическими и другими воздействиями. Повреждение - это морфологический субстрат травмы (ранения) и, следовательно, основной структурный элемент всех классификаций.

Рана - частный вид повреждения, обязательным компонентом которого является нарушение целостности кожного покрова или слизистых оболочек на всю их толщину, а часто - и повреждение глубже расположенных тканей и органов. При воздействии огнестрельного оружия возникают огнестрельные раны; при воздействии холодным оружием - колотые, резаные, колото-резаные, рубленые раны; при других формах воздействия возникают рваные, ушибленные, рвано-ушибленные, скальпированные, укушенные и прочие раны.

Травма - общий результат взаимодействия человеческого организма с факторами окружающей среды в экстремальных ситуациях при конкретных условиях внешней среды и оказания медицинской помощи. Патофизиологическим выражением такого взаимодействия (травмы) являются типовые патологические процессы, а клиническим проявлением - симптомы и синдромы. Категории «повреждение« и «травма» соотносятся как частное и целое: повреждений бывает несколько, а травма всегда одна. Понятие «травма» обязательно включает в себя 2 компонента: повреждение (стабильный морфологический компонент) и состояние раненого (изменяющийся функциональный компонент).

Ранение - частный вид травмы, морфологическим компонентом которого является рана. В зависимости от причины и механизма образования ран выделяются огнестрельные, минно-взрывные, колото-резаные и другие виды ранений.

Ближайшие последствия травм - это патологические процессы, возникающие в результате травмы и связанные с ней причинно-следственными отношениями. Ближайшие последствия травм вызваны нарушениями структуры и функции поврежденных органов и систем, кровотечением, ишемией, поступлением в кровь биологически активных веществ и продуктов повреждения тканей. Когда повреждаются

жизненно важные органы и системы либо их структурные элементы (стволовой отдел головного мозга, верхние дыхательные пути, сердце, легкие, паренхиматозные органы или крупные кровеносные сосуды), эти патологические процессы становятся опасными для жизни и называются жизнеугрожающими последствиями травмы. Жизнеугро-жающие последствия травмы развиваются в ближайшие минуты после травмы, характеризуются стремительным развитием и вызывают гибель раненых, если не будет оказана своевременная медицинская помощь. Наиболее типичными из жизнеугрожающих последствий травмы являются: асфиксия, наружное или внутреннее кровотечение, сдав-ление головного мозга, тампонада сердца, напряженный и открытый пневмоторакс. Характерной особенностью жизнеугрожающих последствий травм является недостаточность защитно-приспособительных возможностей организма для их самостоятельного устранения. Поэтому на всех этапах медицинской эвакуации жизнеугрожающие последствия травм должны активно выявляться и своевременно устраняться.

Осложнения травм также обусловлены травмой, но, в отличие от ближайших последствий травм, они развиваются позднее (3-12-е сут) и имеют собственные этиопатогенетические и клинические характеристики. Осложнения травм делятся на неинфекционные (жировая эмболия, тромбоэмболия, острая кишечная непроходимость и др.) и инфекционные (местные, висцеральные и генерализованные ИО).

Классификация боевой хирургической травмы с учетом обозначенных определений и понятий представлена на схеме (рис. 4.1).

Неогнестрельные травмы возникают при воздействии на человеческий организм предметов окружающей среды в экстремальных ситуациях либо неогнестрельного оружия. Они делятся на неогнестрельные механические травмы и неогнестрельные ранения.

Огнестрельные травмы возникают при воздействии на человека различных видов огнестрельного (синоним - «обычного» 15, т.е. неядерного) оружия: РС стрелкового оружия, осколочных и осколочно-фугасных боеприпасов, противопехотных средств ближнего боя, боеприпасов взрывного действия (см. гл. 3).

Огнестрельные травмы делятся на огнестрельные ранения (пулевые и осколочные), минно-взрывные ранения (МВР) и взрывные травмы.

15 Применяется также термин «конвенционное» оружие, т.е. разрешенное Женевскими конвенциями - в отличие от оружия массового поражения

Рис. 4.1. Классификация боевой хирургической травмы

Классификация огнестрельной травмы построена по нозологическому принципу и имеет строгую последовательность в виде алгоритма формирования диагноза. Она различается по этиологии, характеру раневого канала, отношению к полостям тела, анатомической локализации и наличию повреждений тех или иных органов и тканей (табл. 4.1).

Комбинированной травмой называется результат одновременного или последовательного воздействия на организм человека РС (огнестрельное или неогнестрельное ранение) и предметов окружающей среды (неогнестрельная травма). Например, сочетание огнестрельного ранения груди и закрытой черепно-мозговой травмы (ЗЧМТ) в результате падения раненого.

