ГЛАВА 24 БОЕВЫЕ СОЧЕТАННЫЕ РАНЕНИЯ И ТРАВМЫ

Проблема сочетанной травмы впервые привлекла внимание ученых и практических хирургов в годы Великой Отечественной войны 1941-1945 гг. (Н.Н. Еланский). Тем не менее, большинство раненых с тяжелыми ранениями нескольких областей тела погибали на поле боя.

В послевоенные годы терминологии тяжелой механической травмы (огнестрельной, автодорожной и др.) были посвящены многочисленные дискуссии. В результате на 3-м Всесоюзном съезде травматологов-ортопедов (1975 г.) было решено разделить все травмы на изолированные, множественные (несколько повреждений в одной анатомической области) и сочетанные, т.е. «многообластные» (А.В. Каплан, С.С. Ткаченко). Интенсивное изучение проблемы лечения множественных и сочетанных травм происходило в рамках развития концепций травматического шока (А.Н. Беркутов) и травматической болезни (И.И. Дерябин, И.А. Ерюхин, Е.К. Гуманенко).

Наработанные принципы активной диагностики и неотложного хирургического лечения сочетанных травм были широко востребованы при лечении раненых во время войны в Афганистане 1979- 1989 гг., где превалировали минно-взрывные ранения и взрывные травмы (И.А. Ерюхин, В.И. Хрупкин, И.М. Самохвалов) и в вооруженных конфликтах на Северном Кавказе 1994-1996, 1999-2002 гг. (Е.К. Гуманенко). Аналогично опыту отечественных специалистов, американские военные врачи сообщают, что оказание медицинской помощи при тяжелых сочетанных ранениях в современных вооруженных конфликтах в Центральной Азии организовано полностью на принципах работы травматологических центров 1-го уровня мирного времени (Д. Холкомб).

Таким образом, методология хирургического лечения множественных и сочетанных травм (ранений) мирного и военного времени в значительной мере является одинаковой. Поэтому несомненные достижения отечественной и зарубежной медицины в разработке проблемы политравм способствуют улучшению результатов лечения крайне тяжелой боевой патологии в локальных войнах и вооруженных конфликтах.

24.1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ

ПОЛИТРАВМ В ХИРУРГИИ ПОВРЕЖДЕНИЙ

МИРНОГО ВРЕМЕНИ

24.1.1. Формирование стратегии оказания медицинской помощи пострадавшим с тяжелыми множественными и сочетанными травмами

Достижения в хирургии повреждений и реаниматологии на протяжении последних десятилетий существенно расширили представления о травматической патологии, привели к изменению приоритетов научных и клинических концепций, позволили разработать принципиально новые подходы к лечению тяжелопострадавших.

Основным практическим следствием значительного прогресса в этой области медицины явилось формирование в начале 1960-х гг. в крупных городах нашей страны (Ленинграде ²⁸, Москве и др.), а также в странах Западной Европы и США - новой системы оказания медицинской помощи пострадавшим с автодорожными и прочими тяжелыми механическими травмами.

Современная организация медицинской помощи пострадавшим при тяжелых травмах мирного времени кратко сводится к следующим положениям:

• неотложное начало реанимации в процессе извлечения пострадавших из транспортных средств участниками движения, сотрудниками автоинспекции, полицейскими, средним медицинским персоналом; •оценка тяжести травмы с применением объективных критериев

• (шкал) и вызов специализированной медицинской бригады; оказание специализированной (реаниматологической) неотложной

• медицинской помощи на месте травмы и в ходе транспортировки; быстрая доставка пострадавшего в специализированный многопрофильный травматологический центр (далее по тексту - травматологический центр 1-го уровня);

²⁸ В Ленинграде (Санкт-Петербурге) под руководством А.Н. Беркутова при клинике военно-полевой хирургии ВМедА им. С.М. Кирова и НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе специализированные реанимационно-хирургические бригады скорой помощи были организованы в 1958 г. одними из первых в мире

• оказание неотложной специализированной многопрофильной медицинской помощи в травматологическом центре.

Эта стратегия оптимальным образом была реализована в получившей наибольшую международную известность и признание американской системе скорой медицинской помощи при травмах - Emergency Medical Service System (EMSS). Система EMSS была организована в начале 1970-х гг., в ее основу лег опыт военно-медицинской службы армии США, накопленный во время Вьетнамской войны 1964-1973 гг.

EMSS - система, объединяющая с помощью вертикальных связей отделения оказания догоспитальной помощи в пределах определенного региона и травматологические стационары (имеются в виду больницы, оказывающие помощь при любых травмах, а не только при повреждениях конечностей).

Отделения оказания догоспитальной помощи включают медицинские бригады, транспорт и средства связи, а по своим возможностям делятся на 2 типа: 1 - базисные мероприятия догоспитальной медицинской помощи (basis life support, BLS) и 2 - расширенная система мероприятий догоспитальной медицинской помощи (advanced life support, ALS).

Травматологические стационары по своим возможностям подразделяются на 3 уровня.

3-й уровень (minimal, минимальный) - это любые больницы, где по дежурству может быть оказана неотложная хирургическая и реаниматологическая помощь.

2-й уровень (intermediate, промежуточный) - крупные больницы, где, кроме неотложной хирургической и реаниматологической помощи, выполняется весь перечень срочных хирургических вмешательств и осуществляется интенсивная терапия.

1-й уровень (optimal, оптимальный) - это региональные многопрофильные центры, где осуществляется полный объем специализированной многопрофильной помощи. При тяжелых травмах и политравмах медицинская помощь оказывается по прямой вертикальной связи: ALS - специализированный травматологический центр 1-го уровня. Основной задачей догоспитальной помощи является скорейшее восстановление жизненно важных функций и наиболее быстрая доставка пострадавших в травматологический центр. Оптимальным путем достижения этой цели является транспортировка пострадавших специализированными вертолетами с выполнением интенсивной терапии и реанимации в ходе эвакуации. Анализ опыта оказания медицинской помощи тяжелопострадавшим позволил сформулировать представления о «золотом часе» оказания неотложной помощи,

поскольку именно в первые 60 мин после травмы по сути решается судьба пострадавшего. Практическим следствием реализации этих представлений стала триада скорой помощи: реанимация, связь и транспортировка плюс хирургическая реанимация в стационаре.

