ГЛАВА 14 БОЕВАЯ ТРАВМА ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА

Боевые травмы черепа и головного мозга составляют огнестрельные травмы (пулевые, осколочные ранения, МВР, взрывные травмы), неогнестрельные травмы (открытые и закрытые механические травмы, неогнестрельные ранения) и их различные сочетания.

Операция трепанации черепа была известна еще в Древнем Египте. Хирургическое лечение черепно-мозговых ранений выполняли многие известные хирурги прошлого: Ж.Л. Пти, Д.Ж. Ларрей, Х.В. Кушинг и др. Тем не менее, военная нейрохирургия как раздел военно-полевой хирургии сформировалась лишь в годы Великой Отечественной войны, когда впервые родилась система специализированной медицинской (в т.ч. нейрохирургической) помощи и были созданы полевые хирургические госпитали для раненных в голову, шею и позвоночник (Н.Н. Бурденко, А.Л. Поленов, И.С. Бабчин, В.Н. Шамов). Опыт лечения боевой травмы черепа и головного мозга в локальных войнах и вооруженных конфликтах последних десятилетий позволил дополнить современную военную нейрохирургию рядом новых положений и сформулировать концепцию ранней специализированной нейрохирургической помощи (Б.А. Самотокин, В.А. Хилько, Б.В. Гайдар, В.Е. Парфенов).

14.1 ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ТРАВМЫ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА

14.1.1. Терминология, классификация

По данным периода Великой Отечественной войны, огнестрельные травмы черепа и головного мозга составили 6-7% от всех огнестрельных травм, в вооруженных конфликтах последних десятилетий на Северном Кавказе частота их возросла до 20%.

Выделяются изолированные, множественные и сочетанные травмы (ранения) черепа и головного мозга. Изолированной называется травма (ранение), при которой имеется одно повреждение. Одновременное повреждение одним или несколькими РС черепа и головного мозга

в нескольких местах называется множественной травмой (ранением) черепа и головного мозга. Одновременное повреждение черепа и головного мозга, а также органа зрения, ЛОР-органов или ЧЛО называется множественной травмой (ранением) головы. Одновременное повреждение черепа и головного мозга с другими анатомическими областями тела (шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности) называется сочетанной черепно-мозговой травмой (ранением).

Основу классификации огнестрельных ранений черепа и головного мозга составляет разделение их на 3 большие группы, предложенное Н.Н. Петровым в 1917 г.: ранения мягких тканей, составляющие 50%; непроникающие ранения черепа, составляющие 20%; проникающие ранения черепа и головного мозга, составляющие 30% от всех огнестрельных ранений черепа и головного мозга.

Ранения мягких тканей черепа характеризуются повреждением кожи, апоневроза, мышц или надкостницы. При огнестрельных ранениях мягких тканей отсутствуют переломы костей черепа, но может повреждаться головной мозг в виде сотрясения, ушиба и даже сдавле-ния (гематомой) за счет энергии бокового удара РС.

Непроникающие ранения черепа характеризуются повреждением мягких тканей и костей при сохранении целости твердой мозговой оболочки. Данный вид повреждений всегда сопровождается ушибом головного мозга, субарахноидальным кровоизлиянием, редко - сдав-лением головного мозга (костными отломками, эпи- или субду-ральной гематомой). Несмотря на переломы костей черепа и микробное загрязнение раны, твердая мозговая оболочка в большинстве случаев предотвращает распространение инфекции на мозговую ткань (рис. 14.1).

Проникающие ранения черепа и головного мозга характеризуются повреждением покровов, кости, оболочек и вещества мозга, отличаются тяжестью течения и высокой летальностью (до 53%, по данным периода Великой Отечественной войны, 30% - в локальных войнах). Тяжесть проникающих ранений определяется тем, через какие образования проходит РС (кора, подкорка, желудочки мозга, базальные ганглии или ствол мозга) и степенью их повреждения (рис. 14.2).

Особой тяжестью отличаются ранения стволовых и глубинных отделов мозга. При проникающих ранениях наиболее часто развиваются тяжелые ИО - менингит, менингоэнцефалит и абсцесс мозга, частота развития которых достигала 70% во время Великой Отечественной войны и 30% - в современных войнах.

Однако этих сведений недостаточно для построения полного диагноза черепно-мозгового ранения. Для этой цели применяется нозологическая классификация огнестрельных ранений черепа и головного мозга (табл. 14.1).

Рис. 14.1. Непроникающее ранение черепа с переломом кости

Рис. 14.2. Касательное проникающее ранение черепа и головного мозга

Таблица 14.1. Классификация огнестрельных ранений черепа и головного мозга

Огнестрельные ранения черепа и головного мозга разделяются по ряду признаков. По этиологии выделяются пулевые, осколочные ранения и МВР - они отличаются объемом и характером повреждения, т.к. пули имеют большую кинетическую энергию, чем осколки, а МВР отличаются сочетанным и комбинированным характером повреждений.

Проникающие ранения черепа могут быть сквозными и слепыми, а по расположению раневого канала разделяются на касательные, сегментарные и диаметральные (О.М. Хо л ь б е к , 1911 г.).

Ранение называется касательным (тангенциальным), когда пуля или осколок проходят поверхностно и повреждают кость, твердую мозговую оболочку и поверхностные части головного мозга (рис. 14.2). Нужно отметить, что при касательных ранениях, несмотря на поверхностное расположение раневого канала и незначительные масштабы разрушения мозгового вещества, образующегося по ходу РС, морфологические и функциональные расстройства часто распространяются на соседние участки мозга. Это объясняется тем, что вещество головного мозга представляет собой среду, содержащую большое количество жидкости и располагающуюся в замкнутом пространстве, ограниченном плотными оболочками и костями черепа.

Ранения называются сегментарными, когда РС проходит в полости черепа по одной из хорд в пределах одной или двух долей головного мозга, и раневой канал располагается на некоторой глубине от поверхности мозга; при этом он имеет довольно значительную протяженность (рис. 14.3).

Рис. 14.3. Сегментарное проникающее ранение черепа и головного мозга

При всех сегментарных ранениях в глубину раневого канала заносятся мелкие осколки кости, волосы, иногда обрывки головного убора. Разрушения мозгового вещества, как и при всяком огнестрельном ранении, не ограничиваются зоной прохождения снаряда, а распространяются в стороны и выражаются в образовании кровоизлияний и очагов ушиба мозговой ткани на значительном удалении от раневого канала.

При диаметральных ранениях раневой канал залегает глубже, нежели при сегментарных, проходя по большой хорде (диаметру) окружности черепа (рис. 14.4).

Диаметральные ранения являются наиболее тяжелыми, т.к. раневой канал в этих случаях проходит на большой глубине, повреждая желудочковую систему, стволовую часть мозга и другие глубоко лежащие жизненно важные образования. Поэтому диаметральные ранения сопровождаются высокой летальностью, причем смертельные исходы наступают в ранние сроки в результате непосредственного повреждения жизненно важных центров головного мозга.

Разновидностью диаметральных ранений являются диагональные, при которых раневой канал также проходит по диаметру черепа, но в другой плоскости, расположенной ближе к сагиттальной. При этих ранениях входное отверстие раневого канала обычно располагается в области лица, челюстей, шеи, а выходное - на конвекситальной (выпуклой) поверхности черепа. Такое расположение раневого канала сопровождается первичным повреждением ствола мозга и определяет эти ранения как смертельные.

Рис. 14.4. Диаметральное проникающее ранение черепа и головного мозга

Слепые ранения черепа имеют одно входное отверстие и раневой канал различной протяженности, в конце которого залегает пуля или осколок. По аналогии со сквозными ранениями, слепые ранения разделяются на простые, радиальные, сегментарные и диаметральные (рис. 14.5).

Тяжесть слепого ранения определяется глубиной залегания раневого канала и его размерами. К числу наиболее тяжелых относятся слепые ранения, проходящие по основанию мозга.