Поражение - частный вид боевой хирургической травмы, определяемый как нарушение здоровья человека в результате действия на него физических (радиация, лазеры, СВЧ-поле), термических, химических, биологических и прочих факторов. В результате такого воздействия возникают термические, химические, радиационные поражения, поражения СВЧ-полем,

Таблица 4.1. Классификация огнестрельной травмы

компонентами НО (ожоги глаз от воздействия лазера, поражения электрическим током, отравление газом раздражающего действия, поражение органов зрения и слуха при свето-шумовом воздействии) и др.

Комбинированным поражением называется результат одновременного или последовательного воздействия на человека нескольких поражающих факторов одного (например, ядерного или минно-взрывного) либо различных видов оружия. Примером могут служить КРП, т.е. травма (ранение) и острая лучевая болезнь.

В зависимости от количества и локализации повреждений огнестрельные и неогнестрельные травмы делятся на изолированные, множественные и сочетанные.

Изолированными называются травмы, при которых возникло одно повреждение тканей, сегментов опорно-двигательной системы либо внутренних органов.

Множественными называются травмы, при которых возникло несколько повреждений (одним или несколькими РС, применительно к огнестрельной травме) в пределах одной анатомической области тела.

Сочетанными называются травмы, при которых возникло несколько повреждений (одним или несколькими РС, применительно к огнестрельной травме) в нескольких анатомических областях тела (голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности).

По тяжести огнестрельные и неогнестрельные травмы подразделяются на 4 группы: легкие, средней тяжести, тяжелые и крайне тяжелые.

Объективность оценки достигается использованием количественных критериев тяжести путем присвоения каждому повреждению определенного балла в соответствии с оценочными шкалами: ВПХ-П (ОР) - для пулевых, осколочных и МВР, ВПХ-П (Р) - для колотых и колото-резаных ранений и ВПХ-П (МТ) для неогнестрельных и взрывных травм (см. гл. 5 и прил. 1).

Для оценки тяжести множественных, сочетанных и комбинированных травм баллы всех повреждений суммируются (табл. 4.2).

Приведенные определения и классификации имеют главной целью единство терминологии в военно-полевой хирургии, единое понимание механизмов развития патологических процессов при боевой травме, единый алгоритм формирования диагноза боевой хирургической травмы. Это способствует единой тактике оказания медицинской помощи и лечения, преемственности и последовательности диагностических и лечебно-эвакуационных мероприятий в условиях этапного лечения раненых.

Таблица 4.2. Классификация огнестрельных и неогнестрельных травм по тяжести повреждений

Градации

тяжести

травм

Количественные границы в баллах

Летальность,

%

Увольняемость из рядов ВС,%

Длительность утраты боеспособности, сут

Легкие

0,05-0,4

0

0

<60

Средней тяжести

0,5-0,9

до 1

до 20

<60

Тяжелые

1,0-12,0

1-50

20-100

>60

Крайне тяжелые

>12,0

>50

20-100

>60

Диагноз огнестрельной травмы состоит из трех частей. Первая - морфологическая характеристика травмы, описывающая ее тяжесть, характер и локализацию. Вторая - характеристика жизнеугрожающих последствий травмы. Третья - клиническая характеристика тяжести состояния раненого: травматический шок, ОДН, ОСН, травматическая кома или терминальное состояние.

Примеры диагнозов:

1. Осколочное слепое проникающее ранение черепа и головного мозга с множественными переломами правой височной и теменной костей, тяжелым повреждением головного мозга, массивным субарахноидальным кровоизлиянием. Сдавление головного мозга правосторонней субдуральной гематомой. Травматическая кома.

2. Пулевое сквозное проникающее ранение правой половины груди с повреждением легкого. Напряженный гемопневмоторакс. Острая дыхательная недостаточность III степени.

3. Закрытая травма живота с разрывом селезенки. Продолжающееся внут-рибрюшное кровотечение. Острая кровопотеря. Травматический шок II степени.

4. Тяжелая сочетанная травма (ТСТ) живота, таза, конечностей. Закрытая множественная травма живота с повреждением печени, правой почки и подвздошной кишки. Продолжающееся внутрибрюшное кровотечение. Закрытая множественная травма таза с вертикально нестабильными переломами правых лонной и седалищной костей, разрывом правого крестцово-подвздошного сочленения, внебрюшинным повреждением мочевого пузыря. Продолжающееся внутритазовое кровотечение. Открытая множественная травма нижних конечностей. Отрыв правой нижней конечности на уровне нижней трети бедра

с обширным разрушением мягких тканей до верхней трети бедра. Закрытый оскольчатый перелом обеих костей левой голени в средней трети. Продолжающееся наружное кровотечение. Острая кровопоте-ря. Терминальное состояние.