24.1.2. Определение политравмы. Актуальные направления улучшения исходов лечения пострадавших с политравмами

В последние годы в хирургии повреждений появилась отчетливая и очень важная тенденция выделения среди пострадавших с множественными и сочетанными травмами группы «политравм», что определяется как медицинскими, так и организационными причинами.

В современном определении понятия «политравма» используются следующие критерии (Е.К. Гуманенко):

1. Тяжелое, крайне тяжелое или критическое состояние пострадавшего, сопровож дающееся нарушением жизненно важных функций в виде травматического шока, травматической комы, ОДН, острой сердечной недостаточности либо терминального состояния.

2. Тяжелая либо крайне тяжелая сочетанная или множественная травма.

3. Нуждаемость в проведении реанимационных и хирургических мероприятий интенсивной терапии в специализированном многопрофильном противошоковом операционно-реанимационном отделении.

4. Нуждаемость в многопрофильном высокотехнологичном и дорогостоящем лечении в специализированном травматологическом центре (рис. 24.1 цв. илл.).

Использование термина «политравма» в хирургии повреждений обусловлено прежде всего необходимостью выделения контингента пострадавших, нуждающихся в неотложной интенсивной специализированной, многопрофильной, высокотехнологичной и дорогостоящей медицинской помощи в травматологических центрах 1-го уровня.

Таким образом, под политравмой в настоящее время понимается тяжелая либо крайне тяжелая сочетанная или множественная травма, сопровождающаяся острым нарушением жизненно важных функций и требующая реанимационных и хирургических мероприятий интенсивной терапии в специализированном многопрофильном травматологическом центре 1-го уровня. Учитывая данный критерий, к политравмам следует относить тяжелые и крайне тяжелые множественные и сочетанные травмы, соответствующие при объективной оценке

следующим параметрам: тяжесть повреждений более 11 баллов по шкале ВПХ-П и тяжесть состояния более 30 баллов по шкале ВПХ-СП или более 40 баллов по шкале ВПХ-СГ.

Опыт лечения пострадавших с сочетанными травмами в клинике военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии позволяет выделить следующие особенности лечения политравм.

1. Необходимость быстрого оказания неотложной специализированной догоспитальной помощи (реанимационно-хиргически-ми бригадами).

2. Высокая нуждаемость пострадавших (практически в 100% случаев) в проведении хирургических вмешательств на различных областях тела и мероприятий интенсивной терапии.

3. Необходимость лечения пострадавших с политравмами только в многопрофильных специализированных травматологических центрах 1-го уровня.

4. Обязательность: - пребывания пострадавшего с политравмой в противошоковой

операционной (а не в палате интенсивной терапии) с первых минут после поступления в травматологический центр;

- совмещения процессов диагностики, интенсивной терапии и хирургического лечения в противошоковой операционной;

- максимально ранней и точной диагностики всех повреждений и их жизнеугрожающих последствий, которая сочетается с интенсивной терапией и может быть реализована только с использованием современных диагностических технологий и аппаратуры;

- выполнения хирургических мероприятий на фоне тяжелого либо крайне тяжелого состояния пострадавших;

- привлечения к лечению специалистов различного профиля;

- одномоментного или последовательного выполнения оперативных вмешательств на нескольких областях тела;

- ранней, патогенетически обоснованной профилактики развития ПОН и тяжелых осложнений, а также адекватности подходов раннего специализированного лечения на основе концепции травматической болезни;

- ранней и полноценной реабилитации нарушенных функций органов и систем организма во всех периодах травматической болезни.

24.1.3. Концепция хирургической реанимации и этапы лечения политравм

Основной смысл концепции «ортопедической» (А.Р. Бургесс) или «хирургической» (Е.К. Гуманенко) реанимации заключается в том, что все хирургические проблемы лечения пострадавшего с политравмой, в т.ч. остеосинтез длинных костей конечностей и таза, должны быть решены в процессе реанимации и интенсивной терапии. При этом каждая последующая операция выполняется по мере стабилизации функции жизненно важных органов и систем на определенном уровне компенсации, который определяется с помощью объективных шкал: ВПХ-СГ или ВПХ-СС.

С позиций концепции хирургической реанимации (и с учетом периодизации травматической болезни ²⁹) весь процесс лечения пострадавших с политравмами подразделяется на 5 этапов:

1-й этап - догоспитальный. При хорошо налаженной системе скорой медицинской помощи (как, например, в Санкт-Петербурге) догоспитальную помощь пострадавшим с политравмами оказывают реанимационно-хирургические бригады в составе врача, имеющего специализацию по реаниматологии и хирургии, фельдшера и санитара. При таком подходе догоспитальная помощь имеет отчетливые элементы специализации и может называться специализированной. В настоящее время около 96% пострадавших с политравмами доставляются в клинику военно-полевой хирургии в течение 1 ч после травмы, причем 89% из них - с эффективно оказанной реаниматологической помощью, что свидетельствует о практической реализации концепции «золотого часа».

2-й этап - госпитальный реанимационный. Он начинается с момента поступления пострадавших в лечебное учреждение и продолжается в течение 6-12 ч, то есть на всем протяжении первого (острого) периода травматической болезни. На этом этапе осуществляется спасение жизни пострадавших в противошоковой операционной, что включает: осуществление активной инструментальной диагностики, восстановление жизненно важных функций, в т.ч. выведение пострадавшего из состояния травматического шока как посредством проведения реаниматологических мероприятий, так и путем выполнения неотложных и срочных оперативных вмешательств.

²⁹ См. гл. 8.