Среди проникающих огнестрельных ранений черепа иногда встречаются так называемые рикошетирующие ранения (по Р. Пайру, 1916 г.), отличающиеся тем, что при наличии одного раневого отверстия (входного) в глубине раневого канала обнаруживаются только костные осколки черепа, а РС отсутствует - он, ударившись о выпуклую

Рис. 14.5. Схема слепых проникающих ранений черепа и головного мозга: 1 - простые; 2 - радиальные; 3 - сегментарные; 4 - диаметральные

поверхность черепа, наносит повреждения и резко меняет траекторию полета (рикошетирует), удаляясь от черепа (наружный рикошет). При внутреннем рикошете РС меняет траекторию при соприкосновении с вогнутой поверхностью черепа с противоположной стороны от входного отверстия раневого канала.

Поскольку определение тяжести повреждения головного мозга и диагностика жизнеугрожающих последствий огнестрельных травм черепа и головного мозга базируется на определении ряда клинических симптомов и синдромов, они представлены отдельно в разделе 14.1.3.

14.1.2. Клиника и диагностика огнестрельных ранений черепа и головного мозга

В полевых условиях на передовых этапах медицинской эвакуации (МПп, медр, омедб) крайне ограничены возможности и время для полноценного неврологического обследования раненого с огнестрельной травмой черепа и головного мозга. Сортировку раненых и постановку диагноза проводят войсковые врачи и хирурги общего профиля. Поэтому их задачами являются: 1) выявление жизнеугрожа-ющих последствий ранения для своевременного оказания неотложной медицинской помощи и 2) формулирование диагноза ранения по предлагаемому в учебнике алгоритму для принятия правильного сортировочного решения.

На передовых этапах медицинской эвакуации диагностика огнестрельной травмы черепа и головного мозга строится на выявлении общих и местных симптомов огнестрельной травмы, симптомов острого нарушения жизненно важных функций, общемозговых и очаговых симптомов повреждения головного мозга.

Осмотр любого раненого на сортировочной площадке начинается с оценки тяжести его состояния и активного выявления острого нарушения жизненно важных функций. Симптомы, не связанные с повреждением головного мозга, в этой главе условно называются общими симптомами. Выявление и оценка их важны, поскольку 60% повреждений черепа и головного мозга сочетаются с повреждениями других областей тела: шеи, груди, живота, таза, позвоночника или конечностей. Не всегда повреж дение черепа и головного мозга является ведущим, а в ряде слу чаев тяжелое черепно-мозговое ранение сочетается с тяжелым повреждением другой области: часто конечностей, реже - груди, живота, таза. Поэтому при сортировке раненых важно не беспорядочное определение общих симптомов, а целенаправленное выявление четырех основных синдромов.

Синдром острых расстройств дыхания. Он проявляется синюшнос-тью кожного покрова и губ, беспокойным поведением раненого, частым и шумным дыханием. Основными причинами развития этого синдрома являются асфиксия или тяжелые повреждения груди с ОДН.

Синдром острых расстройств кровообращения. Он проявляется бледностью кожного покрова и губ, заторможенностью раненого, частым и слабым пульсом, низким САД - менее 100 мм рт.ст. Основной причиной развития этого синдрома является острая кровопотеря. Чаще всего она обусловлена тяжелыми сопутствующими повреждениями живота, груди или таза, реже - конечностей.

Синдром травматической комы. Он проявляется отсутствием сознания, речевого контакта, движений конечностей, двигательной реакции на боль. При глубокой коме возможны нарушения дыхания и кровообращения центрального происхождения (при исключении повреждения груди и источников кровотечения). Причиной развития этого синдрома является тяжелое повреждение головного мозга.

Синдром терминального состояния. Он проявляется серым (землистым) цветом кожного покрова и губ, выраженной заторможенностью раненого вплоть до сопора, частым (ЧСС более 140 в мин) и слабым пульсом только на сонных артериях, АД не определяется, дыхание редкое угасающее. Причинами терминального состояния могут быть: крайне тяжелая травма любой локализации, но чаще всего - тяжелое МВР, тяжелые ранения нескольких областей тела, тяжелые ранения живота или таза с острой массивной кровопотерей, огнестрельные ранения черепа с крайне тяжелым повреждением головного мозга.

После оценки общих симптомов осматриваются раны и другие повреждения - их может быть несколько на голове и в других областях тела. При осмотре черепно-мозговой раны определяется ее локализация, глубина, площадь, характер поврежденных тканей, то есть оцениваются местные симптомы. При этом легко выявляются поверхностные огнестрельные раны, при кровотечении - уточняются его источники. Важную информацию можно получить, когда при осмотре раны видны костные осколки черепа, истечение ликвора или разрушенного вещества мозга (мозгового детрита), - они свидетельствуют о проникающем характере ранения (рис. 14.6).

Глубокие раны черепа при тяжелом состоянии раненого не следует специально исследовать, т.к. вред от этого может быть большим, чем польза, когда, например, возобновляются кровотечение или ликворрея при случайном удалении кровяного сгустка.

Рис. 14.6. Истечение мозгового детрита из раны при слепом проникающем ранении черепа в левой височной области

В целом, из местных симптомов для принятия сортировочного решения наибольшее значение имеют: наружное кровотечение и истечение ликвора или мозгового детрита из раны, остальные - по возможности, уточняют диагноз. Поэтому важным правилом этапного лечения раненных в голову является следующее: на передовых этапах медицинской эвакуации ранее наложенная на рану головы повязка, хорошо лежащая на ней, - для диагностики ранения не снимается. Она снимается только при обильном загрязнении землей, РВ или ОВТВ. При интенсивном промокании повязки кровью: на МПп (медр) - она подбинтовывается, в омедб - снимается в операционной, куда раненый доставляется для остановки наружного кровотечения.

Основу диагностики и прогноза огнестрельной ЧМТ составляет определение тяжести повреждения головного мозга и его жизнеугро-жающих последствий.

Диагностика тяжести повреждения головного мозга строится на активном выявлении у раненого общемозговых и очаговых симптомов, а также симптомов нарушения жизненно важных функций.

Общемозговые симптомы в наибольшей степени характеризуют тяжесть повреждения головного мозга и доступны определению

на передовых этапах медицинской эвакуации. О минимальном повреждении головного мозга свидетельствуют утрата сознания в момент ранения и амнезия на события, предшествующие ранению или после ранения. Менее информативными симптомами повреждения головного мозга являются головная боль, головокружение, шум в ушах, тошнота, рвота, заторможенность либо двигательное возбуждение.

Наиболее информативным симптомом повреждения головного мозга является нарушение сознания. При этом, чем выраженнее степень нарушения сознания, тем тяжелее повреждение головного мозга. Поэтому необходимо хорошо знать степени нарушения сознания для постановки диагноза огнестрельной ЧМТ и принятия сортировочного решения. Существует много субъективных и объективных методов и шкал нарушения сознания (шкала ком Глазго, шкала Шахновича и др.), но для передовых этапов медицинской эвакуации на сегодняшний день наиболее удобна отечественная описательная методика с выделением шести степеней нарушения сознания.

1. Оглушение умеренное - раненый в сознании, отвечает на вопросы, но заторможен или возбужден, дезориентирован в пространстве и времени.

2. Оглушение глубокое - раненый в состоянии сна, но при сильном воздействии на него (окрик, хлопки по щекам) односложно и вяло отвечает на вопросы.

3.  Сопор - сознание отсутствует, речевой контакт невозможен, сохранены сухожильные рефлексы, двигательные защитные реакции на боль, открывание глаз.

4. Кома умеренная - сознание отсутствует, речевой контакт отсутствует, сухожильные рефлексы и двигательные защитные реакции на боль отсутствуют; сохранено самостоятельное дыхание, глотание, зрачковый и роговичный рефлексы.

5.  Кома глубокая - сознание отсутствует, речевой контакт отсутствует, сухожильные рефлексы и двигательные защитные реакции на боль отсутствуют; зрачковый и роговичный рефлексы отсутствуют, глотание нарушено; относительно стабильна гемодинамика, самостоятельное дыхание неэффективно, но ритмично.

6.  Кома запредельная - к симптомам глубокой комы добавляются: нестабильность гемодинамики центрального происхождения [снижение сАД менее 90 мм рт.ст., тахикардия (ЧСС более 140 в 1 мин), реже - брадикардия (ЧСС менее 60 в 1 мин)] и патологические ритмы дыхания, двусторонний мидриаз.

Очаговые симптомы в меньшей степени характеризуют тяжесть повреждения головного мозга. Однако они имеют большое значение в диагностике сдавления головного мозга - жизнеугрожающего последствия черепно-мозгового ранения - и в определении локализации ранения. На этапах оказания первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи возможно определить только яркие очаговые симптомы.

