Оглавление

Военно-полевая хирургия.: учебник/Под ред. Е.К. Гуманенко.- 2-е издание. - 2008. - 768 с. : ил.
Военно-полевая хирургия.: учебник/Под ред. Е.К. Гуманенко.- 2-е издание. - 2008. - 768 с. : ил.
ГЛАВА 25 МИННО-ВЗРЫВНЫЕ РАНЕНИЯ И ВЗРЫВНЫЕ ТРАВМЫ

ГЛАВА 25 МИННО-ВЗРЫВНЫЕ РАНЕНИЯ И ВЗРЫВНЫЕ ТРАВМЫ

Взрывное оружие появилось еще в средние века, а различные минные устройства широко применялись в ходе мировых войн. Однако удельный вес раненых с МВР на этапах медицинской эвакуации был небольшим, например, повреждения голени от противопехотных мин составили в годы Великой Отечественной войны 1941-1945 гг. не более 1% из числа всех ранений этой локализации. По-видимому, большинство тяжелораненых с МВР погибали из-за поздней эвакуации и несовершенства последующего лечения.

Эпоха локальных войн принесла значительное увеличение частоты МВР: они составили 13% санитарных потерь американских войск во Вьетнаме (1964-1973 гг.), 30% среди раненых ОКСВ в Афганистане (1979-1989 гг.), 15% - на Северном Кавказе (1994-1996, 1999-2002 гг.), 23,5% - в войсках США в Афганистане и Ираке (2001 г.- по наст. время).

Военные врачи, оказывавшие помощь раненым с МВР в Афганистане 31, обратили внимание на тяжесть, специфические особенности повреждений и неблагоприятное течение этой, особой травмы военного времени. Улучшение исходов МВР в ходе проведения контртеррористических операций на Северном Кавказе было достигнуто за счет повышения качества догоспитальной помощи с быстрой эвакуацией раненых и внедрения ранней специализированной хирургической помощи, а также за счет использования в МВГ 1-го эшелона принципов оказания помощи при тяжелой сочетанной травме. Хотя различные осложнения развились у 70% раненых, общая летальность при МВР снизилась вдвое по сравнению с войной в Афганистане и составила 5,2%.

Однако, несмотря на это, при лечении раненых с МВР продолжает совершаться большое количество диагностических и тактических ошибок, обусловленных незнанием врачами этой тяжелой патологии.

31 Сам термин «минно-взрывные ранения», по-видимому, впервые появился в годы Афганской войны. До этого говорилось о «взрывных ранениях», «поражениях ударной волной», «повреждениях от противопехотных мин» и т.д.

25.1. ТЕРМИНОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ МИННО-ВЗРЫВНЫХ РАНЕНИЙ И ВЗРЫВНЫХ ТРАВМ

При подрыве минных боеприпасов (см. гл. 3) и воздействии факторов взрыва в организме раненого возникают сложные патологические изменения, которые обозначаются как МВР, взрывные травмы и осколочные ранения.

МВР является результатом воздействия на человеческий организм боеприпаса взрывного действия в зоне прямого поражения взрывной ударной волной и сопровождается взрывным разрушением тканей либо отрывом сегментов конечностей (рис. 25.1 цв. илл.).

Открытые и закрытые травмы, возникшие в результате воздействия факторов взрыва, метательного действия взрывных боеприпасов, действия окружающих предметов, а также вследствие заброневого поражения взрывными боеприпасами, называются взрывными травмами (рис. 25.2 цв. илл.).

Ранения, возникшие в результате воздействия взрывных боеприпасов в зоне поражения осколками, относятся к категории осколочных ранений (рис. 25.3 цв. илл.). Следует подчеркнуть, что ранения осколками, возникающие вне зоны поражения ударной волной, относятся не к МВР, а к обычным осколочным ранениям. Это положение принципиально, поскольку во время войны в Афганистане первоначальная попытка причисления всех ранений, получаемых военнослужащими ОКСВ при взрывах, к МВР привела к цифре 70-80% санитарных потерь хирургического профиля. Соответственно оказывалась размытой специфика многофакторной минно-взрывной патологии и важные особенности оказания хирургической помощи.

25.2. МЕХАНИЗМ МИННО-ВЗРЫВНЫХ РАНЕНИЙ И ВЗРЫВНЫХ ТРАВМ

Взрыв представляет собой химическое превращение ВВ во взрывные газы, характеризующееся выделением значительного количества энергии в течение очень короткого времени и в ограниченном пространстве.

Основным типом ВВ, применяемых для снаряжения артиллерийских снарядов, мин, авиабомб и пр. являются т.н. бризантные ВВ - тротил (тринитротолуол), аммонал, гексоген в сплаве с тротилом и пр. Все эти вещества для возбуждения (инициирования) взрыва требуют внешнего воздействия в виде высокой температуры или удара. Такой удар обычно осуществляется взрывом капсюля - детонатора и вспомогательного заряда. Распространение взрыва в массе бризантного ВВ протекает чрезвычайно быстро. Этот процесс называется детонацией. Скорость детонационной волны достигает 2000-8000 км/с. Практически можно считать, что ВВ мгновенно превращается во взрывные газы с очень высоким давлением и высокой температурой. Этим объясняется дробящее действие бризантного ВВ на стенки корпуса снаряда с образованием многочисленных осколков различной формы и массы.