3-й этап - этап интенсивной терапии. Он соответствует 2-му и 3-му периодам ТБ. В течение 2-го периода на фоне относительной стабилизации жизненно важных функций и проводимой интенсивной терапии выполняются отсроченные хирургические вмешательства, направленные на профилактику тяжелых осложнений ТБ. Интенсивная терапия направлена на восстановление и стабилизацию жизненно важных функций. Этот этап лечения, смыслом которого является интенсивная терапия, продолжается и в III-ем периоде ТБ, если формируются полиорганная дисфункция, ПОН и развиваются ИО.

4-й этап - этап специализированного лечения. Он соответствует четвертому периоду травматической болезни. На этом этапе осуществляется восстановление структуры и функций поврежденных органов и тканей в специализированных отделениях (нейротравматологическом, торако-абдоминальном, травматологическом и отделении раневых инфекций) с помощью хирургических и консервативных лечебных мероприятий.

Рис. 24.2. Периоды травматической болезни и этапы лечения политравм в функциональных отделениях травматологического центра 1-го уровня

В то же время, следует учитывать то обстоятельство, что значительная часть специализированных травматологических и нейрохирургических операций (срочные и отсроченные хирургические вмешательства) уже выполнена на втором этапе лечения пострадавших.

5-й этап - этап реабилитации. Он также соответствует четвертому периоду травматической болезни. На этом этапе продолжается восстановление структуры и функций поврежденных систем и органов, но уже за пределами стационаров - в реабилитационных центрах и поликлиниках.

Последовательность прохождения тяжелопострадавшим функциональных отделений травматологического центра 1-го уровня в сопоставлении с периодами течения травматической болезни и этапами лечения политравм представлены на рис. 24.2.

24.1.4. Лечебно-тактическая классификация оперативных вмешательств. Тяжесть состояния пострадавших как критерий выбора хирургической тактики при политравме

При сочетанных травмах выделяется 2 основные группы операций. В первую группу входят операции, осуществляемые по поводу повреждений органов (и систем организма) и их последствий с целями: спасения жизни, стабилизации жизненно важных функций, предупреждения развития осложнений и восстановления структуры и функций поврежденных органов и органных систем (первичные операции). Во вторую группу включаются операции, осуществляемые по поводу уже развившихся осложнений, которые в зависимости от их характера и тяжести преследуют практически те же цели, что и операции первой группы (вторичные операции). Удельный вес первичных операций при сочетанных травмах составляет 93,6%, вторичных - 2,3%. В 4,1% случаев пострадавшим выполняются как первичные, так и вторичные операции.

Внутри каждой из этих двух групп выделяются 4 типа операций, направленных на:

I - спасение жизни пострадавших - неотложные;

II - стабилизацию жизненно важных функций и предупреждение

развития опасных для жизни осложнений - срочные;

III - предупреждение тяжелых, но менее опасных для жизни

осложнений - отсроченные;

IV - восстановление структуры и функций поврежденных органов

и систем организма - плановые.

Неотложные - операции, невыполнение которых ведет к смерти пострадавших, и поэтому их отсрочка недопустима. Они выполняются немедленно при поступлении пострадавших в лечебное учреждение, причем реанимационные мероприятия и диагностика повреждений осуществляются в ходе оперативного вмешательства. С этих позиций неотложные операции в комплексном лечении сочетанных травм рассматриваются как основное противошоковое мероприятие.

Срочные - операции, невыполнение которых угрожает жизни пострадавших, но отсрочка их в пределах 2-6 ч оправдана устранением жизнеугрожающих состояний, проведением предоперационной подготовки и активной инструментальной, в т.ч. инвазивной диагностики.

Отсроченные - операции, невыполнение которых с большой вероятностью ведет к развитию ПОН и тяжелых ИО. Отсроченные операции выполняются до развития осложнений и являются лучшим способом их профилактики. С позиции концепции травматической болезни, отсроченные операции должны выполняться настолько рано, насколько позволяет общее состояние пострадавших. Поэтому обязательными условиями их проведения являются: активная оценка тяжести состояния, интенсивная терапия, мониторинг тяжести состояния и коррекция жизненно важных функций пострадавшего в предоперационном периоде, во время и после операции.

Плановые - операции, выполняемые в заранее намеченном порядке для улучшения функциональных результатов лечения и создания наиболее благоприятных условий консолидации переломов, функционирования суставов, заживления ран и восстановления функций поврежденных органов. Они по своей сути являются реконструктивно-восстановительными операциями и выполняются после полной стабилизации жизненно важных функций и основных параметров гомеос-таза, то есть после ликвидации опасности развития осложнений или после их излечения. В зависимости от состояния репаративных процессов и сроков выполнения, плановые операции могут быть ранними, которые производятся до развития рубцов или костной мозоли обычно в период с 7-х по 21-е сут, и поздними, выполняемыми в условиях формирующейся костной мозоли или рубцово-спаечного процесса спустя 3-4 нед после травмы.

Представленная система операций является лечебно-тактической классификацией оперативных вмешательств, выполняемых при сочетан-ных травмах (рис. 24.3).

Рис. 24.3. Лечебно-тактическая классификация оперативных вмешательств, выполняемых при сочетанных травмах

Исследование частоты проведения операций различных типов при сочетанных травмах показало, что удельный вес неотложных операций составляет 59,3%, срочных - 29,1%, отсроченных - 5,5% и плановых - 6,1%.

Вторым принципиальным положением методологии хирургического лечения сочетанных травм является соотношение показаний к выполнению оперативных вмешательств и тяжести состояния пострадавших. Поскольку полная нормализация функциональных параметров организма у тяжелопострадавших наступает поздно (иногда через несколько недель после травмы), то оперативные вмешательства на этапе интенсивной терапии, как правило, приходится выполнять в условиях относительной стабилизации жизненно важных функций, на фоне мониторинга состояния и интенсивной терапии как в ходе операции, так и в ближайшем послеоперационном периоде. В то же время, чем раньше устранены жизнеугрожающие последствия травмы, ликвидированы источники ферментативной агрессии, эндотоксикоза и избыточного афферентного воздействия, чем раньше стали мобильными пострадавшие с сочетанными травмами - тем лучше результаты лечения.