Анизокория - часто является проявлением объемного процесса в полости черепа (внутричерепная гематома, гидрома, локальный отек головного мозга в области мозговой раны) на стороне расширенного зрачка.

Фиксация глазных яблок и головы в сторону (вправо или влево) нередко свидетельствует об объемном процессе в полости черепа на стороне фиксации («фиксированный взор больного показывает хирургу, на какой стороне делать трепанацию»).

Кривой рот; щека, при дыхании приобретающая форму «паруса»; сглаженность носогубной складки, несмыкание века являются признаками повреждения лицевого нерва на этой же стороне.

Локальные судороги конечностей часто бывают проявлением объемного процесса в полости черепа на противоположной стороне.

Параличи конечностей свидетельствуют о повреждении двигательных зон головного мозга либо об объемном процессе в полости черепа на противоположной стороне.

Важную роль в диагностике черепно-мозговых ранений играют и такие симптомы, как нарушения речи, слуха и зрения - в особенности на одно ухо, глаз.

Симптомы острого нарушения жизненно важных функций свидетельствуют либо о крайне тяжелом повреждении головного мозга, либо о развитии отека головного мозга и его ущемлении в отверстии мозжечкового намета или в большом затылочном отверстии основания черепа (дислокации). Нарушение жизненно важных функций происходит в результате первичного или вторичного (вследствие ущемления) повреждения ствола головного мозга, в котором расположены ядра сосудодвигательного и дыхательного центра. Проявляются они выраженными расстройствами гемодинамики: стойкая артериальная гипертония (сАД более 150 мм рт.ст.), либо артериальная гипотония (сАД менее 90 мм рт.ст.), тахикардия (ЧСС более 140 в 1 мин) либо брадикардия (ЧСС менее 60 в 1 мин). Наиболее характерным проявлением нарушений жизненно важных функций является нарушение ритма дыхания, требующее применения ИВЛ.

14.1.3. Определение тяжести повреждения головного мозга, диагностика жизнеугрожающих последствий огнестрельных травм черепа и головного мозга

На этапах оказания первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи диагностика тяжести повреждения головного мозга проводится войсковыми врачами и общими хирургами, поэтому она должна строиться на простых и доступных симптомах.

С этих позиций выделяются три степени тяжести повреждения головного мозга: нетяжелые, тяжелые и крайне тяжелые. Следует отчетливо представлять, что такое деление огнестрельных травм черепа и головного мозга применяется только на передовых этапах медицинской эвакуации (МПп, медр, омедб), где сортировка раненых проводится без снятия повязок, без раздевания и, естественно, без полноценного неврологического обследования. Основной задачей сортировки раненых на этих этапах эвакуации является не постановка точного диагноза, а выделение 4-х сортировочных групп:

• нуждающиеся в устранении жизнеугрожающих последствий ранения, то есть в мероприятиях неотложной помощи;

• подлежащие эвакуации в 1-ю очередь;

• подлежащие эвакуации во 2-ю очередь;

• агонирующие.

Формулирование окончательного диагноза и оценка тяжести черепно-мозгового ранения проводится только в специализированном нейрохирургическом госпитале. Поэтому критериями оценки тяжести повреждения головного мозга на передовых этапах медицинской эвакуации являются стабильность состояния раненого и отсутствие нарушений жизненно важных функций на период сортировки, а не тот неврологический дефицит, который останется у раненого после окончательного излечения.

Нетяжелые повреждения головного мозга. В патогенетическом и морфологическом отношении нетяжелые повреждения характеризуются повреждением только поверхностных корковых структур на кон-векситальной (выпуклой) поверхности головного мозга. Подкорковые образования и ствол - интактны. Нетяжелые повреждения головного мозга часто бывают при ранении мягких тканей черепа и при непроникающих ранениях черепа, редко - при проникающих слепых (поверхностных) и касательных ранениях.

Основным клиническим критерием нетяжелого повреждения головного мозга является сохраненное сознание: ясное, оглушение умеренное или оглушение глубокое. Очаговые симптомы при нетяжелых повреждениях головного мозга могут отсутствовать, а могут быть представлены весьма ярко, например, при проникающем слепом ранении левой височной доли (нарушения речи и др.), передней центральной извилины (двигательные нарушения). Нарушений функций жизненно важных органов не бывает. В прогностическом отношении - это наиболее благоприятная группа раненых, поэтому при непроникающих и особенно проникающих ранениях черепа они должны быстро быть доставлены в специализированный госпиталь до развития жиз-неугрожающих осложнений.

Сортировочное заключение на передовых этапах медицинской эвакуации - эвакуация во 2-ю очередь в ВПНхГ.

Тяжелые повреждения головного мозга. В патогенетическом и морфологическом отношении тяжелые повреждения характеризуются повреждением корковых структур головного мозга на базальной его поверхности и подкорковых образований. Ствол головного мозга может вовлекаться в патологический процесс при отеке и дислокации, то есть ущемляться в отверстиях черепа. Тяжелые повреждения головного мозга чаще встречаются при проникающих слепых (глубоких) и сквозных сегментарных ранениях.

Основным критерием тяжелого повреждения головного мозга является отсутствие сознания - его нарушения в виде сопора и умеренной комы. Очаговая симптоматика при тяжелых повреждениях мозга выражена слабо, поскольку маскируется отсутствием рефлекторной деятельности и яркой общемозговой симптоматикой (экстрапирамидный синдром, диэнцефально-катаболический синдром). Обычно она проявляется только зрачковыми и глазодвигательными нарушениями. Нарушения жизненно важных функций проявляются только в системе кровообращения: стойкая артериальная гипертония (АД более 150 мм рт.ст.), тахикардия (ЧСС более 120 в 1 мин). В прогностическом отношении эта группа отличается высокой (около 50%) летальностью, высокой частотой развития осложнений и отдаленных последствий. Большинство раненых с тяжелым повреждением головного мозга при проникающих ранениях черепа в строй не возвращаются.

Сортировочное заключение на передовых этапах медицинской эвакуации - эвакуация в 1-ю очередь в ВПНхГ.

Крайне тяжелые повреждения головного мозга. В патогенетическом и морфологическом отношении крайне тяжелые повреждения характеризуются первичным повреждением ствола головного мозга. Как правило, они встречаются при проникающих диаметральных и диагональных ранениях.

Основными критериями крайне тяжелого повреждения головного мозга являются: выраженное нарушение сознания в виде глубокой или запредельной комы и нарушение жизненно важных функций. Очаговые симптомы отсутствуют вследствие глубокой комы, то есть полного отсутствия рефлекторной деятельности. Нарушения жизненно важных функций проявляются стойкой гипотонией (сАД менее 90 мм рт.ст.), тахикардией (ЧСС более 140 в 1 мин) или брадикардией (ЧСС менее 60 в 1 мин) и нарушением ритма дыхания, требующим проведения ИВЛ. В прогностическом отношении раненые с крайне тяжелыми повреждениями головного мозга бесперспективны для выживания, летальность приближается к 100%. Поэтому, начиная с этапа оказания квалифицированной медицинской помощи, они относятся к сортировочной категории «агонирующих».

Жизнеугрожающие последствия огнестрельной травмы черепа и головного мозга - патологические процессы, которые развиваются сразу же после ранения вследствие повреждения жизненно важных органов и тканей. Отличительной особенностью жизнеугрожающих последствий является несостоятельность защитных механизмов организма для их самостоятельного устранения. Следовательно, при отсутствии неотложной медицинской помощи жизнеугрожающие последствия ранений приводят к смерти. Поэтому на всех передовых этапах медицинской эвакуации неотложные мероприятия медицинской помощи выполняются не по поводу ранений или травм, а по поводу их жизнеуг-рожающих последствий. При огнестрельных травмах черепа и головного мозга могут возникнуть три вида жизнеугрожающих последствий: наружное кровотечение, сдавление головного мозга и асфиксия.