Осколки разлетаются во все стороны вместе с газами, имеющими температуру до нескольких тысяч градусов. Если заряд не имеет металлической оболочки, то вместе с газами разлетаются куски из поверхностных слоев заряда, которые продолжают догорать в полете, образуя мощное и яркое пламя.

Вследствие этого, при взрыве снаряда в непосредственной близости от человека или контактном подрыве на противопехотной мине, основной разрушительный удар по телу производит мощная волна газообразных продуктов детонации ВВ, а также плотный поток осколков корпуса боеприпаса. Кроме того, вследствие высокой температуры газов наблюдаются опа-ления одежды и ожоги.

Быстро расширяющиеся взрывные газы вытесняют окружающий воздух в стороны, сжимая его и образуя воздушно-ударную волну (ВУВ). Передняя граница зоны сжатия носит название фронта ударной волны и характеризуется чрезвычайно высокими значениями избыточного давления (рис. 25.4 цв. илл.). Вслед за фазой сжатия (фаза положительного давления) следует фаза разрежения, в которой давление ниже атмосферного (отрицательная фаза). Положительная фаза ВУВ распространяется эксцентрично, отрицательная - концентрично. Энергетический потенциал зоны разрежения давления крайне мал, порядка 20-30 кПа, в силу чего он не может оказывать патологического воздействия на организм.

Движение огромной массы воздуха способно вызвать травмы различной тяжести. В непосредственной близости к месту взрыва может произойти полное разрушение тела; несколько дальше - разрыв

тканей, отрыв конечностей и повреждение внутренних органов, а также отбрасывание тела (метательный эффект).

Все повреждения, возникающие в результате взрыва, делятся на первичные, вторичные и третичные:

• первичные повреждения возникают в результате непосредственного воздействия ВУВ на организм; •вторичные и третичные - в результате действия на организм предметов, приведенных в действие ВУВ, а также в результате ударов тела раненого, приведенного в движение действием ВУВ, о расположенные рядом предметы, преграды, землю и пр. Основной травмирующий эффект ВУВ зависит от скорости нарастания максимума избыточного давления (ΔР) - импульса ударной волны. В специальной литературе это положение иллюстрируется достаточно образно: ударная волна действует на поражаемую цель не как гигантский пресс, а как внезапный удар «дубины» или «исполинской ладони».

Основными параметрами, характеризующими ударную волну, являются: избыточное давление во фронте (ΔР), длительность положительной фазы (τ+) и длительность отрицательной фазы (τ ) (рис. 25.5).

-

Параметрами, определяющими травматический эффект при первичных поражениях ударной волной с мгновенным нарастанием импульса избыточного давления, являются величина ΔР и продолжительность τ+.

Рис. 25.5. Типовая форма ударной волны (объяснения в тексте)

Для бризантных ВВ характерной продолжительностью τ+ является 2-10 мс. В этих условиях при ΔР 20-35 кПа с 50% вероятностью наблюдается разрыв барабанных перепонок. Величина ΔР порядка 170-200 кПа является порогом повреждения легких, ΔР 400 кПа определяется как начало тяжелых легочных повреждений. При ΔР 350-800 кПа с 50% вероятностью возникает летальный исход.

Характер повреждений внутренних органов ВУВ. Повреждение органа слуха выражается в разрывах барабанных перепонок, снижении остроты слуха и вестибулярных расстройствах. Повреждение (ушиб) сердца и легких возникает вследствие ударного сдавления между ригидным позвоночником, движущейся внутрь грудной стенкой и поднимающейся вверх диафрагмой за счет таранного действия органов брюшной полости, сдавливаемых через брюшную стенку компрессионной волной. Повреждения органов живота при воздействии взрывной волны наблюдаются значительно реже, чем легких. В экспериментах установлено, что большинство животных, получивших такие повреждения, погибали. Морфологические изменения (кровоизлияния, перфорации и пр.) при этом локализовались в основном в участках желудочно-кишечного тракта, содержащих газ.

Давление ВУВ в непосредственной близости к заряду максимально высоко, но по мере удаления от источника взрыва оно быстро падает. Так, при подрыве ВВ массой 5 кг (тротил) ΔР на удалении 0,5 м составляет 55 745 кПа; 1 м - 7646 кПа; 2,5 м - 650 кПа; 5,0 м - 127 кПа. При снижении избыточного давления до 20 кПа воздействие ВУВ воспринимается как обычное акустическое раздражение. Ударная волна трансформируется в импульсный шум.

Наряду с повреждающим воздействием газообразных продуктов детонации ВВ и ударных волн, возникающих в окружающей среде, при взрывах боеприпасов важное значение приобретают осколки и части взрывного устройства; специальные поражающие средства, дополнительно включаемые в боеприпас, например, куски проволоки, шарики и др. (рис. 25.6 цв. илл.); вторичные ранящие снаряды (камни, гвозди от подошвы обуви и т.д.). Основная часть осколков имеет массу от 3,5 до 8 г, а начальную скорость - от 50 до 400 м/с. Неправильная форма осколков способствует быстрой утрате ими кинетической энергии. Поэтому наибольшее клиническое значение имеют ранения, сопровождающиеся повреждением полостей, кровеносных сосудов и жизненно важных органов.