4.2. САНИТАРНЫЕ ПОТЕРИ ХИРУРГИЧЕСКОГО

ПРОФИЛЯ

Общие потери войск во время войны разделяются на безвозвратные (погибшие на поле боя, попавшие в плен, пропавшие без вести) и санитарные (раненые, пораженные и больные), условно подразделяемые на боевые (связанные с ведением боевых действий) и небоевые. Санитарные потери хирургического профиля включают раненых, пораженных и больных, доставленных на этапы медицинской эвакуации.

4.2.1. Величина санитарных потерь

Величина санитарных потерь войск в крупномасштабных и локальных войнах существенно различается. В период Великой Отечественной войны 1941-1945 гг. за сутки наступательного боя полк терял 2-20% личного состава, т.е. на медицинский пункт могли поступить до 500 раненых, а в медико-санитарный батальон дивизии - до 1000-2000 раненых в сутки. В современной крупномасштабной войне с применением ОМП величина санитарных потерь еще более возрастет: в Хиросиме при взрыве атомной бомбы мощностью 20 килотонн одномоментно погибли и получили поражения свыше 140 000 человек.

В локальных войнах и вооруженных конфликтах последних десятилетий величина санитарных потерь хирургического профиля значительно меньше. Во время боевых действий в Афганистане (1979-1989 гг.) и на Северном Кавказе (1994-1996, 1999-2002 гг.) в омедб и МОСН редко поступало более 50-100 раненых за сутки. В локальных войнах возрастает доля небоевых санитарных потерь, заболеваний. К примеру, во время Афганской войны частота небоевых ранений и травм достигала 36,8% среди всех санитарных потерь хирургического профиля. На Северном Кавказе 29,7% в общей структуре входящего потока в передовые госпитали (МВГ 1-го эшелона) составляли больные с различными хирургическими заболеваниями.

4.2.2. Структура санитарных потерь

Структура санитарных потерь по виду повреждений зависит от масштабов боевых действий и характера применяемого оружия (табл. 4.3).

Таблица 4.3. Структура санитарных потерь хирургического профиля,%

Примечание: * - точные статистические данные неизвестны.

На фронтах Великой Отечественной войны преобладали огнестрельные пулевые (43,2%) и осколочные (56,8%) ранения. Однако сейчас, помимо огнестрельного оружия, на вооружении армий многих стран находится ОМП: ядерное, химическое, биологическое и др. В случае применения такого оружия, структура санитарных потерь значительно изменяется16. Об этом можно судить по данным, полученным после применения США 2-х атомных бомб в войне с Японией в 1945 г.: механическая травма наблюдалась у 70% пораженных, ожоги - у 65%, при этом у 60% пострадавших были КРП. При применении современного ядерного оружия ожоги составят не менее 75%, а КРП - до 85% от общего числа пораженных.

16 Применение оружия массового поражения запрещено международными соглашениями, но даже случайное попадание боеприпасов на территорию ядерного (химического, биологического) объекта может вызвать заражение местности и непредсказуемые последствия.

После второй мировой войны наравне с разработкой новых видов ОМП продолжалось совершенствование и обычного (конвенционного) оружия. Одновременно весьма активно разрабатываются и индивидуальные средства защиты: многослойные металлопластиковые шлемы; бронежилеты; обмундирование из материалов, обеспечивающих защиту от осколков; противоминная обувь. Кроме того, значительно изменилась тактика ведения боевых действий - маневренные полномасштабные боестолкновения стали использоваться реже, уступив место дистанционным ракетно-бомбовым ударам и рейдовым «зачисткам» местности. Ранние сроки эвакуации с применением вертолетов способствовали доставке на этапы медицинской эвакуации более тяжелого контингента раненых.

Все это привело к тому, что в современных локальных войнах и вооруженных конфликтах - в Корее (1950-1953 гг.), Вьетнаме (1964-1973 гг.), на Ближнем Востоке (1967, 1973 гг.), в Афганистане (1979-1989 гг.), на Северном Кавказе (1994-1996, 1999-2002 гг.), в Афганистане и Ираке (2001 г. - по настоящее время) и в других регионах - структура боевой патологии существенно изменилась.