Наружное кровотечение является жизнеугрожающим последствием огнестрельной травмы черепа и головного мозга в тех случаях, когда оно самостоятельно или под обычной асептической повязкой не останавливается. Частота его возникновения, по данным последних вооруженных конфликтов, невысока и составляет 4%. Источниками сильного наружного кровотечения являются:

• артериальные сосуды покровных тканей черепа и основной из них - a. temporalis superficialis с ее ветвями;

• артерии твердой мозговой оболочки, прежде всего ветви a. menin-gea media; •синусы твердой мозговой оболочки;

• сосуды головного мозга, расположенные в мозговой ране. Сдавление головного мозга - патологический процесс, растянутый в динамике от нескольких часов до нескольких суток и часто приводящий к летальному исходу в случае его неустранения. Наиболее часто сдавле-ние головного мозга при огнестрельных ранениях обусловлено внутричерепными гематомами (рис. 14.7., 14.8.), реже - локальным отеком мозга в области раны или вдавленным переломом костей черепа (рис. 14.9.).

При огнестрельных черепно-мозговых ранениях сдавление головного мозга встречается относительно редко - в 3% случаев.

Длительное время существовали неправильные суждения о механизме развития внутричерепных гематом, что отражалось на лечебной тактике. Считалось, что внутричерепная гематома формируется по насосному механизму, увеличиваясь с каждой порцией крови и сдавливая головной мозг после превышения объемом гематомы размеров резервных подоболочечных пространств: 80 мл для эпидурального

Рис. 14.7. Сдавление головного мозга эпидуральной гематомой в правой лобно-теменно-височной области (компьютерная томограмма)

Рис. 14.8. Субдуральная гематома в левой височной области (интраопераци-онная фотография)

Рис. 14.9. Вдавленный переломом левой теменной области (интраопераци-онная фотография)

и 180 мл - для субдурального пространства. В соответствии с этим практиковались необоснованные призывы к немедленной трепанации на любом этапе лечения и упрощенные представления о технике устранения сдавления: трепанация черепа - удаление гематомы - перевязка кровоточащего сосуда - выздоровление. На практике такие ситуации оказывались редкими при неогнестрельной ЧМТ, при огнестрельных ранениях они не встречаются никогда.

Специальные исследования сотрудников Ленинградского НИИ нейрохирургии им. А.Л. Поленова под руководством Ю.В. Зотова показали, что основной объем внутричерепной гематомы формируется в течение первых 3-6 ч, в это же время формируется кровяной сгусток, который в последующем взаимодействует с поврежденным участком мозга, вызывая его локальный отек, уменьшение резервного подоболочечного пространства и - синдром сдавления головного мозга. Чем меньше объем повреждения мозга и чем больше резервный объем подоболо-чечного пространства (например, при гематомах, образующихся в результате повреждения оболо-чечных сосудов осколками костей черепа), тем медленнее формируется сдавление мозга: от 1 сут до 2 и более нед. При огнестрельных ранениях, когда повреждения мозга обширны, основное значение в формировании сдавления мозга принадлежит не столько гематоме, сколько реакциям поврежденного мозга.

Классическая неврологическая картина сдавления головного

Рис. 14.10. Типичный гемилатераль-ный синдром при сдавлении головного мозга (Ю.В. Зотов, В.В. Щедрёнок)

мозга в виде расширения зрачка на стороне сдавления и центральной гемиплегии на противоположной стороне описана во многих учебниках - и о ней всегда следует помнить, осматривая раненого с черепно-мозговым ранением (рис. 14.10).

В условиях этапного лечения при сортировке раненных в голову необходимо активно выявлять все наиболее информативные симптомы сдавления головного мозга.

«Светлый промежуток» - отрезок времени между утратой сознания в момент ЧМТ (ранения) и повторной утратой сознания к моменту осмотра; на протяжении этого отрезка времени раненый находится в сознании (обычно это уточняется у сопровождающих). Этот симптом характерен для нетяжелого повреждения головного мозга, на фоне которого развивается сдавление. При тяжелых повреждениях головного мозга расстройства сознания прогрессируют, чаще от сопора до комы. Диагностическая достоверность этого симптома очень велика.

Фиксация головы и взора в сторону сдавления мозга. Очень достоверный, но не часто встречающийся симптом сдавления головного мозга. Определяется он при осмотре раненого на сортировочной площадке, когда врач устанавливает голову раненого в среднее положение, а раненый рефлекторно с усилием поворачивает ее в прежнее положение. Аналогично положению головы фиксированы и глазные яблоки.

Локальные судороги конечностей на стороне, противоположной сдав-лению мозга, также легко определяются на сортировочной площадке. Не заметить их невозможно, поскольку они неудержимы - приходится вводить противосудорожные препараты (что, кстати, малоэффективно). Диагностическая ценность симптома значительно возрастает, если судорогам подвержены одноименные рука или нога (гемилате-ральный судорожный синдром).

Анизокория - симптом, который легко определяется при внимательном осмотре раненого, но диагностическая ценность его в отношении сдавления головного мозга и, тем более, стороны патологического процесса, относительно невелика и составляет 60%.

Брадикардия - ЧСС ниже 60 в 1 мин. Важный симптом, указывающий на вероятность сдавления головного мозга, но специфичность его низка - он также является проявлением повреждения ствола головного мозга и ряда внечерепных повреждений (ушиб сердца, ушиб надпочечников). Диагностическая ценность его значительно возрастает, когда он сочетается с одним из вышеуказанных симптомов. Важно

помнить, что при сочетанных черепно-мозговых ранениях (травмах), сопровождающихся острой кровопотерей, например, при одновременных ранениях живота или таза, ЧСС ниже 100 в 1 мин должна расцениваться как относительная брадикардия.

Гемиплегия, моноплегия, реже - парезы конечностей на стороне, противоположной сдавлению мозга, - это важные, но неспецифические симптомы сдавления головного мозга, поскольку они часто являются неврологическим проявлением огнестрельного ранения. На сортировочной площадке, где не применяются специальные неврологические приемы, выявляются только грубые двигательные нарушения в виде отсутствия движений конечностей. Это повышает их диагностическую ценность, особенно в сочетании с другими симптомами.

Диагностическая значимость перечисленных симптомов для выявления сдавления головного мозга значительно возрастает при их сочетании: чем больше имеется симптомов, тем больше вероятность сдавления головного мозга.

Асфиксия - остро развивающееся расстройство дыхания (удушье) в результате нарушения проходимости верхних дыхательных путей - при огнестрельных травмах черепа и головного мозга встречается редко - до 1% случаев. Чаще асфиксия возникает при множественных травмах головы, когда ранения черепа сочетаются с ранениями лица и челюстей. В этих случаях причиной асфиксии является поступление крови из ран ЧЛО в ротоглотку и гортань на фоне нарушения иннервации надгортанника либо снижения каш-левого рефлекса. При тяжелых изолированных черепно-мозговых ранениях аспирационный механизм асфиксии реализуется за счет попадания в дыхательные пути рвотных масс. При крайне тяжелых ранениях черепа и головного мозга дислокационная асфиксия развивается вследствие западения языка: в результате повреждения ствола нарушается деятельность языкоглоточных и подъязычных нервов, язык теряет мышечный тонус и западает в ротоглотку, перекрывая дыхательные пути.

Все жизнеугрожающие последствия ранений должны активно выявляться. Раненым с наружным кровотечением и асфиксией должна оказываться неотложная помощь на всех этапах медицинской эвакуации, а раненые со сдавлением головного мозга должны срочно (вертолетом) эвакуироваться в специализированный нейрохирургический госпиталь - только в нем им может быть оказана полноценная неотложная помощь.

Примеры диагнозов огнестрельных ранений черепа:

1. Множественное осколочное слепое ранение мягких тканей правой половины головы.

2. Пулевое касательное непроникающее ранение черепа в левой теменно-височной области с нетяжелым повреждением головного мозга, с неполным переломом правой теменной кости.

3. Осколочное слепое проникающее ранение черепа в правой теменной области с тяжелым повреждением головного мозга, с дырчатым переломом теменной кости. Травматическая кома (рис. 14.11 цв. илл.)).

4. Пулевое сквозное сегментарное проникающее ранение черепа в левой лобно-височной области с тяжелым повреждением головного мозга, с многооскольчатыми переломами лобной и височной костей. Сдавление головного мозга. Травматическая кома.

5. Пулевое сквозное диаметральное двуполушарное проникающее ранение черепа в височных областях с крайне тяжелым повреждением головного мозга, с оскольчатыми переломами височных костей. Продолжающееся наружное кровотечение. Терминальное состояние.