Возникающий при взрыве метательный эффект относится к третичным эффектам воздействия ВУВ. В этом случае под действием избыточного давления и напора «ветрового потока» тело человека поднимается в воздух и может быть отброшено на несколько метров. Травмы возникают либо на стадии ускорения, либо во время тормозящего удара. Эффект метательного действия ВУВ напрямую зависит не только от мощности боеприпаса, но и от площади тела человека: площадь стоящего человека занимает около 0,36-0,5 м2, лежащего - 0,125 м2. Одновременно с этим ВУВ, разрушая на своем пути здания, технику и другие предметы, разгоняет их обломки до скоростей, соизмеримых со скоростями оболочки боеприпасов, образуя поток вторичных РС, которые в зависимости от их площади и массы могут наносить различные по тяжести взрывные травмы.

Особенности поражения минным оружием экипажей бронетехники.

Характер и тяжесть поражения при заброневом действии взрывных боеприпасов зависят от факта пробития или непробития бортов или днища бронетехники. При непробитии днища у членов экипажа обычно возникают комбинированные механоакустические травмы в виде повреждений нижних конечностей, позвоночника и черепа, сочетающиеся с ушибами внутренних органов и баротравмой (акут-равмой) уха. При пробитии днища характерны множественные и сочетанные механические травмы, осколочные ранения, комбинированные механо-термические и механо-токсические поражения.

При непробитии брони ведущим поражающим фактором выступают ударные ускорения опоры (днища, сиденья) и стенок обитаемых отделений. Кинетическая энергия продуктов взрыва и первичного осколочного потока расходуется не только на нарушение преград, но и, в немалой степени, на их деформацию и перемещения. Для членов экипажа главным поражающим фактором в таких случаях является остаточная энергия, передающаяся за счет сотрясения и колебания преград, - «сейсмической» волны объекта. Важную роль могут играть генерированная воздушная УВ, многократно отраженная от стенок обитаемых отделений, а также импульсные шумы высокой интенсивности, наносящие ударные баротравмы органу слуха и внутренним органам. По отношению к импульсным ударным ускорениям тело представляет собой сложную многозвеньевую механическую систему, в которой выделяются четыре части, реагирующие на действие ударного ускорения независимо друг от друга: дорсальную (голова, шея, позвоночник); торакальную (сердце, легкие, грудная стенка);

абдоминальную (печень, желудок, кишечник); конечности. Импульс ударного ускорения, воздействуя на рецепторный аппарат органов и тканей, приводит к интенсивному афферентному воздействию на ЦНС, вызывает сокращение скелетной и гладкой мускулатуры, деформации и смещения внутренних органов, сосудов с циркулирующей кровью. Наиболее уязвимыми к ударным ускорениям являются внутренние органы со слабой фиксацией: прежде всего сердце, затем - легкие, органы брюшной полости. Поскольку скорость распространения волны деформации по плотным тканям и органам наиболее высокая, биомеханические эффекты ударных ускорений в наибольшей степени реализуются в опорных структурах и органах, тесно с ними связанных: головном и спинном мозге, а также в кровеносных сосудах.

Ведущим компонентом взрывной травмы при непробитии брони являются множественные переломы костей преимущественно осколь-чатого характера. В первую очередь они возникают в сегментах тела, обращенных к центру взрыва, а за счет отбрасывания тела и проти-воудара - могут наблюдаться и с противоположной стороны. При этом механический компонент проявляется переломами нижних конечностей, ЧМТ, ушибами сердца, легких, ушибами и разрывами фиксирующих связок (брыжеек) органов живота.

При пробитии брони на человека воздействуют следующие поражающие факторы.

1. ВУВ.

2. Осколки боеприпасов и вторичные снаряды, образующиеся при разрушении брони.

3. Высокоскоростные и высокотемпературные газовые потоки и частицы расплавленного металла.

4. Пламя.

5. Токсические продукты взрыва и горения.

Важнейшим патогенетическим звеном взрывной травмы при пробитии бронезащиты является прямое воздействие ударной волны, струй пламени и раскаленных газов, отбрасывание тела и противоуда-ры внутри боевой техники.

Взрывная травма, возникающая при пробитии брони, по характеру является множественной и сочетанной. Наиболее часто повреждаются кости конечностей, позвоночник, головной мозг, сердце, легкие, кровеносные сосуды и органы брюшной полости.

Важным компонентом взрывной травмы в бронетехнике являются ожоги и отравления газами, образующимися при взрыве. В таких случаях

взрывная травма приобретает характер комбинированного поражения. При сочетании механических повреждений с осколочными ранениями следует говорить о комбинированной травме.

Таким образом, главными поражающими факторами при взрыве являются: взрывные газы, обладающие высоким давлением и высокой температурой; ударная волна; осколки боеприпаса (мины) и вторичные снаряды. Термическое воздействие взрывных боеприпасов проявляется ограниченными по площади ожогами, локализующимися, как правило, в зоне взрыва. Наиболее опасны ожоги лица и верхних дыхательных путей. При взрывах в прочных, плохо вентилируемых помещениях, таких как бронетехника, укрытия - образующиеся газы (СО2, СО, NO, НСN и др.) не улетучиваются и могут дополнительно вызывать отравление. В некоторых случаях токсическое действие вдыхаемых газов (окиси углерода, окиси азота) может быть крайне тяжелым.