По численности огнестрельные ранения по-прежнему преобладают (до 60% от общего числа). Значительную часть санитарных потерь (30% и более) составляют МВР.

Обращает на себя внимание высокая частота различных боевых неогнестрельных травм, которая возросла в локальных войнах в 8-10 раз. Столь значительные различия по сравнению с периодом Великой Отечественной войны связаны с общей механизацией войск (увеличение травматизма при неправильном обращении с боевой техникой, рост числа автодорожных травм и др.).

Термические поражения составляют 4-6% санитарных потерь, хотя, например, в войсках Северной Кореи и Вьетнама - в связи с широким применением армией США напалма в войнах с этими странами - доля обожженных достигала 35-40% санитарных потерь. Кроме того, у 10% раненых наблюдались комбинированные меха-нотермические поражения (комбинация огнестрельных ранений с напалмовыми ожогами). В целом же частота комбинированных поражений в локальных войнах относительно невысока (1,5-3,5%).

В структуре санитарных потерь по локализации во всех войнах продолжают преобладать ранения конечностей, которые вплоть до второй мировой войны составляли абсолютное большинство боевой хирургической патологии (табл. 4.4).

Таблица 4.4. Структура санитарных потерь хирургического профиля по локализации,%

Локализация повреждений

Великая Отечественная война 1941-1945 гг.

Война в Афганистане 1979-1989 гг.

Контртеррористические операции на Северном Кавказе

Боевые действия ВС США в Афганистане и Ираке 2001 - по наст. вр.

1994- 1996 гг.

1999-

2002 гг.

Голова

7,0-13,0

14,8

34,4

26,3

21

Шея

0,5-1,5

1,6

1,1

0,9

-

Грудь

7,0-12,0

11,6

7,4

8,3

4

Живот

1,9-5,0

8,3

4,5

4,9

6

Таз

5,0-7,0

3,8

3,5

4,8

-

Позвоночник

0,3-1,5

0,8

1,2

1,6

-

Конечности

59,0-85,0

59,1

47,9

53,3

58

Сочетанные

- *

(23,4)

(23,3)

(24,1)

11

Примечание: * - данные отсутствуют

Изменения структуры санитарных потерь по локализации ранений в современных локальных войнах и вооруженных конфликтах, по сравнению с Великой Отечественной войной, сводятся в основном к увеличению числа раненных в голову (в 1,5-2 раза) и живот (в 2-3 раза).

Таким образом, структуру входящего потока раненых и пораженных в локальных войнах упрощенно можно охарактеризовать следующим образом. Более половины раненых составляют легкораненые, способные передвигаться самостоятельно и перспективные к быстрому возвращению в строй. У 20-30% раненых имеются тяжелые и крайне тяжелые повреждения, представляющие прямую угрозу жизни. Чем лучше оказывается догоспитальная медицинская помощь и чем быстрее эвакуация, тем больше доставляется тяжелораненых на госпитальные этапы медицинской эвакуации (в противном случае - увеличивается доля погибших на поле боя).

Среди раненых, доставленных в лечебные учреждения: у 30% имеются поверхностные повреждения мягких тканей, у 8% - ранения кисти и стопы. Еще у 10% раненых отмечаются обширные ранения мягких тканей и ожоги, у 20% раненых диагностируются переломы костей. До 6% раненых нуждается в операциях по поводу проникающих ранений груди (5% - торакоцентез, 1% - торакотомия); 5% раненых нуждается в лапаротомии, 4% - в нейрохирургических операциях, 3% - в восстановлении магистральных сосудов, 3% - в ампутациях конечностей, 1% - в диагностической ревизии ран шеи, 4% - в сочетании нескольких больших операций. Около 5% раненых показана помощь узких специалистов (офтальмохирургов, челюстно-лицевых хирургов, ЛОР-специалистов).

4.3. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАН. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАН

Мероприятия хирургической помощи при огнестрельных ранениях направлены на решение четырех задач: спасение жизни, то есть устранение жизнеугрожающих последствий ранения (асфиксии, кровотечения, напряженного или открытого пневмоторакса и др.), предупреждение развития травматического шока или других нарушений жизненно важных функций, восстановление структуры и функций поврежденных органов и тканей, предупреждение развития раневой инфекции. Основным методом предупреждения развития тяжелых инфекционных осложнений огнестрельных ранений является операция - первичная хирургическая обработка (ПХО) ран.