6. Тяжелое минно-взрывное ранение. Комбинированная механотермичес-кая сочетанная травма головы, груди, конечностей.

Множественная огнестрельная травма головы. Осколочное слепое проникающее левостороннее лобно-орбитальное ранение черепа с тяжелым повреждением головного мозга, множественными переломами стенок орбиты и разрушением левого глазного яблока.

Закрытая травма груди с множественными переломами ребер справа и повреждением легкого. Правосторонний напряженный пневмоторакс.

Отрыв левой голени на уровне средней трети с обширным разрушением мягких тканей и отслойкой кожи до нижней трети бедра. Продолжающееся наружное кровотечение.

Ожог пламенем нижних конечностей

Острая массивная кровопотеря. Терминальное состояние.

14.2. НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ТРАВМЫ ЧЕРЕПА

И ГОЛОВНОГО МОЗГА

14.2.1. Терминология и классификация

По этиологии неогнестрельные травмы черепа и головного мозга делятся на механические (закрытые и открытые) ЧМТ и неогнестрельные ранения. В боевых условиях механические ЧМТ встречаются

довольно часто, составляя 10-15% всей боевой патологии этой локализации.

К закрытым ЧМТ относятся такие повреждения черепа и головного мозга, при которых сохранена целостность кожи как естественного биологического барьера. ЧМТ с повреждением кожи являются открытыми; они могут быть непроникающими и проникающими в зависимости от целостности твердой мозговой оболочки. Переломы основания черепа с наружной отоили назоликвореей рассматриваются как открытая проникающая ЧМТ, поскольку на основании черепа твердая мозговая оболочка плотно сращена с костью и при переломах обязательно повреждается вместе с ней.

Неогнестрельные ранения черепа и головного мозга (колото-резаные, колотые, дюбельные ранения из строительного пистолета и др.) в боевых условиях встречаются редко, не составляют большой проблемы и описаны в руководствах по нейротравматологии.

Как и при огнестрельной травме черепа и головного мозга, при неогнестрельных ЧМТ встречаются сочетания повреждений различных отделов головы и анатомических областей тела. Сочетание повреждения головного мозга с повреждениями глаз, ЛОР-органов, лица и челюстей относится к множественным травмам головы, а сочетание ЧМТ с повреждением других областей тела - к сочетан-ным ЧМТ.

В 1773 г. французский хирург Ж.Л. Пти предложил выделять 3 вида ЧМТ: сотрясение, ушиб и сдавление головного мозга. В большинстве учебников такое деление ЧМТ с различной степенью детализации каждого из видов сохранилось до наших дней. Непонятным было одно обстоятельство: почему сдавление может развиваться при любом виде и тяжести повреждения головного мозга? Ответ на этот вопрос был найден военно-полевыми хирургами, когда в 1990-е гг. формировались новые принципы классификации боевых повреждений, внедрялась объективная оценка тяжести травм и новая методика формулирования диагноза в системе этапного лечения раненых.

С этих позиций, сдавление головного мозга характеризует не вид и не тяжесть ЧМТ (ранения), а является ее жизнеугрожающим последствием. Сдавление мозга развивается тогда, когда в морфологический субстрат повреждения попадают крупные сосуды, ликворные пути, крупные костные фрагменты черепа.

Таким образом, основу классификации неогнестрельных ЧМТ составляет их деление на следующие виды:

• сотрясение головного мозга;

• ушиб головного мозга легкой степени;

• ушиб головного мозга средней степени тяжести;

• ушиб головного мозга тяжелой степени.

Эта классификация отражает не только вид, но и тяжесть ЧМТ как по клиническим, так и по морфологическим проявлениям. При этом углубление тяжести ЧМТ происходит от поверхности мозга в глубину: от сотрясения (функциональные нарушения на корковом уровне, ясное сознание) до тяжелого ушиба (повреждение ствола головного мозга, глубокая или запредельная кома).

Для правильного формулирования диагноза неогнестрельной травмы черепа и головного мозга применяется нозологическая классификация (табл. 14.2.)

Как видно из классификации, одним из разделов в формулировании диагноза является состояние подоболочечных пространств. Следует иметь в виду, что значимость их возрастает в поздние периоды травматической болезни, в процессе специализированного лечения. На передовых этапах медицинской эвакуации они не выявляются. Важно знать, что эпидуральные и субдуральные кровоизлияния диагностируются только в мирное время при КТ или МРТ либо при судебно-медицинском вскрытии. Они принципиально отличаются от эпидуральных и субдуральных гематом малым объемом, плаще-видным плоским характером и, самое главное, тем, что не вызывают сдавления головного мозга.

Переломы костей свода черепа также могут не выявляться на передовых этапах медицинской эвакуации - и в этом нет строгой необходимости. Переломы костей основания черепа выявляются по косвенным признакам. «Симптом очков» (окологлазничные гематомы) либо назальная ликворея (истечение ликвора из носа) свидетельствуют о переломах костей основания черепа в передней черепной ямке. Симптомы повреждения лицевого (перекошенность рта, щека «парусит», веко не смыкается, слезотечение или сухость глаза) либо слухового (неприятный шум в ушах) нервов являются признаками перелома пирамидки височной кости.

Жизнеугрожающие последствия неогнестрельных травм черепа и головного мозга проявляются теми же симптомами, что и при огнестрельной травме.

Таблица 14.2. Классификация неогнестрельных травм черепа и головного мозга

Примеры диагнозов неогнестрельной ЧМТ:

1. Открытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга. Рвано-ушибленная рана правой теменно-височной области.

2. Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга легкой степени. Субарахноидальное кровоизлияние.

3. Открытая проникающая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга средней степени. Субарахноидальное кровоизлияние. Перелом левой височной кости с переходом на основание черепа. Рвано-ушибленная рана левой височной области. Левосторонняя отогематоликворрея.

4. Открытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга тяжелой степени. Субарахноидальное кровоизлияние. Перелом лобной кости справа. Рвано-ушибленная рана лобной области справа. Травматическая кома.

5. Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга тяжелой степени. Субарахноидальное кровоизлияние. Перелом костей свода черепа. Сдавление головного мозга внутричерепной гематомой в левой лобно-теменно-височной области. Травматическая кома.

6. Тяжелая сочетанная травма головы, живота, конечностей. Открытая проникающая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга тяжелой степени. Внутрижелудочковое кровоизлияние. Переломы костей свода и основания черепа.

Закрытая травма живота с повреждением внутренних органов. Продолжающееся внутрибрюшное кровотечение.

Закрытая множественная травма конечностей. Закрытый перелом правой бедренной кости в средней трети. Закрытый перелом обеих костей левой голени в нижней трети.

Острая массивная кровопотеря. Травматическая кома.

14.2.2. Клиника и диагностика неогнестрельной черепно-мозговой травмы

В полевых условиях крайне ограничены возможности и время для полноценного обследования раненых с неогнестрельными травмами черепа и головного мозга. Поэтому следует помнить основные симптомы ЧМТ и ориентироваться на них в процессе медицинской сортировки раненых. Обычно раненые с нетяжелыми ЧМТ самостоятельно передвигаются по подразделениям сортировочно-эвакуационного отделения, жалуются на головную боль, шум в ушах, дезориентированность - их необходимо уложить, успокоить, обследовать, выполнить мероприятия медицинской помощи и направить на носилках в эвакуационную

палатку. Раненые с тяжелыми ЧМТ доставляются на носилках, часто без сознания, что создает существенные трудности в диагностике.

Осмотр раненого с неогнестрельной ЧМТ начинается с активного выявления (см. раздел 14.1.2.) 4-х основных синдромов острого нарушения жизненно важных функций. На основании их наличия и выраженности складывается оценка общего состояния раненого. Как и огнестрельные ранения, неогнестрельные ЧМТ в 60% случаев сочетаются с повреждением других областей тела.

Синдром острых расстройств дыхания свидетельствует об асфиксии (часто в результате аспирации рвотных масс, ликвора, реже - дислокации языка) либо о тяжелом сопутствующем повреждении груди.

Синдром острых расстройств кровообращения (в виде травматического шока) развивается при острой массивной кровопотере в результате сопутствующего повреждения живота, таза, конечностей.