Стремлению хирургов следовать активной тактике постоянно противостоит вопрос о переносимости пострадавшими очередной хирургической агрессии. Переоценка возможностей организма ведет к необоснованному увеличению летальности, а недооценка - к потере оптимального времени хирургического лечения, т.к. в последующем

развиваются ПОН и тяжелые ИО, значительно утяжеляющие состояние пострадавших и отодвигающие время спасительных операций на неопределенный срок.

Следовательно, основной задачей реанимации и интенсивной терапии при лечении сочетанных травм следует считать выведение жизненно важных функций организма на уровень, достаточный для обеспечения возможности выполнения срочных и отсроченных оперативных вмешательств, в идеале - вплоть до полного решения всех хирургических проблем профилактического профиля на этапе интенсивной терапии.

Анализ взаимосвязей между тяжестью состояния пострадавших, летальностью и частотой развития осложнений продемонстрировал линейную зависимость летальности и частоты развития осложнений от тяжести общего состояния. Это дает возможность, в определенном приближении, использовать график зависимости в качестве номограммы при оценке степени операционного риска. Установлено, что при утяжелении состояния пострадавших от 12 до 50 баллов по шкале ВПХ-СП и от 16 до 55 баллов по шкале ВПХ-СГ летальность и частота развития осложнений возрастают от 0 до 100% (рис. 24.4).

Рис. 24.4. Летальность и частота развития осложнений в зависимости от тяжести состояния пострадавших

Систематизация результатов анализа взаимосвязей между летальностью, частотой развития осложнений и тяжестью состояния показывает, что достоверное разделение групп возможно по летальности между значениями 3,5% и 38% (р<0,001). Таким образом, все пострадавшие по тяжести состояния делятся на 3 группы.

1-я группа описываеется интервалом тяжести состояния 12- 20 баллов по шкале ВПХ-СП и 16-30 баллов по шкале ВПХ-СГ. Поскольку летальность в группе низкая - до 3,5%, а частота развития осложнений не превышает 34%, то такое состояние обозначается как компенсированное. Компенсированное состояние предполагает полную стабилизацию жизненно важных функций и основных параметров гомеостаза.

2-я группа описывается интервалом тяжести состояния 21-30 баллов по шкале ВПХ-СП и 31-40 баллов по шкале ВПХ-СГ. Поскольку летальность в группе достигает 38%, но не превышает 50%-й рубеж, а, следовательно, не является закономерной, такое состояние обозначено как субкомпенсированное. Субкомпенсированное состояние предполагает относительную стабилизацию жизненно важных функций и основных параметров гомеостаза; частота развития осложнений при нем достигает 66%.

3-я группа описывается индексами тяжести состояния, превышающими 30 баллов по шкале ВПХ-СП и 40 баллов по шкале ВПХ-СГ. Поскольку летальность в группе, начиная с 35 баллов по шкале ВПХ-СП и с 43 баллов по шкале ВПХ-СГ, превышает 50%, а частота развития осложнений - 75%, т.е. возникновение их приближается к закономерному явлению, такое состояние обозначается как декомпенсированное. Декомпенсированное состояние предполагает нестабильность жизненно важных функций и основных параметров гомеостаза. Декомпенсированное состояние пострадавших при поступлении с учетом объективной балльной оценки тяжести травмы (шкала ВПХ-П>11 баллов, ВПХ-СП>30 баллов) полностью соответствует понятию «политравма».

Анализ исходов хирургического лечения пострадавших с сочетан-ными травмами в зависимости от тяжести их состояния перед операцией показал, что компенсированное состояние позволяет выполнять любые оперативные вмешательства.

Субкомпенсированное состояние перед операцией является наиболее типичным именно для тех пострадавших с сочетанны-ми травмами, которым выполнение оперативных вмешательств

на опорно-двигательной системе крайне необходимо для их мобилизации, послеоперационного лечения полостных повреждений, ликвидации источников эндотоксикоза и по другим причинам. Это объясняется тем, что обездвиженность пострадавших с сочетанны-ми повреждениями опорно-двигательной системы, нефизиологичное положение в кровати, постоянное функционирование очагов эндо-токсикоза, ферментативной агрессии и патологической афферентной импульсации при консервативном лечении - не позволяют вывести состояние пострадавших на уровень компенсации. Более того, при таких условиях оно прогрессивно ухудшается.

Поэтому хирургическую фиксацию переломов длинных трубчатых костей, костей таза и позвоночника при тяжелых сочетанных травмах следует считать единственным способом, позволяющим довольно быстро разорвать порочный круг патологических процессов, стабилизировать состояние жизненно важных функций, предотвратить развитие тяжелых осложнений и приступить к ранней реабилитации.

В то же время, операции, выполняемые на фоне субкомпенсиро-ванного состояния, требуют хорошего оборудования и оснащения, а также большого опыта от хирургов по скорости и атравматичности проведения оперативных вмешательств, а от анестезиологов - современного уровня знаний и опыта по предупреждению и коррекции жизнеугрожающих расстройств во время и после операций. Большое значение имеет срок выполнения оперативных вмешательств на фоне субкомпенсированного состояния. Наилучшие результаты получены в период от 12 до 48 ч после травмы, а наихудшие - в период 3-6-х сут. Это объясняется тем, что именно на 3-6-е сут приходится пик развития полиорганной дисфункции и таких тяжелых осложнений, как жировая эмболия, пневмония, тромбоэмболия и ОПН, являющихся следствием длительного функционирования уже запущенных патологических процессов, причем шансы разорвать их хирургическим путем в этот период становятся минимальными. Следовательно, хирургическое лечение на фоне субкомпенсированно-го состояния целесообразно осуществлять как можно раньше - оптимально в течение первых 2-х сут после травмы; в последующие сроки оно сопровождается высоким риском возникновения летальных исходов либо тяжелых осложнений.

Большие операции, выполненные на фоне декомпенсированного состояния, как правило, завершаются плохими исходами. И, если в 1-е сут такая тактика оправдывается тяжелыми, рефрактерными к

интенсивной терапии, нарушениями жизненно важных функций³⁰, то в последующие сроки декомпенсированное состояние пострадавших должно являться противопоказанием к хирургическому лечению (т.е. отсроченные и плановые оперативные вмешательства не выполняются до улучшения состояния).