Принципиально важным является правильное определение показаний к хирургическому лечению ран. Отечественными хирургами в годы Великой Отечественной войны установлено, что в 30-40% случаев огнестрельные раны не подлежат хирургической обработке, поскольку они наносятся РС с низкой кинетической энергией (мелкие осколки, пули, утратившие кинетическую энергию в процессе полета), не имеют зоны вторичного некроза, а зона первичного некроза при поражении ими незначительна. В клиническом отношении - это множественные мелкие поверхностные слепые осколочные раны; сквозные пулевые и осколочные раны с точечными входным и выходным отверстиями без признаков напряженной гематомы и отека; слепые осколочные некровоточащие ранения мягких тканей спины, ягодичной области; поверхностные касательные раны. Эти раны, как правило, самостоятельно освобождаются от некротизированных тканей путем первичного очищения.

Если такие раны локализуются только в мягких тканях, лечение сводится к туалету раны: обработке кожи вокруг раны антисептиками, промыванию раневого канала раствором антисептиков, местному введению антибиотиков, дренированию раневого канала полихлорвиниловой трубкой, наложению асептической повязки, транспортной иммобилизации (при повреждениях сустатов, ранении нервных стволов). В последующем осуществляются перевязки; дренажи удаляются на 3-4-е сут., а лечение осуществляется на этапе оказания КХП в течение 8-10 суток.

Если РС с низкой кинетической энергией повредил внутренние органы, кровеносные сосуды либо кость - предпринимается оперативное вмешательство по поводу конкретного повреждения (например,

ушивание раны кишки, восстановление поврежденной артерии или остеосинтез перелома). При этом входное и выходное отверстия раневого канала хирургической обработке не подвергаются, а лечатся как вышеописанные ранения мягких тканей.

Первичной хирургической обработке подлежат огнестрельные раны, имеющие значительные по протяженности зоны первичного и вторичного некроза, освобождение от которых без операции возможно только путем вторичного очищения раны, то есть через нагноение. Невыполнение хирургической обработки раны либо ее чрезмерная отсрочка неизбежно ведут к скоплению гноя в замкнутых пространствах, нарушению физиологических барьеров и развитию раневой инфекции.

Хирургической обработкой огнестрельной раны называется хирургическое вмешательство (операция), направленное на удаление нежизнеспособных тканей, предупреждение либо лечение инфекционных осложнений и создание благоприятных условий для заживления раны.

В соответствии с показаниями хирургическая обработка раны может быть первичной (профилактической) или вторичной (направленной на лечение развившихся инфекционных осложнений). При необходимости хирургическая обработка раны может повторяться: производится повторная хирургическая обработка по первичным либо вторичным показаниям.

Первичная хирургическая обработка раны - оперативное вмешательство, направленное на удаление нежизнеспособных тканей, предупреждение осложнений и создание благоприятных условий для заживления раны.

Предупреждение развития осложнений достигается достаточно широким рассечением входного и выходного отверстий, удалением содержимого раневого канала и явно нежизнеспособных тканей, составляющих зону первичного некроза, а также тканей с сомнительной жизнеспособностью из зоны вторичного некроза, хорошим гемостазом, полноценным дренированием раны. Создание благоприятных условий для заживления раны сводится к созданию условий для регресса патологических явлений в зоне вторичного некроза путем воздействия на общие и местные звенья раневого процесса.

ПХО раны, если она показана, выполняется во всех случаях, независимо от сроков проведения. В военно-полевых условиях ПХО раны может вынужденно откладываться, если отсутствуют неотложные и срочные показания к операции. В таких ситуациях для

предупреждения развития инфекционных осложнений применяется паравульнарное и парентеральное (лучше внутривенное) введение антибиотиков.

В зависимости от сроков проведения, ПХО называется ранней, если выполняется в 1-е сутки после ранения; отсроченной, если выполняется в течение 2-х суток; поздней, если выполняется на 3-и сутки и позднее.

ПХО раны в идеальном варианте должна быть исчерпывающей и одномоментной. Оптимальным образом этот принцип может быть реализован при оказании ранней СХП. Поэтому на этапах эвакуации, где оказывается КХП, не выполняется первичная хирургическая обработка ран черепа и головного мозга, а ПХО огнестрельных переломов костей производится только в случаях повреждения магистральных сосудов, заражения ран ОВ ТВ, РВ, загрязнения землей и при обширных повреждениях мягких тканей.

ПХО огнестрельной раны, как оперативное вмешательство, включает 6 этапов.

1-й этап - рассечение раны (рис. 4.2) - производится скальпелем через входное (выходное) отверстие раневого канала в виде линейного разреза достаточной длины для последующей работы на поврежденной области.