Синдром травматической комы однозначно свидетельствует о тяжелом повреждении головного мозга, а синдром терминального состояния - о крайне тяжелом повреждении головного мозга либо о тяжелой сочетанной травме.

При закрытых неогнестрельных ЧМТ местные симптомы выражены скудно. Чаще других выявляются подкожные гематомы волосистой части головы, окологлазничные гематомы, реже - ликворея из носа и ушей. Поскольку ликвор, истекающий из ушей и носа, часто смешан с кровью - для определения ликворреи пользуются симптомом «двойного пятна». Излившийся на белую простыню или полотенце ликвор с кровью образует двухконтурное круглое пятно: внутренняя часть - розовая, наружная - белая, желтая. При открытых неогнестрельных ЧМТ местными симптомами являются также локализация, характер и глубина раны покровных тканей черепа.

Общемозговые и очаговые симптомы повреждения головного мозга при неогнестрельных ЧМТ имеют основное значение для определения тяжести повреждения головного мозга, а выявление синдрома острых нарушений жизненно важных функций центрального происхождения - важное прогностическое значение. Именно они позволяют врачу, проводящему медицинскую сортировку, правильно принять сортировочное решение. Характеристика этих симптомов, способы выявления аналогичны тем, которые применяются при обследовании раненых с огнестрельной травмой черепа и головного мозга (см. раздел 14.1.2).

Из нозологической классификации неогнестрельных ЧМТ видно, что для диагностики отдельных форм ЧМТ (таких, как ушиб головного мозга

легкой и средней степени тяжести) большое значение имеют состояние подоболочечных ликворных пространств, наличие и характер переломов костей черепа. Для выявления первого необходимо проведение люмбальной пункции, которая является общеврачебной манипуляцией и легко может быть выполнена хирургом либо анестезиологом этапа оказания КХП. При этом определяется ликворное давление (в норме оно составляет для положения лежа 80-180 мм вод. ст.) и наличие крови в ликворе - субарахноидального кровоизлияния. Диагностика переломов костей черепа также возможна в омедб при выполнении рентгенографии черепа в прямой и боковой проекциях.

В то же время, определение состояния ликворных пространств и рентгенологическое выявление переломов костей черепа принципиального значения для принятия сортировочного решения не имеют. К тому же люмбальная пункция сама по себе может сопровождаться развитием дислокации мозга (вклинением ствола мозга в большое затылочное отверстие черепа): вследствие струйного выхода ликвора из иглы, резкого снижения ликворного давления в базальной цистерне - происходит внезапная остановка дыхания на перевязочном столе и летальный исход. Следует помнить правило: люмбальная пункция противопоказана при малейшем подозрении на сдавление головного мозга!

Нетяжелые ЧМТ. В патогенетическом и морфологическом отношении они характеризуются либо только функциональными нарушениями деятельности ЦНС, либо повреждением сосудов паутинной оболочки, либо очагами кровоизлияний, деструкции корковых структур головного мозга. Подкорковые образования и ствол - интактны.

Основным клиническим критерием нетяжелых ЧМТ является сохраненное сознание: ясное, оглушение умеренное, оглушение глубокое. С этих позиций в группу нетяжелых ЧМТ входят: сотрясение головного мозга, ушибы легкой и средней степени тяжести.

Сотрясение головного мозга - наиболее легкая форма ЧМТ, при которой морфологические изменения в головном мозге и его оболочках отсутствуют, а патогенетические и клинические проявления обусловлены функциональными изменениями ЦНС. Основными клиническими симптомами являются: кратковременная (несколько минут) утрата сознания в момент травмы и ретроградная амнезия. Такие раненые обычно самостоятельно передвигаются (сознание ясное), но жалуются на головную боль, тошноту, головокружение, иногда бывает рвота. Они относятся к категории легкораненых и эвакуируются во 2-ю очередь любым транспортом в ВПГЛР, где имеется

специализированное неврологическое отделение для лечения этой категории раненых.

Ушиб головного мозга легкой степени - это также нетяжелая форма ЧМТ, при которой, в отличие от сотрясения, имеются не только функциональные изменения ЦНС, но и морфологические в виде повреждений сосудов паутинной оболочки. Последние выявляются при люмбальной пункции в виде примеси крови в ликворе - субарахноидальное кровоизлияние. В основном клинические проявления такие же, как и при сотрясении мозга, но обнаруживаются: умеренное оглушение по уровню сознания, больше выражены головная боль и тошнота, чаще случается рвота. В условиях этапного лечения люмбальная пункция для дифференциальной диагностики не проводится, поэтому на практике эти раненые также относятся к легкораненым и направляются в ВПГЛР.

Ушиб головного мозга средней степени тяжести. Эта форма повреждения головного мозга соответствует своему названию - она занимает промежуточное место между нетяжелыми и тяжелыми формами ЧМТ. Однако, поскольку в военно-полевой хирургии отсутствует сортировочная группа «средней тяжести», раненые с ушибами головного мозга средней степени тяжести относятся к сортировочной группе «нетяжелые ЧМТ». Это и прогностически, и теоретически оправдано: летальных исходов не бывает, осложнения редки, срок лечения не превышает 60 сут, лечение обычно консервативное. В то же время, при этой форме ЧМТ часто встречаются переломы как свода, так и основания черепа, а морфологическим субстратом травмы являются небольшие очаги контузии (кровоизлияния, субпиальной деструкции), расположенные только в корковых структурах головного мозга. Поэтому вторым (после переломов костей черепа) патогномоничным симптомом ушибов головного мозга средней степени тяжести являются очаговые симптомы повреждения головного мозга. Наиболее часто в условиях этапного лечения выявляются глазодвигательные нарушения (парезы глазодвигательного, отводящего черепно-мозговых нервов), нарушения иннервации (парезы, параличи) лицевого или слухового нервов, реже встречаются нарушения речи, зрения, парезы конечностей. Эти раненые доставляются, как правило, на носилках, состояние сознания - оглушение (умеренное либо глубокое), жизненно важные функции в пределах нормы, стабильные. Раненые с ушибами головного мозга средней степени тяжести эвакуируются также во 2-ю очередь любым транспортом, но не в ВПГЛР, а в ВПНГ или в ВПНхГ, поскольку очаговые симптомы все-таки могут быть признаком медленно развивающегося сдавления головного мозга.

Тяжелые ЧМТ. В патогенетическом и морфологическом отношении они характеризуются не только повреждением корковых структур головного мозга, но и подкорковых образований, верхних отделов ствола мозга.

Основным клиническим критерием тяжелых ЧМТ является отсутствие сознания - отмечаются нарушения сознания в виде сопора и умеренной комы.

Поскольку повреждения этих структур имеют характерную клиническую картину, то в соответствии с уровнем повреждений выделяются экстрапирамидная и диэнцефальная формы тяжелого ушиба головного мозга.

Экстрапирамидная форма тяжелого ушиба головного мозга. В результате повреждения подкорковых образований при этой форме тяжелого ушиба в клинической картине ярко доминируют гипокинетический ригидный либо гиперкинетический синдром. Первый синдром проявляется восковидной ригидностью всех групп мышц раненого, маскообразным лицом с отсутствием мимики, второй, наоборот - постоянными атетоидными (червеобразными) движениями конечностей (особенно верхних). Сознание - сопор, очаговые симптомы - не выражены (редко - анизокория, глазодвигательные расстройства), жизненно важные функции стабильны. Прогноз для жизни - благоприятный (летальность менее 20%), социальный прогноз - часто благоприятный.

Диэнцефальная форма тяжелого ушиба головного мозга. При этой форме тяжелого ушиба в результате повреждения межуточного мозга, где располагаются основные вегетативные центры, клиническая картина проявляется ярким диэнцефально-катаболическим синдромом. Для него характерны: артериальная гипертония, тахикардия, мышечная гипертония, гипертермия, тахипноэ. Сознание - умеренная кома. Зрачки обычно равномерно сужены, глазные яблоки фиксированы по центру. Очаговые симптомы практически отсутствуют. Жизненно важные функции на уровне субкомпенсации (см. Приложение 1, шкалы «ВПХ-СП», «ВПХ-СГ»), то есть стабильность их относительна, иногда требуется коррекция в ходе эвакуации в виде ИВЛ. Прогноз для жизни относительно благоприятный, т.к. летальность достигает 50%; социальный прогноз - часто неблагоприятный, поскольку большинство раненых после получения тяжелой ЧМТ становятся инвалидами.