Симультанные операции при политравмах. При политравмах до 19% среди всех операций, выполненных на нескольких областях тела, проводятся симультанно, то есть одномоментно; 59,4% выполняются последовательно в ходе одного наркоза и 21,6% - последовательно в разные сроки.

Симультанные операции выполняются реже других, поскольку являются серьезной агрессией и требуют объективного обоснования. Кроме того, они требуют «идеальных» условий, опыта работы хирургов и анестезиологов. Поэтому симультанно должны выполняться только однотипные операции. Разнотипные операции выполняются последовательно.

Таким образом, количественная методика объективизирует оценку тяжести состояния и может служить основой единства в понимании целого ряда лечебно-тактических вопросов, а обязательный набор высокоинформативных симптомов, используемый в процессе оценки состояния, - диагностическим алгоритмом, позволяющим не только констатировать нарушения жизненно важных функций, но определять их характер и выявлять системы организма, в которых они происходят. В свою очередь, это позволяет проводить целенаправленную коррекцию нарушений или более детальную диагностику с применением специальных методов исследования.

В целом последовательность оказания специализированной медицинской помощи при политравме на основе концепций травматической болезни, хирургической реанимации, а также объективной оценки тяжести состояния представлена на табл. 24.1.

³⁰ Необходимость выполнения длительного травматического вмешательства на фоне декомпенсированного состояния пострадавшего является показанием к применению тактики «damage control» (см. главу 10)

Таблица 24.1. Алгоритм оказания многопрофильной специализированной медицинской помощи пострадавшим с политравмам

24.1.5. Значение новых технологий в улучшении исходов политравм

Последние десятилетия характеризуются интенсивным внедрением новых диагностических и лечебных технологий в хирургию повреждений. Опыт работы клиники военно-полевой хирургии за этот период времени позволяет оценить эффективность внедрения новых диагностических и лечебных технологий в хирургию политравм.

На сегодняшний день диагностическими технологиями, наиболее существенно влияющими на точность диагностики, облегчение и оптимизацию диагностического процесса, являются СКТ, УЗИ груди и живота и видеолапароскопия.

СКТ является обязательным методом круглосуточного исследования поступающих пострадавших с политравмами. СКТ отличается от обычной КТ значительно большей скоростью исследования, лучшим качеством изображения, возможностью построения изображения в виде многоплоскостных и объемных реконструкций (рис. 24.5).

Метод позволяет добиться 95-97% точности постановки диагноза и сократить время диагностики с 40 до 4-8 мин, то есть в 5-10 раз.

Рис. 24.5. СКТ у пострадавшего с множественным нестабильным переломом костей таза, разрывом правого крестцово-подвздошного сочленения: а - плоскостная томограмма; б - трехмерная реконструкция

УЗИ органов груди и живота является обязательным методом круглосуточного исследования пострадавших с политравмами. Метод УЗИ отличается высокой точностью, позволяет выявить до 50 мл жидкости в грудной или брюшной полостях и поэтому является альтернативой устаревшим и менее точным инвазивным методам: лапароцентезу и плевральной пункции.

Диагностическая видеолапароскопия является инвазивным методом, который входит в алгоритм диагностики повреждения органов брюшной полости при сомнительных данных УЗИ, СКТ, а также точным методом диагностики повреждения полых органов. Метод позволяет полностью избежать диагностических лапаротомий, в особенности при тяжелых сопутствующих повреждениях таза и поясничного отдела позвоночника, а в 23% случаев - выполнить исчерпывающее оперативное вмешательство на поврежденных органах брюшной полости.

Технологиями в интенсивной терапии пострадавших с политравмами, наиболее существенно влияющими на исходы лечения, являются: использование аппаратов ИВЛ III-IV поколений и санационные ФБС. Аппараты типа «Серво-300», «Пуритан-Беннет-760» позволяют проводить длительную ИВЛ с контролем по давлению, инверсию фаз дыхательного цикла, синхронизированную вспомогательную вентиляцию легких, что существенно снижает частоту развития легочных осложнений. Санационные ФБС являются важнейшим мероприятием интенсивной терапии, поскольку каждый пациент, находящийся на ИВЛ, нуждается в многократных ФБС.

Новые технологии в лечении политравм, оказавшие наиболее значительное воздействие на улучшение исходов лечения, - это методы объективной оценки тяжести состояния при определении лечебной тактики, запрограммированное многоэтапное хирургическое лечение («damage control»), использование в хирургии политравм эндовидеохи-рургических методов.

Наибольшее влияние на улучшение исходов лечения политравм оказало внедрение методов объективной оценки тяжести состояния при определении лечебной тактики, в частности, определении показаний к выполнению срочных и отсроченных оперативных вмешательств (в результате отмечено снижение летальности в равнозначных группах на 36%).

Второй по значимости технологией, существенно улучшившей исходы лечения пострадавших с политравмой, явилось внедрение

тактики многоэтапных запрограммированных оперативных вмешательств, получившей в зарубежной литературе обозначение тактики

«damage control» (см. гл. 10). Она начала внедряться в хирургию повреждений по мере повышения догоспитальной выживаемости, когда в стационары стали поступать пострадавшие с крайне тяжелыми множественными и сочетанными травмами в критическом состоянии, что полностью соответствует определению политравм.

Третьей технологией, существенно улучшившей исходы лечения политравм, явилось внедрение в хирургию политравм эндовидеохирур-гических (ЭВХ) методов.

В ходе контртеррористических операций на Северном Кавказе 1994-1996, 1999-2002 гг., благодаря постоянной работе в МВГ 1-го эшелона многопрофильных специализированных групп медицинского усиления из ВМедА под руководством сотрудников кафедры военно-полевой хирургии, вышеперечисленные принципы оказания хирургической помощи и новые технологии удалось широко реализовать при лечении раненых с боевыми сочетанными ранениями.