Направление разреза соответствует топографо-анатомическим принципам (вдоль сосудов, нервов, кожных линий Лангера и т.д.). Послойно рассекаются кожа, подкожная клетчатка и фасция. На конечностях фасция рассекается (рис. 4.3) и за пределами операционной раны на протяжении всего сегмента в проксимальном и дистальном направлениях Z-образно для декомпрессии фасциальных футляров (широкая фасциотомия).

Рис. 4.2. Методика ПХО огнестрельной раны: рассечение раны

Рис. 4.3. Методика ПХО огнестрельной раны: широкая фасциотомия

Ориентируясь на направление раневого канала, рассекаются мышцы вдоль хода их волокон. В случаях, когда масштабы повреждения мышц превышают длину кожного разреза, последний расширяется до границ поврежденных мышечных тканей.

2-й этап - удаление инородных тел: РС или их элементов, вторичных осколков, обрывков одежды, свободно лежащих костных осколков, а также кровяных сгустков, кусков мертвых тканей, составляющих содержимое раневого канала. Для этого эффективно промывание раны растворами антисептиков пульсирующей струей. Отдельные инородные тела располагаются глубоко в тканях, и для их удаления требуются специальные доступы и методы, использование которых возможно только на этапе оказания специализированной помощи.

3-й этап - иссечение нежизнеспособных тканей (рис. 4.4), то есть иссечение зоны первичного некроза и сформировавшихся участков вторичного некроза (где ткани имеют сомнительную жизнеспособность).

Критериями сохраненной жизнеспособности тканей являются: яркий цвет, хорошая кровоточивость, для мышц - сократимость в ответ на раздражение пинцетом.

Иссечение тканей осуществляется послойно с учетом различной реакции тканей на повреждение. Кожа является наиболее устойчивой к повреждению, поэтому иссекается скальпелем экономно. Следует избегать выкраивания больших круглых отверстий («пятаков») вокруг входного (выходного) отверстия раневого канала. Подкожная клетчатка менее устойчива к повреждению, и поэтому иссекается

Рис. 4.4. Методика ПХО огнестрельной раны: иссечение нежизнеспособных тканей

ножницами до отчетливых признаков жизнеспособности. Фасция плохо кровоснабжается, но устойчива к повреждению, поэтому иссекаются только те ее участки, которые утратили связь с подлежащими тканями. Мышцы являются той тканью, где в полной мере развертывается раневой процесс и в которой прогрессирует либо регрессирует вторичный некроз. Ножницами методично удаляются явно нежизнеспособные мышцы: бурого цвета, не сокращающиеся, потерявшие упругость, не кровоточащие при удалении поверхностных слоев. По достижении зоны жизнеспособных мышц параллельно иссечению осуществляется гемостаз.

Следует помнить, что зона жизнеспособных мышц имеет мозаичный характер. Участки мышц, где отчетливо преобладают жизнеспособные ткани, хотя и встречаются мелкие кровоизлияния, очаги пониженной жизнеспособности - не удаляются. Эти ткани составляют зону «молекулярного сотрясения» и образования вторичного некроза. Именно от характера операции и последующего лечения зависит течение раневого процесса в этой зоне: прогресс либо регресс вторичного некроза.

4-й этап - операция на поврежденных органах и тканях: черепе и головном мозге, позвоночнике и спинном мозге, на органах груди и живота, на костях и органах таза, на магистральных сосудах, периферических нервах, сухожилиях и т.п. Методика ПХО и восстановительных операций на конкретных органах и тканях изложена в соответствующих разделах учебника.

5-й этап - дренирование раны (рис. 4.5) - создание оптимальных условий для оттока раневого отделяемого.

Дренирование осуществляется путем установки трубок в образовавшуюся после хирургической обработки рану и выведения их через контрапертуры в наиболее низко расположенных по отношению к поврежденной области местах. При сложном раневом канале каждый его карман должен дренироваться отдельной трубкой.

Возможны 3 варианта дренирования огнестрельной раны. Самый простой - пассивное дренирование через толстую однопросветную трубку (трубки). Более сложный - пассивное дренирование через двухпросветную трубку: по малому каналу осуществляется капельное постоянное орошение трубки, что обеспечивает ее непрерывное функционирование. Оба эти метода используются при лечении неушитых ран и являются методом выбора на этапах оказания КХП. Третий способ - приливно-отливное дренирование - используется при ушитой наглухо ране, то есть на этапе оказания СХП. Суть метода состоит в установке в рану входной полихлорвиниловой трубки меньшего диаметра (5-6 мм) и выходной (одной либо нескольких) силиконовой или полихлорвиниловой трубки большего диаметра (10 мм). В ране трубки устанавливаются таким образом, чтобы жидкость через входную трубку омывала раневую полость, а через выходную - свободно оттекала. Наилучший эффект достигается при активном при-ливно-отливном дренировании, когда выходная трубка соединяется с аспиратором и в ней создается слабое отрицательное давление в 30-50 см вод.ст.