Раненые с тяжелыми ЧМТ, несмотря на относительную стабильность жизненно важных функций, не задерживаются на этапах оказания квалифицированной помощи для интенсивной корригирующей терапии. После нормализации внешнего дыхания либо постановкой воздуховода, либо интубацией трахеи с ИВЛ - они срочно эвакуируются в ВПНхГ в 1-ю очередь.

Крайне тяжелые ЧМТ. В патогенетическом и морфологическом отношении они характеризуются повреждением ствола головного мозга. Основным клиническим критерием крайне тяжелых ЧМТ является отсутствие сознания - его нарушения в виде глубокой или запредельной комы. Повреждения ствола головного мозга имеют характерную клиническую картину в виде мезенцефало-бульбарного синдрома. Поэтому подобные формы ЧМТ называются мезенцефало-бульбарной формой тяжелого ушиба головного мозга. Прежде всего эта форма проявляется выраженными нарушениями жизненно важных функций: стойкая рефрактерная к инфузионной терапии артериальная гипотония, неуправляемая тахикардия (брадикардия) и аритмия, выраженное тахи-либо брадипноэ или патологические ритмы дыхания, требующие ИВЛ. Глазные яблоки фиксированы по центру, зрачки широкие, реакция на свет отсутствует. Следует помнить, что при крайне тяжелых ЧМТ

абсолютно неблагоприятными прогностическими признаками являются паралитический двусторонний мидриаз и симптом Мажанди (неодинаковое положение глазных яблок по отношению к горизонтальной оси: одно - выше, другое - ниже). Без интенсивной коррекции жизненно важных функций летальный исход наступает в течение нескольких часов. Даже в условиях специализированных центров летальность при этом виде ЧМТ приближается к 100%. Поэтому раненые с крайне тяжелыми ЧМТ на передовых этапах медицинской эвакуации относятся к категории агонирующих.

Жизнеугрожающие последствия при неогнестрельных ЧМТ развиваются в 5-8% случаев. Относительно редко встречаются наружное кровотечение из синусов твердой мозговой оболочки при множественных открытых переломах костей свода черепа - до 0,5% и асфиксия (аспирация ликвора, крови, рвотных масс, дислокация языка) - до 1,5%. В остальных случаях жизнеугрожающие последствия ЧМТ представлены сдавлением головного мозга внутричерепными (оболочеч-ными, внутремозговыми) гематомами, гидромами, вдавленными переломами костей свода черепа. Клиническая картина и симптоматика жизнеугрожающих последствий при неогнестрельных ЧМТ аналогична таковым при огнестрельных травмах.

14.3. ПОМОЩЬ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

Основной принцип этапного лечения раненных в голову - максимально быстрая доставка в ВПНхГ, минуя даже этап оказания квалифицированной хирургической помощи.

Первая помощь. На рану головы накладывается асептическая повязка. Для предупреждения аспирации крови и рвотных масс при рвоте и носовом кровотечении производится очистка верхних дыхательных путей. При западении языка санитар раскрывает раненому рот роторасширителем, с помощью языкодержателя выводится язык, салфеткой очищается полость рта и глотки от рвотных масс и осуществляется введение воздуховода (дыхательной трубки ТД-10). Раненые, находящиеся в бессознательном состоянии, выносятся в положении на боку или на животе (под грудь подкладывается свернутая шинель, вещмешок и т.д.).

При тяжелых ранениях в голову промедол из шприц-тюбика не вводится из-за угрозы угнетения дыхания.

Доврачебная помощь осуществляется фельдшером, который контролирует правильность проведенных ранее мероприятий и исправляет их недостатки. Устранение асфиксии осуществляется теми же способами, что и при оказании первой помощи. При нарушении дыхания производится ИВЛ с помощью ручного дыхательного аппарата, ингаляция кислорода. Если повязка промокает кровью, она туго подбинтовывается.

Первая врачебная помощь. В ходе вооруженного конфликта первая врачебная помощь оказывается в качестве предэвакуационной подготовки к авиамедицинской эвакуации раненых с тяжелыми и крайне тяжелыми повреждениями - непосредственно в МВГ 1-го эшелона для оказания ранней специализированной хирургической помощи.

В крупномасштабной войне раненные в голову после оказания первой врачебной помощи эвакуируются в омедб (омедо).

При медицинской сортировке выделяются 4 группы раненых с огнестрельными либо неогнестрельными травмами черепа и головного мозга.

1. Нуждающиеся в неотложных мероприятиях первой врачебной помощи в перевязочной - раненые с продолжающимся наружным кровотечением из ран головы и раненые с асфиксией.

2. Раненые, которым первая врачебная помощь может быть оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией в 1-ю очередь, - раненые с признаками сдавления головного мозга и раненые с тяжелым повреждением головного мозга.

3. Раненые, которым первая врачебная помощь может быть оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией во 2-ю очередь, - раненые с нетяжелым повреждением головного мозга.

4. Агонирующие - раненые с крайне тяжелым повреждением головного мозга - направляются в сортировочную палатку в специально оборудованное место (отгораживается простынями от остальных раненых). Следует помнить, что группа агонирующих на этапе оказания первой врачебной помощи выделяется только при массовом поступлении раненых. В обычных условиях любой раненый с определяемым АД должен быть эвакуирован.

В перевязочной раненым в бессознательном состоянии очищаются верхние дыхательные пути. Для предотвращения западения языка вводится воздуховод. В случае неэффективного самостоятельного дыхания врач анестезиолог-реаниматолог производит интубацию трахеи, ИВЛ. При невозможности интубации трахеи выполняется коникотомия или трахеостомия.

При обильном пропитывании повязки кровью, она туго подбинто-вывается. Продолжающееся кровотечение из видимых в ране артерий мягких тканей останавливается их перевязкой или наложением давящей повязки с введением в рану салфеток, смоченных 3% раствором перекиси водорода.

Остальным раненным в голову помощь оказывается в сортировоч-но-эвакуационном отделении. Им вводятся антибиотики и столбнячный анатоксин, по показаниям применяются сердечно-сосудистые средства. Наркотические анальгетики при проникающих черепно-мозговых ранениях не вводятся, т.к. они угнетают дыхательный центр. Переполненный мочевой пузырь у раненых с нарушениями сознания опорожняется катетером.

После оказания первой врачебной помощи раненые направляются в эвакуационную, откуда эвакуируются в соответствии с сортировочным заключением. Следует стремиться эвакуировать раненных в голову вертолетом сразу в ВПНхГ.

Квалифицированная медицинская помощь. Основной принцип оказания КХП раненым с тяжелыми ранениями и травмами головы - не задерживать их на этом этапе эвакуации.

В процессе медицинской сортировки выделяется 5 групп раненых с огнестрельными и неогнестрельными травмами черепа и головного мозга.

1. Нуждающиеся в неотложных мероприятиях квалифицированной хирургической помощи: раненые с асфиксией направляются в перевязочную для тяжелораненых, где для них развернут специальный стол стоматолога; раненые с интенсивным наружным кровотечением направляются в операционную. После оказания помощи - эвакуация в ВПНхГ в 1-ю очередь.

2. Носилочные раненые с отсутствием сознания, но стабильными жизненно важными функциями (с тяжелым повреждением головного мозга, сдавлением головного мозга) - нуждаются в подготовке к эвакуации в условиях палаты интенсивной терапии, реже - эвакуационной (только восстановление и поддержание дыхания, вплоть до интубации и ИВЛ), после чего осуществляется эвакуация в ВПНхГ в 1-ю очередь.

3. Носилочные раненые с сохраненным сознанием (с нетяжелым повреждением головного мозга) - направляются в эвакуационные палатки для эвакуации в ВПНхГ во 2-ю очередь.

4. Ходячие раненные в голову - направляются в сортировочную палатку для легкораненых, где они готовятся к эвакуации в ВПГЛР во 2-ю очередь.

5. Агонирующие - раненые с крайне тяжелым повреждением головного мозга с угасающими жизненно важными функциями и признаками смертельного ранения (диагональные, диаметральные с истечением мозгового детрита) - направляются в палату симптоматической терапии, выделяемую специально в госпитальном отделении.