24.2. СОЧЕТАННЫЕ РАНЕНИЯ И ТРАВМЫ

В СОВРЕМЕННЫХ ЛОКАЛЬНЫХ ВОЙНАХ

И ВООРУЖЕННЫХ КОНФЛИКТАХ

24.2.1. Частота, структура и характер боевых сочетанных ранений

В период второй мировой войны частота множественных и соче-танных ранений достигала 14%; во время войны во Вьетнаме (1964- 1973 гг.) доля множественных и сочетанных пулевых ранений среди умерших на поле боя составляла 36%, среди раненых - 7%. Удельный вес сочетанных ранений в структуре санитарных потерь в Афганистане и на Северном Кавказе существенно не различался и составил 23-24%. Доля множественных и сочетанных ранений в структуре санитарных потерь ВС США в Афганистане и Ираке достигает 49,7%.

Характеристика сочетанных ранений по виду, характеру и ведущей локализации, по материалам контртеррористических операций на Северном Кавказе, представлена в табл. 24.2.

В табл. 24.3 приведена структура боевых сочетанных ранений по тяжести повреждений. Среди сочетанных ранений в обоих вооруженных конфликтах преобладали тяжелые и крайне тяжелые повреждения - 94,1% и 98,4%, соответственно.

Таблица 24.2. Структура сочетанных ранений по виду, характеру и ведущей локализации повреждения (%)

Таблица 24.3. Структура сочетанных ранений по тяжести повреждений (%)

24.2.2. Особенности диагностического алгоритма при боевых сочетанных ранениях

Основная сложность диагностики сочетанных ранений обусловлена наличием повреждений нескольких областей тела, при этом в пределах каждой из областей могут быть множественные ранения. Как правило, некоторые из повреждений легко выявляются даже при поверхностном осмотре раненого, выявление других требует проведения тщательного методичного обследования. При этом далеко не всегда тяжесть состояния раненого определяют, казалось бы, очевидные причины и наиболее тяжелые на вид ранения.

При тяжелых сочетанных ранениях сбору жалоб и установлению анамнеза часто препятствует нарушение словесного контакта с раненым (ранения головы, расстройства сознания). Вследствие этого главной особенностью диагностики боевой политравмы является максимальная объективизация диагностических методов с целью получения однозначных результатов, на основании которых строится лечебная программа. Усложняет диагностику необходимость одновременного оказания неотложной помощи в связи с тяжестью общего состояния раненых (травматический шок развивается в 90,2% случаев) и вызванных этим ограничений спектра применяемых диагностических методов.

Кроме того, подавляющее число практических врачей плохо знают принципы диагностики и лечения сочетанных ранений вследствие недостаточной освещенности этой проблемы в учебной литературе. Поэтому какой бы перечень диагностических методов ни предлагался - он будет неэффективен в силу вышеизложенных причин. Большой опыт работы авторов по этой проблеме показал, что нужен другой подход к повышению эффективности диагностики сочетан-ных ранений, особенно в полевых условиях. Таким методом является алгоритмизация деятельности хирурга и реаниматолога, оказывающих помощь раненым с сочетанными ранениями, и формализация медицинской документации (историй болезни).

Алгоритмизация достигается обязательным применением шкал объективной оценки тяжести состояния раненых ВПХ-СП (при поступлении их в лечебное учреждение) и ВПХ-СГ (в процессе последующей интенсивной терапии). Формализация медицинской документации достигается путем тщательного представления информации в истории болезни по принципу «вопрос - ответ» с обязательным введением в общую структуру критериев шкал ВПХ-СП и ВПХ-СГ,

выделив их жирным шрифтом. Образец такого формализованного бланка истории болезни, используемого в клинике военно-полевой хирургии ВМедА им. С.М. Кирова, приведен в Приложении 2.

Благодаря использованию подобных историй болезни, специалисты, обследующие раненого (пострадавшего) с сочетанным ранением или травмой, получают и фиксируют в истории болезни всю необходимую информацию, анализ которой «наводит» врачей на рациональную тактику неотложной медицинской помощи и многопрофильного лечения в стационаре (т.е. делает очевидным алгоритм диагностики и лечения).

24.2.3. Принципы организации оказания хирургической помощи при боевых сочетанных ранениях

Оказание хирургической помощи раненым с боевыми сочетанны-ми ранениями на этапах медицинской эвакуации, безусловно, имеет ряд отличий от системы лечения политравм мирного времени, что определяется спецификой современных вооруженных конфликтов.

Особенности движения раненых с сочетанными ранениями по этапам медицинской эвакуации были специально прослежены на материалах контртеррористической операции на Северном Кавказе 1994-1996 гг. (рис. 24.6).

Большинство раненых с сочетанными ранениями (65,3%) в ближайшие сроки после ранения получили догоспитальную медицинскую помощь в объеме первой, доврачебной или первой врачебной помощи. Еще около ¹/₃ всех раненых с сочетанными ранениями (34,7%) было доставлено непосредственно на этап оказания КХП, что обусловлено близостью развертывания МОСН к боевым порядкам войск либо получением ранений в межбоевые периоды (подрывы на минах, обстрелы и др.). Таким образом, входящий поток раненых с соче-танными ранениями на этап оказания КХП (74,3% от общего числа) формировался наполовину за счет эвакуации раненых, получивших догоспитальную помощь и наполовину - как первичное поступление раненых после оказания только первой помощи. Если первичное поступление раненых в МОСН из боевых порядков войск в ряде случаев можно считать оправданным, то транспортировка раненых в МОСН из медр в условиях вооруженного конфликта, как правило, нецелесообразна (поскольку сроки авиамедицинской эвакуации в МВГ 1-го эшелона практически такие же, как и в МОСН). Однако, лишь менее половины раненых с сочетанными ранениями после оказания догоспитальной помощи сразу были эвакуированы на этап оказания СХП.

Рис. 24.6. Схема этапного лечения раненых с сочетанными ранениями в контртеррористической операции на Северном Кавказе 1994-1996 гг.