Рис. 4.5. Методика ПХО огнестрельной раны: простое дренирование раны

6-й этап - закрытие раны. С учетом особенностей огнестрельной раны (наличие зоны вторичного некроза) первичный шов после ПХО раны не накладывается!

Исключение составляют поверхностные раны волосистой части головы, раны мошонки, полового члена. Ушиванию подлежат раны груди с открытым пневмотораксом, когда дефект грудной стенки небольшой, мало поврежденных тканей и имеются условия для закрытия дефекта без натяжения после полноценной ПХО раны; в противном случае предпочтение следует отдать герметизирующим мазевым повязкам. При лапаротомии, со стороны брюшной полости после обработки краев наглухо ушивается брюшина в области входного и выходного отверстий раневого канала, а сами раны входного и выходного отверстий не ушиваются. Первичный шов накладывается также на операционные раны, расположенные вне раневого канала и образовавшиеся после дополнительных доступов к раневому каналу - лапаротомии, торакотомии, цистостомии, доступа к магистральным сосудам на протяжении, к крупным инородным телам и т.п.

После ПХО образуется одна либо несколько больших, зияющих ран, которые должны быть заполнены материалами, обладающими дренажными свойствами, помимо установленных дренажных трубок. Самым простым способом является введение в рану марлевых салфеток, смоченных антисептическими растворами, в виде «фитилей», или использование водорастворимых мазей. Более эффективный метод - это заполнение раны угольными сорбентами, ускоряющими процесс очищения раны (применяется на этапе оказания специализированной медицинской помощи).

Поскольку любая повязка в ране теряет гигроскопичность и высыхает через 6-8 час., а перевязки через такие промежутки времени невозможны, в рану вместе с салфетками должны обязательно устанавливаться выпускники: полихлорвиниловые или силиконовые «полутрубки», т.е. трубки диаметром 10-12 мм, разрезанные вдоль на 2 половины.

При отсутствии инфекционных осложнений, через 2-3 сут. рана ушивается первичным отсроченным швом.

После ПХО, как после любого оперативного вмешательства, в ране развивается защитно-приспособительная воспалительная реакция, проявляющаяся полнокровием, отеком, экссудацией. Однако поскольку в огнестрельной ране могут быть оставлены ткани с пониженной жизнеспособностью, - воспалительный отек, нарушая

кровообращение в измененных тканях, способствует прогрессиро-ванию вторичного некроза. В таких условиях воздействие на раневой процесс заключается в подавлении воспалительной реакции.

С этой целью сразу же после ПХО раны и при первой перевязке производится противовоспалительная блокада (по И.И. Дерябину - А.С. Рожкову) путем введения в окружность раны раствора следующего состава (расчет ингредиентов осуществляется на 100 мл раствора новокаина, а общий объем раствора определяется размерами и характером раны): 0,25% раствор новокаина 100 мл, глюкокортикоиды (90 мг преднизолона), ингибиторы протеаз (30 000 ЕД контрика-ла), антибиотик широкого спектра действия - аминогликозид, цефалоспорин 1-го-второго поколений или их сочетание в двойной разовой дозе. Показания к повторному выполнению блокад определяются степенью выраженности воспалительного процесса.

Варианты ПХО раны. В связи с вариабельностью морфологии различных огнестрельных ран (локализация, величина входных и выходных отверстий раневого канала, протяженность участков первичного и вторичного некроза, количество инородных тел, наличие повреждений внутренних органов и анатомических структур и др.), содержание операции ПХО у разных раненых может существенно различаться. Различаются огнестрельные раны, подлежащие только рассечению (например, мелкоосколочное ранение с повреждением магистрального сосуда); раны, подлежащие только иссечению (ог не с т р е л ьн ые и л и МВР с обширным повреждением мягких тканей, где дополнительное рассечение является ненужным), раны, при которых обязательно наложение контрапертурных отверстий (длинный раневой канал с вероятностью задержки раневого отделяемого). В годы Великой Отечественной войны ПХО при огнестрельных переломах конечностей в 47,9% случаев состояла только в рассечении тканей (по С.С. Гирголав).