В операционную направляются раненые с продолжающимся наружным кровотечением, остановки которого нельзя добиться путем тугого подбинтовывания повязки. Оперативные вмешательства, выполняемые по поводу продолжающегося наружного кровотечения, должны включать только меры по остановке кровотечения. При достижении гемостаза оперативное вмешательство должно быть остановлено, рана укрыта повязкой, и раненый направлен в ВПНхГ, где специалистом будет выполняться исчерпывающая хирургическая обработка черепно-мозговой раны.

Операция по поводу продолжающегося наружного кровотечения проводится под общим обезболиванием и может складываться из 3 элементов: остановки кровотечения из раны мягких тканей; трепанации

кости в области перелома (при продолжении кровотечения из-под кости); остановки кровотечения из твердой мозговой оболочки, синусов и (или) раны головного мозга.

Первым этапом операции является рассечение раны мягких тканей. При этом кровотечение из мягких тканей останавливается диа-термокоагуляцией или перевязкой и прошиванием кровоточащего сосуда. Затем осматривается костная рана, и если кровотечение продолжается из-под кости - расширяется костная рана костными щипцами-кусачками (рис. 14.12.).

Размеры трепанационного отверстия могут быть различными, но чаще всего - до границы неповрежденной твердой мозговой оболочки. Кровотечение из сосудов твердой мозговой оболочки останавливается диатермокоагуляцией или прошиванием.

Для остановки кровотечения из синуса твердой мозговой оболочки применяются следующие способы. При полных или почти полных перерывах производится перевязка синуса. Выполнена она может

Рис. 14.12. Расширение костной раны

быть только при достаточных размерах костного дефекта путем разрезов твердой мозговой оболочки по бокам синуса, после чего вокруг синуса круглой иглой проводится шелковая нить, которая завязывается (рис. 14.13, 14.14).

Нельзя производить перевязку синуса сзади от роландовой борозды и особенно в месте слияния синусов, т.к. это может явиться причиной летального исхода.

Рис. 14.13. Перевязка верхнего сагиттального синуса. Игла подведена под синус

Рис. 14.14. Игла проведена сквозь серп мозга (falx cerebri)

Наиболее простой и наиболее часто применяемый способ - тампонада синуса, которую можно осуществить кусочком мышцы либо марлевыми турундами (рис. 14.15).

Ушивание стенки синуса удается только при небольших линейных ранах. Наложение боковой лигатуры возможно, но только при небольших повреждениях. При очень тяжелом состоянии раненого можно наложить зажимы на рану синуса и оставить их на период эвакуации. При этом следует стремиться сохранить просвет синуса.

Если кровотечение продолжается из-под твердой мозговой оболочки, она рассекается тонкими ножницами через рану. Из раневого канала тонким пинцетом удаляются видимые костные осколки. Для остановки кровотечения из сосудов мозга используется диатермокоа-гуляция, тампонирование турундами с перекисью водорода. Новым методом, предложенным Ю. А . Ш у л е вы м , является остановка кровотечения из глубокой мозговой раны фибрин-тромбиновой смесью, которая готовится непосредственно перед введением в рану и в виде слепка заполняет раневой канал, останавливая кровотечение. Человеческий фибриноген в количестве 1 г, разведенный в 20,0 мл 0,9% раствора хлористого натрия и 200 единиц активности (ЕА) тромбина в 5 мл того же раствора через эластичную пластмассовую трубку, соединенную с тройником, двумя шприцами одновременно вводятся в рану, полость которой заполняется образующейся смесью (рис. 14.16).

После остановки кровотечения рана рыхло тампонируется салфетками, не ушивается, и раненый эвакуируется в ВПНхГ для окончательного хирургического лечения.

При асфиксии в перевязочной санируются верхние дыхательные пути, удаляя из них рвотные массы, слизь и сгустки крови, вводится воздуховод или интубируется трахея. При одновременном ранении ЧЛО или шеи может быть показана атипичная или типичная трахеостомия.

Методика выполнения трахеостомии следующая: положение раненого на спине с запрокинутой назад головой, под лопатки подложен валик. Под местной анестезией 0,5% раствором новокаина производится продольный разрез кожи, подкожной клетчатки и фасции шеи по средней линии шеи от щитовидного хряща до точки, находящейся сразу выше вырезки над грудиной. Кожа, подкожная клетчатка и мышцы тупо разводятся зажимом в латеральном направлении. Обнаженный перешеек щитовидной железы отводится кверху, при невозможности - пересекается и перевязывается. Затем вскрывается претрахеальная фасция и обнажается передняя стенка трахеи. Трахея

Рис. 14.15. Остановка кровотечения при ранениях верхнего сагиттального синуса тугой тампонадой

Рис. 14.16. Схема заполнения раневого канала фибрин-тромбиновой смесью

Рис. 14.17. Этапы выполнения продольной трахеостомии: а - линия разреза; б - разведение мышц; в - захват трахеи однозубым крючком; г - разрез трахеи; д - вид после введения в трахею трахеостомической трубки

захватывается острым крючком, приподнимается, после чего рассекается. Трахея вскрывается Т-образным разрезом: между 2-м и 3-м кольцами поперечно (длина разреза до 1,0 см), затем в продольном направлении - через 3-е и 4-е кольца длиной до 1,5-2,0 см. После того, как разрез трахеи произведен, в нее вводится трахеорасшири-тель, отверстие расширяется, а затем в него вставляется ранее подготовленная трахеостомическая трубка (рис. 14.17).

Зашивание раны должно производиться без натяжения для предотвращения возникновения подкожной эмфиземы. Применяются только кожные швы. Трахеостомическая канюля удерживается на месте путем подвязывания ее вокруг шеи марлевой тесьмой.

При признаках тяжелой острой дыхательной недостаточности выполняется ИВЛ.

Всем остальным раненным в голову медицинская помощь (подбин-товывание повязок, инъекция ненаркотических анальгетиков при болях, повторное введение антибиотиков по показаниям и др.) осуществляется в сортировочно-эвакуационном отделении в объеме первой врачебной помощи.

Раненные в голову после подготовки к эвакуации должны быть эвакуированы в ГБ немедленно при наличии транспорта, поскольку нейрохирургические операции на этапах оказания квалифицированной медицинской помощи не выполняются. Все носилочные раненые эвакуируются в ВПНхГ, ходячие - в ВПГЛР.

Специализированная хирургическая помощь при огнестрельных и неогнестрельных травмах черепа и головного мозга основана на двух основных принципах: 1) оказание в максимально ранние сроки после ранения; 2) полноценный, исчерпывающий и завершенный характер оперативных вмешательств (рис. 14.18.).

Всем носилочным раненым с огнестрельными и неогнестрельными травмами головного мозга специализированная нейрохирургическая помощь оказывается в ВПНхГ.

Рис. 14.18. Приливно-отливное дренирование после операции ПХО черепно-мозговой раны

Ходячие раненые с огнестрельными и неогнестрельными травмами головы, у которых в омедб не выявлено очаговых симптомов повреждения головного мозга и исключен проникающий характер ранения, направляются для лечения в ВПГЛР, где для них имеется специализированное неврологическое отделение.

Контрольные вопросы:

1.  Назовите признаки проникающего ранения черепа и головного мозга.

2.  Какие критерии лежат в основе выделения открытых черепно-мозговых травм и проникающих ранений черепа? Назовите возможные осложнения проникающих ранений головы.

3.  Чем отличается клиническая картина ушиба головного мозга от сотрясения головного мозга?

4.  В чем отличие клинической картины ушиба головного мозга средней степени тяжести от ушиба легкой степени?

5.  Назовите основное клиническое отличие тяжелых черепно-мозговых повреждений от нетяжелых.

6.  Какие степени нарушения сознания характерны для тяжелых ушибов головного мозга и чем они отличаются?

7.  Назовите основные причины развития сдавления головного мозга.

8.  Какая клиническая картина характерна для развития сдавле-ния головного мозга?

9.  Какими методами устраняется асфиксия на этапе оказания первой врачебной помощи?

10.Какие раненные в голову относятся к категории «агонирующих»?

11.Каков наиболее опасный источник продолжающегося наружного кровотечения в мозговой ране? Как при этом остановить кровотечение на этапе оказания квалифицированной медицинской помощи?