25.3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МИННО-ВЗРЫВНЫХ РАНЕНИЙ И ТРАВМ

В результате воздействия на человека факторов взрыва возникает целый ряд разнообразных по механизму повреждений, составляющих суть МВР.

МВР в большинстве случаев являются множественными и сочетан-ными по локализации и комбинированными по механогенезу.

Патогномоничным признаком МВР является взрывное разрушение наружных частей тела либо разрушение или отрыв сегментов конечностей, соприкоснувшихся со взрывным устройством.

Разрушение - полная либо частичная утрата жизнеспособности тканевых массивов, не подлежащих восстановлению в конкретных условиях. Применительно к сегментам конечности - полное прекращение магистрального кровотока, перелом костей и повреждение мягких тканей более чем на половину окружности (рис. 25.7 цв. илл.).

Неполный отрыв - разрушение сегмента конечности, при котором сохранилось соединение дистального и проксимального отделов кожным либо кожно-мышечным лоскутом (рис. 25.8 цв. илл.).

Отрыв - полное отсечение сегмента конечности (рис. 25.9 цв. илл.).

Чаще поражаются дистальные отделы конечностей, главным образом - нижние конечности. У 25% раненых отмечались высокие

отрывы конечностей, в 9% случаев - отрывы 2-х и более конечностей (табл. 25.1).

Морфологические изменения в зоне действия ударной волны

(рис. 25.10) соответствуют общим закономерностям огнестрельной раны и характеризуются тремя зонами.

1-я - зона разрушения или отрыва - образуется в результате местного действия ударной волны на поражаемый участок тела. Она представляет собой зияющую рану больших размеров (например, ягодичной

Таблица 25.1. Распределение отрывов конечностей при МВР по локализации,%

Локализация отрыва

В сравнении с общим числом

Кисть, стопа

31,9

Предплечье

6,4

Плечо

8,5

Бедро

12,7

Голень

31,9

Оба бедра

4,3

Два и более сегмента

4,3

Всего ?

100,0

Рис. 25.10. Механогенез формирования минно-взрывной раны при подрыве на противопехотной мине

области) либо участок разрушения или полного отчленения сегмента конечности. Протяженность первой зоны колеблется от 5 до 35 см, а морфологическим субстратом являются: разнообразной формы кожные лоскуты, массивы поврежденных мышц, оголенные кости, сосуды, сухожилия. Для этой зоны характерны также обильное загрязнение тканей, закопчение и ожог.

2-я - зона первичного некроза - образуется в результате местного действия ударной волны, а также воздействия высокой температуры, пламени, раскаленных газов. Ее составляют ткани, прилежащие к первой зоне и полностью утратившие жизнеспособность. Морфологически вторая зона характеризуется очаговыми кровоизлияниями, распространяющимися проксимально на значительном протяжении по паравазальным, параневральным, межмышечным и околофасци-альным пространствам; сплошными и очаговыми некрозами подкожно-жировой клетчатки, мышц, сухожилий, костей; многоосколь-чатыми переломами либо скелетированием кости на значительном протяжении; тромбозом магистральных сосудов; ожогом мягких тканей и кости. Протяженность зоны сплошного некроза составляет от 3 до 6 см, очагового - 5-15 см в проксимальном направлении. Нежизнеспособные ткани должны быть полностью удалены во время хирургической обработки раны.

3-я - зона вторичного некроза - образуется в результате как местного, так и распространенного действия ударной волны. Она имеет мозаичный характер по выраженности изменений, их характеру и протяженности. Макроскопически третья зона характеризуется паравазальными, параневральными, межмышечными кровоизлияниями, участками с пониженной кровоточивостью и яркостью тканей; микроскопически - различными видами нарушений микроциркуляции, деструкцией клеток и внутриклеточных элементов. Поскольку вторичный некроз - процесс динамический, основной задачей лечения является создание в ране благоприятных условий для жизнедеятельности клеток и восстановления кровообращения в системе микроциркуляции.

25.4. ЖИЗНЕУГРОЖАЮЩИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ

И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ

МИННО-ВЗРЫВНЫХ РАНЕНИЙ И ВЗРЫВНЫХ ТРАВМ

Как и при огнестрельных ранениях, в ответ на МВР организм мобилизует общие и местные защитные реакции, которые по характеру и фазности однотипны для огнестрельных травм и отличаются лишь их интенсивностью. В то же время, раневой процесс при МВР имеет ряд особенностей. Их обусловливают следующие факторы и жизнеугрожающие последствия МВР.

1. Острая массивная кровопотеря, возникающая в результате наружного кровотечения при отрывах конечностей, внутреннего кровотечения при проникающих ранениях полостей, а также и вследствие выключения из кровотока разрушенных либо оторванных сегментов конечностей. Объем кровопотери при МВР у 35% раненых составляет 1,0-1,5 л, у 50% - 1,5-2,0 л, у 15% - более 2,0 л.