Повторная хирургическая обработка раны (по первичным показаниям) выполняется при выявлении на перевязке прогрессирования вторичного некроза в ране (в отсутствие признаков раневой инфекции). Цель операции состоит в удалении некроза, диагностике и устранении причины его развития. При нарушении магистрального кровотока некроти-зируются большие мышечные массивы, мышечные группы - в этих случаях некрэктомии носят обширный характер, но обязательно проводятся мероприятия по восстановлению либо улучшению магистрального кровотока. Причиной развития вторичного некроза часто бывают ошибки в методике предыдущего вмешательства (неадекватное

рассечение и иссечение раны, невыполнение фасциотомии, плохой гемостаз и дренирование раны, недостаточная иммобилизация переломов костей, наложение первичного шва и др.).

Вторичная хирургическая обработка раны - оперативное вмешательство, направленное на лечение развившихся в ране инфекционных осложнений. ВХО раны может быть первой операцией у раненого, если осложнения развились в прежде необработанной ране, или второй - в случаях, когда по поводу ранения уже выполнялась ПХО (тогда это вмешательство называется повторной хирургической обработкой по вторичным показаниям).

Объем ВХО зависит от характера и степени выраженности развившихся в ране осложнений. Если ВХО раны выполняется как первое вмешательство, она осуществляется в такой же последовательности и с теми же этапами, что и ПХО. Различия заключаются в расширении отдельных этапов операции, связанных с характером и масштабами повреждения тканей, формированием гнойных полостей, затеков и др. В случаях, когда ВХО выполняется как повторное вмешательство, целенаправленное воздействие реализуется на отдельных этапах операции.

При развитии гнойной инфекции основным элементом ВХО раны является вскрытие абсцесса, флегмоны, затека и их полноценное дренирование. Техника операции зависит от локализации гнойной инфекции, а принципом является сохранение естественных защитных барьеров.

Наиболее обширной и сложной является ВХО раны при анаэробной инфекции. Рассекается, как правило, весь сегмент конечности или область тела, иссекаются большие объемы пораженных мышц, осуществляется широкая фасциотомия всех мышечных футляров. Раны хорошо дренируются и заполняются салфетками с перекисью водорода. Налаживается региональное внутриартериальное введение антибиотиков и препаратов, улучшающих кровообращение. Выполняются околораневые противовоспалительные блокады. Параллельно осуществляется интенсивная общая и специфическая терапия. При неэффективности ВХО - необходимо своевременно ставить показания к ампутации конечности.

После стихания инфекционного процесса и очищения огнестрельных ран, с целью ускорения их заживления накладываются вторичные швы.

Вторичный ранний шов - накладывается после появления грануляционной ткани в ране при возможности сведения ее краев без натяжения.

Вторичный поздний шов - накладывается после появления грануляционной ткани и развития рубцовых изменений в ране, при невозможности сведения ее краев без натяжения; рубцы и грануляционная ткань перед наложением швов иссекаются.

Таким образом, хирургическая обработка огнестрельной раны является сложным и многокомпонентным вмешательством, требующим понимания учения об огнестрельной ране, знания топографической анатомии и хирургической тактики, а также владения техникой выполнения всех этапов операции.

Наиболее частые ошибки при хирургической обработке огнестрельных ран:

• излишнее иссечение кожи (вырезание «пятаков»); •недостаточное рассечение раны (плохой доступ, некачественная

• фасциотомия); неправильное дренирование раны (тампоны); •первичный шов раны (в непоказанных слуаях); •позднее восстановление магистрального кровотока; •недостаточно жесткая иммобилизация переломов длинных костей; •неадекватная анестезия; •операция на фоне невосполненной кровопотери.

Контрольные вопросы:

1.  Какое значение имеет единство понятий и терминов для этапного лечения раненых?

2.  Назовите основные виды боевой хирургической патологии.

3.  Чем принципиально отличается огнестрельная травма от неогнестрельной?

4.  Назначение нозологической классификации огнестрельных ранений. Основные правила формулирования диагноза в военно-полевой хирургии и его составные части.

5.  Что такое первичное и вторичное очищение раны? Как соотносятся понятия «нагноение раны» и «раневая инфекция»?

6.  Назовите виды и этапы ПХО огнестрельной раны; показания к первичному шву раны.

7.  Охарактеризуйте принципы дренирования огнестрельной раны.

Военно-полевая хирургия.: учебник/Под ред. Е.К. Гуманенко.- 2-е издание. - 2008. - 768 с. : ил.

LUXDETERMINATION 2010-2013