Входящий поток раненых с сочетанными ранениями в МВГ 1-го эшелона (83,1% от общего числа 409 раненых) формировался на четверть как «первичный», т.е. минуя этап оказания КХП (25,5% раненых). Еще 57,9% было эвакуировано из МОСН.

После оказания СХП в МВГ 1-го эшелона подавляющее большинство раненых с сочетанными ранениями (56,2%) были эвакуированы в МВГ 2-го эшелона, где они и долечивались до определения исхода (только 1,2% были впоследствии эвакуированы в МВГ 3-го эшелона). Наиболее тяжелые раненые, требующие длительного лечения, либо раненые, нуждавшиеся в применении специальных методов и новых технологий, сразу эвакуировались в МВГ 3-го эшелона (24,0%). Прооперированные раненые с сочетанными ранениями последних категорий эвакуировались авиатранспортом в тыловые лечебно-профилактические учреждения и из медицинских частей этапа оказания КХП: 11,0% - в МВГ 2-го эшелона и 3,3% - в МВГ 3-го эшелона. Тяжесть их ранений характеризуется и максимальным уровнем летальности (в МВГ 2-го эшелона - 5,4%, в МВГ 3-го эшелона - 9,5%).

Таким образом, в контртеррористической операции на Северном Кавказе 1994-1996 гг. впервые у четверти раненых с сочетанными ранениями - 25,5% (в 1999-2002 гг. - 28,0%) была реализована концепция ранней СХП (Гуманенко Е.К., 1996).

В целом проблема боевой политравмы при этапном лечении раненых характеризуется дополнительными сложностями.

Во-первых, это связано с трудностью обеспечения преемственности процессов диагностики и лечения при их вынужденном разделении между несколькими лечебными учреждениями (эшелонирование), во-вторых, диагностические и лечебные возможности передовых этапов медицинской эвакуации существенно уступают последующим.

Анализ качества оказания догоспитальной помощи (первой, доврачебной, первой врачебной) показывает, что их роль с точки зрения предэвакуационной подготовки при тяжелых сочетанных ранениях не всегда оказывается реализованной. Улучшение качества предэва-куационной подготовки реально достижимо при совершенствовании технических средств проведения инфузионной терапии (с обеспечением возможности ее продолжения в пути следования, в т.ч. в салоне вертолета), принятии на снабжение более удобных и легко накладываемых средств транспортной иммобилизации, замене промедола на более эффективные и безопасные ненаркотические анальгетики.

Серьезным недостатком является многоэтапность хирургической помощи: 74,3% раненых с сочетанными ранениями в первом конфликте и 73,8% - во втором конфликте первоначально были доставлены в МОСН (омедб). В результате первичные хирургические вмешательства этим раненым были выполнены только в объеме КХП, со значительным числом осложнений, а СХП они получили в более поздние сроки (через сутки после ранения). Практически при общих целях и задачах оказания специализированной медицинской помощи в мирное время и в условиях этапного лечения система оказания специализированной медицинской помощи при боевых сочетанных ранениях остается многоэтапной (табл. 24.4).

Таблица 24.4. Этапы лечения политравм в мирнрое время и в вооруженных конфликтах

Вынужденное расчленение этапов лечения, прерываемое эвакуацией, затрудняет своевременную диагностику осложнений, ухудшает преемственность лечения тяжелораненых.

Перспективы улучшения этой системы кроются в реализации оказания неотложной хирургической помощи по принципам «damage control» в течение первого («золотого») часа после ранения и быстрой авиамедицинской эвакуации в МВГ 1-го эшелона, функционирующих по технологиям травматологического центра 1-го уровня.

Оказание хирургической помощи раненым с сочетанными ранениями в МВГ 1-го эшелона должно организовываться на принципах работы специализированных многопрофильных стационаров, занимающихся хирургией политравм мирного времени.

Такой подход обеспечивается выдвижением в эти госпитали специализированных многопрофильных групп медицинского усиления, состоящих из опытных специалистов ВМедА и центральных военных госпиталей. Например, в МВГ во Владикавказе (1994-1996 гг.) и в МВГ в Моздоке (1999-2002 гг.) постоянно работали группы наиболее подготовленных врачей из клиники военно-полевой хирургии и других клиник ВМедА им. С.М. Кирова. Именно в этих ВГ был выполнен максимальный объем работы и получены хорошие результаты по лечению тяжелораненых.

В результате медицинской сортировки все раненые с сочетанны-ми ранениями уже из приемного отделения ВГ формируются в отдельный поток, помощь которому оказывается только специалистами групп усиления. Диагностический процесс при боевой политравме осуществляется с применением как эффективных неинвазивных методов (рентгенография, УЗИ, фиброэндоскопия и др.), так и мало-инвазивных технологий (лапароцентез, диагностический перитоне-альный лаваж, видеолапароскопия и др.).

В хирургическом лечении тяжелых сочетанных ранений используются принципы хирургии политравм мирного времени: объективная оценка тяжести травмы, хирургическая реанимация, «запрограммированное многоэтапное хирургическое лечение», современные технологии хирургических вмешательств при сочетанных ранениях разной локализации. Так, ранние реконструктивные операции у раненых с соче-танными ранениями на Северном Кавказе осуществлялись с применением наиболее эффективного оборудования и инструментария, привозившегося с собой группами усиления. Для лечебно-транспортной иммобилизации нестабильных переломов таза и переломов

длинных костей применяются стержневые аппараты комплекта КСТ-1 (рис. 24.7, 24.8 цв. илл.).

Специально для применения в МВГ 1-го эшелона разработан первый в мире «Полевой эндовидеохирургический комплекс», созданный специалистами клиники военно-полевой хирургии ВМедА им. С.М. Кирова совместно с предприятием «Эфа», Санкт-Петербург (рис. 24.9а, б, в цв. илл.). Интенсивная терапия в ОРИТ МВГ 1-го эшелона предусматривает использование наиболее действенных современных методик, таких как расширенный мониторинг тяжести состояния раненых и микробиологический мониторинг, продленная (6-24 ч) и длительная ИВЛ, многоуровневое обезболивание, интенсивная энтеральная терапия, иммуноориен-тированная терапия.