2.  Ушибы сердца, образующиеся в результате распространенного действия взрывного боеприпаса либо вследствие воздействия окружающих предметов (рис. 25.11 цв. илл.). Ушибы сердца возникают в 17% случаев и характеризуются морфологически очаговыми кровоизлияниями в миокарде и эпикарде, очаговыми нарушениями кровообращения с последующим формированием очагов некроза и дистрофических нарушений. Клиническими проявлениями ушиба сердца являются: тахикардия, лабильность АД с тенденцией к гипотонии и рефрактерность его к инфузионно-трансфузионной терапии, аритмия. ЭКГ-признаки ушиба сердца: появление экстрасистол, нарушение внутрижелудочковой проводимости (по типу блокад), инверсия зубца Т или смещение сегмента ST выше изолинии. Ушибы сердца значительно утяжеляют течение раневого процесса при МВР. Распознать и объективно подтвердить диагноз ушиба сердца, принципиально изменяющий тактику хирургического лечения и интенсивной терапии, позволяет шкала ВПХ-СУ (прил. 1, табл. 12).

3. Ушибы легких. Механизм возникновения их аналогичен ушибам сердца. Ушибы легких встречаются при МВР в 18% случаев и выражаются в разрывах висцеральной плевры и легочной ткани, множественных очаговых кровоизлияниях и ателектазах. Клинически

ушибы легких проявляются одышкой, цианозом, реже - кашлем, кровохарканьем. На рентгенограммах отмечается усиление легочного рисунка и снижение пневматизации легочной ткани на ограниченных участках (рис. 25.12).

4. Сочетанный характер ранения, возникающий как за счет распространенного действия ударной волны, воздействия окружающих предметов, так и за счет воздействия многочисленных осколков первичного и вторичного происхождения.

Наиболее часто (в 72%) при МВР повреждается голова. В большинстве случаев возникают нетяжелые черепно-мозговые травмы и ранения. В то же время, у 29% раненых отмечаются ушибы головного мозга, у 5% - ранения лица и глаз, у 7% - проникающие осколочные ранения, а в 3,5% случаев развивается сдавление головного мозга.

У 49% раненых с минно-взрывными ранениями повреждается грудь. Помимо ушибов легких и сердца, у половины раненых выявляются переломы ребер, а у 9% - проникающие ранения груди. В 40% случаев повреждения груди сопровождаются гемо- либо пневмотораксом.

Рис. 25.12. КТ раненого с МВР, закрытой травмой груди, ушибом обоих легких, левосторонним напряженным гемопневмотораксом

Повреждения живота встречаются у 10% раненых. Закрытые повреждения (42%) сопровождаются преимущественно повреждением паренхиматозных органов (печень, селезенка, почки), а при осколочных ранениях чаще повреждаются полые органы.

В 26% случаев отрывы сегментов конечностей сопровождаются открытыми или закрытыми переломами костей верхних и нижних конечностей, в 7% случаев - проникающими осколочными ранениями суставов.

5. Ранний травматический эндотоксикоз, источником которого является разрушенная часть тела, развивается в результате одномоментного поступления в кровоток продуктов распада тканей, ферментов, биологически активных веществ, сгустков крови, крупнодисперсного жира и т.п. Проходя через легочные капилляры, они воздействуют на альвеолярную мембрану, способствуя развитию респираторного дистресс-синдрома, жировой эмболии. В тактическом отношении большое значение имеет раннее выявление эндотоксикоза, устранение его источника и предупреждение развития тяжелых легочных и системных осложнений.

6.  Комбинированный характер воздействия поражающих факторов взрыва возникает в тех случаях, когда при МВР разрушения участков тела либо отрывы сегментов конечностей сочетаются с другими различными по механогенезу повреждениями (открытые и закрытые травмы, осколочные ранения), термическими (ожоги) и химическими (отравления угарным газом, окисью азота и т.п.) поражениями.

В тактическом отношении большое значение имеют ожоги лица и верхних дыхательных путей, поскольку они сопровождаются острой дыхательной недостаточностью. Роль респираторных отравлений значительно возрастает при взрывах в замкнутых пространствах.

Множественные очаги повреждений, острая кровопотеря, ушиб сердца и легких, ранний травматический эндотоксикоз - являются основными патогенетическими факторами МВР. Взаимодействуя между собой, они усугубляют друг друга и формируют порочные патологические круги, составляющие суть патогенеза МВР. Профузное наружное кровотечение отмечается у 21,4% раненых, продолжающееся внутреннее кровотечение - 12,3%, травматическая кома - 2,6%, сдавление головного мозга - 3,5%, необратимая ишемия конечности - 6,5%, сочетание этих факторов - 12,2%. Непосредственные жизнеугрожающие последствия ранения отсутствуют только у 32,5% раненых. Поэтому основная цель лечения МВР и ВТ - своевременное устранение патологических факторов и их причин, а также превентивное воздействие на те звенья патогенеза, которые участвуют в формировании порочных кругов.

25.5. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ МИННО-ВЗРЫВНЫХ РАНЕНИЙ И ВЗРЫВНЫХ ТРАВМ

При оказании хирургической помощи раненым с минно-взрывны-ми ранениями и взрывными травмами учитывается множественный, сочетанный и комбинированный характер поражения. В соответствии с этим выделяются следующие основные принципы хирургической помощи.

1-й принцип - посистемная оценка тяжести состояния раненого и ранняя активная диагностика повреждений.

При этом объективно оценивается состояние ЦНС, системы внешнего дыхания, кровообращения, определяется ориентировочная величина кровопотери. Оптимальным является использование шкалы объективной оценки тяжести состояния «ВПХ-СП» (прил. 1). Так, при поступлении на этап оказания квалифицированной медицинской помощи на Северном Кавказе только 13,2% раненых с МВР находились в удовлетворительном состоянии. Состояние средней тяжести было зарегистрировано у 28,1% раненых, тяжелое - у 43,0%, крайне тяжелое - у 14,9%, терминальное - в 0,9% случаев (в среднем - 22,2+0,8 балла, что соответствует тяжелому состоянию).

Основная задача диагностического процесса при минно-взрывном ранении и взрывной травме - выявить ведущее звено патогенеза и ведущее повреждение. Поэтому, одновременно с посистемной оценкой тяжести состояния, осуществляется методичное выявление повреждений по областям тела. Обнаруженные нарушения в какой-либо системе организма являются основанием для активной (в т.ч. инструментальной) диагностики. Кроме того, травматогенез МВР свидетельствует о необходимости целенаправленной диагностики ушиба головного мозга, сердца, легких, проникающих ранений полостей.

Минимальные нарушения со стороны ЦНС являются показанием для проведения специальных диагностических мероприятий: рентгенографии черепа, люмбальной пункции и, при возможности, эхоэнцефалоскопии.

Нарушения в системе внешнего дыхания служат показанием для активной диагностики повреждений легких и плевральных полостей. При этом не только устанавливается факт повреждения, но и проводится дифференциальная диагностика между проникающим

ранением груди с его жизнеугрожающими последствиями (открытый или напряженный пневмоторакс, гемоторакс, внутриплевраль-ное кровотечение) и ушибом легких. Важными методами диагностики являются рентгенография груди, УЗИ и диагностическая плевральная пункция.

Наиболее сложной является диагностика причины нарушений в системе кровообращения. Следует помнить, что артериальная гипотония при минно-взрывном ранении не всегда обусловлена кровопотерей; в 17% случаев она объясняется ушибом сердца. Важным дифференциально диагностическим признаком ушиба сердца является неэффективность гемотрансфузионной терапии для устранения артериальной гипотонии. В целом алгоритм диагностики нарушений в системе кровообращения следующий: определение ориентировочной величины кровопо-тери любым способом, определение источника кровотечения (оценка гемостаза на поврежденной конечности, уточнение объема разрушения тканей, выполнение по показаниям лапароцентеза, рентгенографии груди и таза), активное выявление ушиба сердца (ЭКГ, использование шкалы ВПХ-СУ) (прил. 1).

Активная диагностика причины тяжелого состояния раненого, ведущего повреждения и ведущего звена патогенеза МВР и взрывной травмы осуществляется немедленно при поступлении раненого в лечебное учреждение параллельно с интенсивной терапией и имеет принципиальное значение при определении лечебной тактики.

2-й принцип - рациональная интенсивная терапия.

Интенсивная терапия приобретает рациональный характер, когда направлена на ведущее звено патогенеза травмы: кровопотерю, ушиб головного мозга, ушиб сердца, ушиб легких, травматический эндотоксикоз либо на их сочетание.

В случаях, когда ведущим компонентом МВР является острая кро-вопотеря, прежде всего выясняется источник кровотечения и принимаются неотложные меры по остановке кровотечения.

Особую сложность представляют диагностика и остановка внут-риполостных кровотечений. Параллельно диагностике, в ходе оперативного вмешательства и после него осуществляется восполнение ОЦК и весь комплекс интенсивной терапии острой кровопотери. Оперативное вмешательство на поврежденной конечности выполняется после остановки внутриполостного кровотечения, возмещения ОЦК и по мере стабилизации гемодинамики.

Ушиб головного мозга требует дифференцированного подхода. Ушиб головного мозга легкой и средней степени тяжести не оказывает существенного влияния на лечебную тактику. При тяжелых ушибах мозга исключается его сдавление, выполняется люмбальная пункция для определения степени внутричерепной гипертензии и разработки программы интенсивной терапии.

Ушиб сердца существенным образом влияет на лечебную тактику. При ушибах сердца, в силу низкого сердечного выброса, обычная ИТТ, направленная на восполнение кровопотери внутривенным путем, неэффективна. Развивается сердечно-сосудистая недостаточность, устранение которой является сложной задачей и занимает много времени. Основные лечебные мероприятия по устранению сердечной недостаточности должны быть направлены на восстановление функции сердца и системной гемодинамики. Инфузионно-трансфузи-онную терапию следует проводить либо ограниченным объемом (до 3000 мл), либо, при массивной кровопотере, через большой круг кровообращения, т.е. в брюшную аорту путем катетеризации бедренной артерии или артерии оторванной (разрушенной) конечности.