Благодаря применению новых диагностических и лечебных технологий достигнуто существенное улучшение исходов лечения боевой политравмы. Непосредственные результаты лечения сочетанных ранений в ходе контртеррористических операций на Северном Кавказе представлены в табл. 24.5.

Таблица 24.5. Исходы лечения сочетанных ранений и травм военного и мирного времени

Сравнительная оценка зависимости уровня летальности при боевых сочетанных ранениях и сочетанной травме мирного времени от тяжести повреждений по шкале ВПХ-П представлена на рис. 24.10.

Показано, что при сочетанных ранениях практически 100% летальность отмечается у раненых с тяжестью ранения, равной 16 баллов. В то же время, у пострадавших с сочетанными травмами мирного времени 100% уровень летальности наблюдается только при 19 баллах.

Та же неблагоприятная тенденция отмечается и при сопоставлении с летальностью тяжести состояния (рис. 24.11).

Для боевых сочетанных ранений 100% летальность достигается уже при 45 баллах по шкале ВПХ-СП, тогда как при сочетанных травмах мирного времени эта граница достигает 50 баллов. Таким образом, боевые сочетанные ранения протекают тяжелее, чем политравма мирного времени (рис. 24.12, 24.13 цв. илл.).

Тем не менее, реализация концепции ранней специализированной хирургической помощи обеспечивает улучшение качества оказания догоспитальной медицинской помощи и сокращает количество этапов эвакуации, что в совокупности позволяет максимально быстро оказывать неотложные мероприятия многопрофильной специализированной хирургической помощи и способствует улучшению исходов лечения раненых с боевой политравмой.

Рис. 24.10. Зависимость летальности от тяжести повреждений у раненых с боевыми сочетанными ранениями и сочетанной травмой мирного времени

Рис. 24.11. Зависимость летальности от тяжести состояния у раненых с боевыми сочетанными ранениями и сочетанной травмой мирного времени

24.2.4. Помощь на этапах медицинской эвакуации

Первая и доврачебная помощь раненым с боевой политравмой предусматривает быстрое устранение жизнеугрожающих последствий - кровотечения и асфиксии с помощью табельного медицинского оснащения и первоочередной вынос (вывоз) с поля боя. Санинструктор или фельдшер в обязательном порядке начинают струйное внутривенное введение плазмозаменителей.

Первая врачебная помощь при тяжелых сочетанных ранениях носит характер предэвакуационной подготовки и, по сути, является неотложной специализированной догоспитальной помощью (т.е. аналогом помощи, оказываемой реанимационно-хирургическими бригадами в мирное время), поскольку оказывается врачами медр с первичной хирургической и анестезиолого-реаниматологической подготовкой. Мероприятия первой врачебной помощи включают временное устранение жизнеугрожающих расстройств в соответствии с выявленными нарушениями. Они осуществляются в первую очередь в сортировочной палатке медр (МПп) или в перевязочной при необходимости выполнения более сложных манипуляций (остановка кровотечения путем перевязки сосудов в ране, контроль жгута, торакоцентез при напряженном пневмотораксе и др.). Только при условии такого «специализированного» характера дого спи тальной помощи и организации быстрой авиамедицинской эвакуации, что является реальным лишь в условиях локальной войны (вооруженного конфликта), раненые с боевой политравмой смогут достигнуть этапа оказания СХП. В условиях крупномасштабной войны и многоэтапного лечения большинство раненых с тяжелыми сочетанными ранениями неиз беж но погибнут на войсковых этапах медицинской эвакуации.

Квалифицированная хирургическая помощь при тяжелых сочетан-ных ранениях в вооруженном конфликте оказывается только в случае нарушения эвакуации, по неотложным показаниям и в виде сокра-щенных оперативных вмешательств как первый этап тактики запрограммированного многоэтапного хирургического лечения (ЗМХЛ). В остальных случаях - таким раненым в омедб (омедо СпН) оказываются только необходимые мероприятия первой врачебной помощи как способ предэвакуационной подготовки. В крупномасштабной войне КХП при тяжелых сочетанных ранениях оказывается в омедб (омедо), исходя из общих принципов этапного лечения, изложенных в главе 2.

Специализированная хирургическая помощь при тяжелых сочетанных ранениях в вооруженном конфликте оказывается в МВГ 1-го эшелона

и полностью основана на принципах работы специализированных многопрофильных стационаров мирного времени, занимающихся хирургией политравм.

Она включает быструю объективную диагностику имеющихся повреждений одновременно с проведением реаниматологических мероприятий, направленных на поддержание систем жизнеобеспечения, и полный объем специализированной хирургической помощи на всех поврежденных областях тела; при крайне тяжелых ранениях - в объеме 1-го этапа запрограммированного многоэтапного хирургического лечения (ЗМХЛ) - «damage control». Хирургическая помощь таким раненым производится в рамках концепций травматической болезни и хирургической реанимации, требует специальной подготовки медперсонала, оснащения соответствующими инструментами и аппаратурой, хорошего материального снабжения и обеспечения препаратами крови. В крупномасштабной войне СХП при тяжелых сочетанных ранениях оказывается в специализированных военных полевых госпиталях ГБ в соответствии с ведущей локализацией ранения. В большинстве случаев - это будут нейрохирургический (ВПНхГ) и травматологический (ВПТрГ) госпитали.

Контрольные вопросы:

1. Дайте определение сочетанным ранениям и травмам.

2. Перечислите особенности оказания медицинской помощи в травматологических стационарах различного уровня.

3. Назовите критерии выделения раненых и пострадавших с политравмой?

4. Перечислите основные этапы лечения пострадавших с политравмами.

5. Какие виды оперативных вмешательств применяются при лечении политравм?

6. В чем значение балльной оценки тяжести травмы и тяжести состояния для выбора лечебной тактики при политравме.

7. Дайте определение симультанных операций. В чем заключаются положительные и отрицательные характеристики подобных оперативных вмешательств?

8. Назовите особенности этапного лечения раненых с политравмой в условиях современного вооруженного конфликта.