Оперативное вмешательство на поврежденной конечности откладывается на 6-10 ч до полной ликвидации сердечно-сосудистой недостаточности и восстановления гемодинамики; операция должна выполняться быстро и наименее травматичным способом.

Ушиб легких является основой для развития тяжелых легочных осложнений в течении травматической болезни. Основным методом их предупреждения является продленная (48 ч) ИВЛ с повышенным (до 5-10 см вод.ст.) давлением в конце выдоха и комплекс интенсивной легочной терапии. Оперативное вмешательство на поврежденной конечности выполняется после кратковременной (не менее 2-4 ч) предоперационной подготовки на фоне стабильного состояния основных систем жизнеобеспечения.

Травматический эндотоксикоз становится ведущим звеном патогенеза в случаях поздних сроков доставки раненых, особенно при отсутствии жгута на поврежденной конечности и больших площадях поражения. В таких ситуациях необходимо наложить жгут на разрушенный сегмент конечности с учетом особенностей травмы, а ампутация проводится без снятия жгута в пределах здоровых тканей.

Операция ампутации конечности при минно-взрывном ранении является достаточно сложной, травматичной, и поэтому предполагает предоперационную подготовку, заключающуюся в стабилизации

гемодинамики и детоксикации. При тяжелых формах эндотоксикоза стабилизация гемодинамики достигается с большими трудностями вследствие рефрактерности сосудов к инфузионной терапии, развития сердечной недостаточности. Поэтому в комплекс интенсивной терапии обязательно должны включаться сердечные гликозиды, большие дозы глюкокортикоидных гормонов и ингибиторов ферментов, а основу инфузионной терапии должны составлять онкотически активные препараты, реологически активные инфузионные средства, свеже-стабизированная кровь. По достижении гемодинамического эффекта необходимо добиться адекватного диуреза с помощью повышенных доз салуретиков (от 60 до 200 мг лазикса). Важным этапом предоперационной подготовки является полноценная новокаиновая блокада поврежденной конечности проксимальнее жгута, которая выполняется противовоспалительной смесью по И.И. Дерябину - А.С. Рожкову.

3-й принцип - рациональные сроки, очередность и последовательность выполнения оперативных вмешательств при сочетанном характере МВР и взрывной травмы.

При минно-взрывном ранении в момент взрыва и высвобождения большого количества энергии происходит сильное размозжение тканей конечностей, ожог, скручивание и тромбоз кровеносных сосудов, что обеспечивает естественный гемостаз. В то же время, действие ударной волны вызывает закрытые повреждения внутренних органов, ушибы головного мозга, сердца, легких. Одновременно обильный поток осколков поражает полости, внутренние органы, часто наносит более тяжелые повреждения, чем само разрушение конечности. При взрывной травме происходят тяжелые множественные и сочетанные открытые и закрытые повреждения за счет факторов взрыва или заброневого ударного воздействия.

Сроки и последовательность выполнения оперативных вмешательств на различных областях тела при МВР определяются основными положениями военно-полевой хирургии. Без предоперационной подготовки в первую очередь выполняются неотложные оперативные вмешательства, отказ от которых ведет к смерти (преимущественно операции по устранению ОДН и остановке кровотечения).

Во вторую очередь выполняются срочные операции, отказ от которых ведет к развитию тяжелых осложнений, также заканчивающихся летальным исходом. При выполнении срочных операций имеется время (2-4 ч) для предоперационной подготовки и инструментальной диагностики (к срочным операциям относятся лапаротомии при

повреждении полых органов, операции при внебрюшинных повреждениях тазовых органов, ампутации конечностей при отсутствии продолжающегося кровотечения и т.п.).

В третью очередь проводятся отсроченные операции, невыполнение которых ведет к развитию тяжелых местных и висцеральных ИО (выполняется остеосинтез переломов длинных костей и таза, ПХО ран и т.п.).

Неотложные и срочные операции, как правило, выполняются последовательно в ходе одного наркоза, отсроченные - на 2-3-и сут травматической болезни (табл. 25.2).

Таблица 25.2. Порядок выполнения хирургических операций при сочетанных МВР,%

Порядок операций

Неотложные

Срочные

Отсроченные

Симультанно

13,3

22,2

-

Последовательно в ходе одного наркоза

86,7

77,8

90,0

Последовательно в разные сроки

-

-

10,0

Всего ?

100,0

100,0

100,0

Одномоментное симультанное выполнение разнотипных операций, например, неотложных и отсроченных, нецелесообразно, и высокий риск таких вмешательств ничем не оправдан (рис. 25.13 цв. илл.).

Поскольку МВР отличаются значительной тяжестью, а симультанные операции являются дополнительной хирургической агрессией, показания к их выполнению должны быть строго аргументированы (выполняются как исключение), а сами вмешательства должны быть однотипными - неотложными, срочными или отсроченными.

4-й принцип - техника ампутаций конечностей при МВР принципиально отличается от стандартной техники ампутаций при хирургических заболеваниях и травмах мирного времени.

Правила ампутаций конечностей при МВР:

• ампутация выполняется только после устранения расстройств кровообращения внешнего дыхания, остановки внутриполос-тного кровотечения, возмещения ОЦК и по мере стабилизации гемодинамики;

• уровень ампутации - в пределах здоровых тканей, выше или на уровне жгута, с выкраиванием достаточных кожно-фасциальных лоскутов, как правило, на вышележащем сегменте конечности по отношению к области отрыва, например, при отрыве стопы - ампутация голени и т.д. (рис. 25.14 цв. илл.);

• обязательна фасциотомия всех футляров культи;

• при обширных разрушениях тканей показана футлярная блокада культи противовоспалительной смесью по И.И. Дерябину - А.С. Рожкову, состоящая из 200-300 мл 0,25% раствора новокаина, 90-180 мг преднизолона, 30-50 000 ЕД контрикала, антибиотиков - аминогликозидов, цефалоспоринов или их сочетания в двойной разовой дозе;

первичный шов культи категорически запрещен, производится рыхлая тампонада раны (сорбенты, антисептики и пр.);

• лучшая иммобилизация культи осуществляется аппаратом Г.А. Илизарова, при невозможности - используется U-образная гипсовая лонгета.

25.6. ПОМОЩЬ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

Первая и доврачебная помощь раненым с МВР и ВТ преследует цели устранения жизнеугрожающих последствий - кровотечения и асфиксии. Наиболее важными мероприятиями являются наложение жгута тотчас выше места отрыва (разрушения) конечности, обезболивание введением 1мл 2% промедола из шприц-тюбика, наложение асептических повязок с помощью ППИ, транспортная иммобилизация (в том числе и культи оторванной конечности). При определении признаков кровопотери санинструктором или фельдшером осуществляется струйное внутривенное введение плазмозамещающих растворов.

Первая врачебная помощь раненым с МВР и ВТ в вооруженном конфликте носит характер предэвакуационной подготовки и должна быть полностью основана на принципах специализированной догоспитальной помощи, оказываемой при боевой политравме (см. главу 24). Жгуты, наложенные на конечности выше области отрыва при МВР, ни в коем случае не снимаются, контроль жгута не производится! При неэффективности жгута производится его повторное наложение тотчас

выше места предыдущего нахождения на конечности. Если ранее жгут на культю конечности наложен не был, то даже при отсутствии кровотечения из раны культи - с целью профилактики раннего эндотоксикоза - в обязательном порядке выше места отрыва накладывается жгут. Мероприятия первой врачебной помощи имеют целью устранение жизнеугрожающих последствий ранений в соответствии с диагностированными нарушениями, а также организацию быстрой авиамедицинской эвакуации в МВГ 1-го эшелона. В условиях крупномасштабной войны первая врачебная помощь раненым с МВР и ВТ осуществляется по общим принципам военно-полевой хирургии в соответствии с выявленными повреждениями и общей тяжестью состояния. Выделяются группы раненых, нуждающихся в оказании первой врачебной помощи по неотложным показаниям, в оказании помощи в порядке очереди, в срочной эвакуации на этап оказания КХП, группы легкораненых и агонирующих.

Квалифицированная хирургическая помощь раненым с тяжелыми МВР и ВТ в вооруженном конфликте оказывается только в случае нарушения эвакуации, по неотложным показаниям и в виде сокра-щенных оперативных вмешательств как первый этап тактики запрограммированного многоэтапного хирургического лечения (ЗМХЛ). Ампутация конечности тяжелораненным с МВР производится по типу «транспортной ампутации» и только в случае необходимости улучшения транспортной иммобилизации конечности при ее неполном отрыве. Раненым с нетяжелыми МВР и ВТ в омедб (омедо СпН) оказываются необходимые мероприятия первой врачебной помощи как способ предэвакуационной подготовки. В крупномасштабной войне квалифицированная хирургическая помощь раненым с МВР и ВТ оказывается в омедб (омедо), в соответствии с общими принципами этапного лечения.

Специализированная хирургическая помощь раненым с МВР и ВТ в вооруженном конфликте оказывается в МВГ 1-го эшелона. Она основана на методологии хирургии политравм, с учетом специфики минно-взрывной патологии. В крупномасштабной войне СХП раненым с МВР и ВТ оказывается в специализированных военных полевых госпиталях ГБ, главным образом - в общехирургических (ВПХГ) и травматологических (ВПТрГ) госпиталях, но эвакуация может осуществляться и в другие госпитали - в соответствии с ведущей локализацией ранения.

Контрольные вопросы:

1. Перечислите отличия МВР, взрывных травм и осколочных ранений.

2. Охарактеризуйте первичные, вторичные и третичные повреждения при воздействии взрывного боеприпаса.

3. Каков механизм возникновения метательного эффекта при взрыве?

4. Назовите поражающие факторы при пробитии брони взрывным боеприпасом.

5. Возникновение какого характера повреждения обусловливает воздействие пламени и продуктов горения при взрыве?

6. Дайте определение «разрушения» и «неполного отрыва конечности». В чем их различия?

7. Назовите морфологические особенности минно-взрывного ранения.

8. Перечислите жизнеугрожающие последствия МВР.

9. Обоснуйте основные принципы хирургического лечения МВР и взрывных травм.

Военно-полевая хирургия.: учебник/Под ред. Е.К. Гуманенко.- 2-е издание. - 2008. - 768 с. : ил.

LUXDETERMINATION 2010-2013