Оглавление

Военно-полевая хирургия.: учебник/Под ред. Е.К. Гуманенко.- 2-е издание. - 2008. - 768 с. : ил.
Военно-полевая хирургия.: учебник/Под ред. Е.К. Гуманенко.- 2-е издание. - 2008. - 768 с. : ил.
ГЛАВА 21 БОЕВАЯ ТРАВМА ЖИВОТА

ГЛАВА 21 БОЕВАЯ ТРАВМА ЖИВОТА

В боевой травме живота выделяются огнестрельные травмы (пулевые, осколочные ранения, МВР и взрывные травмы), неогнестрельные травмы: - неогнестрельные ранения (колото-резаные, колотые, резаные, рвано-ушибленные) и механические (открытые и закрытые) травмы, а также их сочетания.

Частота огнестрельной травмы живота в годы Великой Отечественной войны 1941-1945 гг. составляла всего 2-5%. Затем в локальных войнах и вооруженных конфликтах (война во Вьетнаме 1964-1973 гг., война в Афганистане 1979-1989 гг.) она возросла до 9-12%. Это было связано с быстрой эвакуацией по воздуху, благодаря чему раненые, которые раньше погибали на поле боя, стали доставляться в передовые лечебные учреждения. В контртеррористических операциях российских войск на Северном Кавказе (1994- 1996, 1999-2002 гг.) и боевых действиях США в Афганистане и Ираке (2001 г. - по наст. вр.) частота ранений живота снова уменьшилась (4,5-6,0%), что объясняется улучшением средств индивидуальной бронезащиты - бронежилетов.

История хирургического лечения ранений живота началась во второй половине XIX в., поскольку медицина доантисептического периода в отношении этих ранений была практически бессильна. Тем не менее, из-за поздней эвакуации результаты лапаротомий были столь плохими, что большинство хирургов продолжало применять при ранениях живота консервативное лечение. Лишь большой опыт, полученный в ходе первой мировой войны, позволил доказать преимущества активной хирургической тактики. Одним из первых ее сторонников в России стал В.А. Оппель.

Великая Отечественная война подтвердила правильность сложившихся представлений об активном оперативном лечении ранений живота (С.И. Банайтис, Г.Ф. Николаев, А.А. Бочаров, А.В. Мельников). Общая летальность при проникающих ранениях живота достигала, по опыту Великой Отечественной войны, 63% (в конце войны - 34%), во время войны в Афганистане - 21,3%, в боевых действиях на Северном Кавказе - 14,7% в первом конфликте и 10% во втором.

В современных вооруженных конфликтах значительно возросла тяжесть ранений живота, а, соответственно, и сложность оперативных вмешательств, выполняемых у этих раненых (И.А. Ерюхин, П.Н. З убарев, Н.А. Ефименко). Тем не менее, внедрение новых технологий - эндо-видеохирургии и тактики «запрограммированного многоэтапного хирургического лечения» - позволило улучшить исходы боевой травмы живота.

21.1. ТЕРМИНОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ БОЕВОЙ ТРАВМЫ ЖИВОТА

Классификация повреждений живота строится по общим принципам классификации боевой хирургической травмы.

Изолированной называется травма (ранение) живота, при которой имеется одно повреждение. Травмы живота, при которых повреждаются несколько органов брюшной полости (одним или несколькими РС применительно к огнестрельной травме) называются множественными. Травмы живота, при которых повреждения локализуются в нескольких областях тела (голова, шея, грудь, таз, позвоночник, конечности), называются сочетанными. Среди сочетанных ранений груди и живота (огнестрельных и неогнестрельных) выделяются тора-коабдоминальные ранения, обязательным компонентом которых является повреждение диафрагмы (см. гл. 20, п. 20.6).

Среди огнестрельных ранений живота наибольшей тяжестью отличаются пулевые ранения, поскольку пули обладают значительно большей кинетической энергией, чем осколки. При МВР повреждения живота бывают 2 видов в соответствии с двумя поражающими факторами МВР:

• осколочные ранения;

• закрытые повреждения органов брюшной полости в результате действия ударной волны.

Как и при огнестрельных травмах другой локализации, огнестрельные ранения живота, в зависимости от характера раневого канала, бывают слепыми, сквозными и касательными, а в зависимости от повреждения париетальной брюшины - проникающими и непроникающими. В большинстве случаев при проникающих ранениях живота повреждаются органы брюшной полости (внутренние органы) и редко - только париетальная брюшина, брыжейка, большой

сальник. В соответствии с этим, огнестрельные травмы живота делятся на 5 видов:

• без повреждения органов брюшной полости;

• с повреждением полых органов (желудок, двенадцатиперстная кишка, тонкая кишка, толстая кишка, прямая кишка, желчный пузырь, мочеточники, мочевой пузырь);

• с повреждением паренхиматозных органов (печень, селезенка, почки, поджелудочная железа;

• с повреждением крупных кровеносных сосудов;

• с сочетанием повреждений полых и паренхиматозных органов,

крупных кровеносных сосудов. При огнестрельных ранениях живота часто развиваются патологические процессы, которые непосредственно связаны с ранением и учитываются при формулировании диагноза, но при этом имеют различную сущность и патогенез. Наиболее часто встречаются патологические процессы, связанные с повреждением сосудов брюшной полости и внутренних органов, - они называются последствиями ранения, поскольку имеют общую с ним этиологию и развиваются тотчас после ранения. При повреждении мелких и средних сосудов они развиваются медленно и могут самостоятельно прекращаться. Это гемоперитонеум, т.е. скопление крови при остановившемся внутрибрю-шинном кровотечении (обычно объемом от 300 до 500 мл) и небольшие забрюшинные гематомы.

Повреждение крупных сосудов брюшной полости (аорты, нижней полой вены и т.п.) и паренхиматозных органов (печени, селезенки, почки) сопровождается интенсивным кровотечением, которое самостоятельно не останавливается и в течение ближайших часов приводит к смерти раненого. Такой патологический процесс называется жизнеугрожающим последствием ранения, выносится в диагноз как продолжающееся внутрибрюшинное кровотечение и определяет показание к неотложному хирургическому вмешательству - лапаротомии. Повреждение полых органов сопровождается поступлением в брюшную полость их содержимого, которое имеет различную агрессивность по отношению к брюшине: моча и желчь стерильны, содержимое толстой кишки обильно насыщено аэробными и анаэробными микроорганизмами. В результате этого развивается растянутый в динамике инфекционный процесс, имеющий новую этиологию, который при определенном соотношении защитных сил макроорганизма и вирулентности микроорганизмов трансформируется в раневую

инфекцию - перитонит. Со временем перитонит прогрессирует от местного к распространенному, от серозного к гнойному. Этот патологический процесс относится к нозологической категории осложнений. И, наконец, выпадение через рану на переднюю брюшную стенку петель кишечника, пряди большого сальника и т.п. - называется эвентрацией органов. Этот феномен является характеристикой ранения живота и дополняет диагноз.

Все перечисленные понятия используются при формулировании диагноза в определенной последовательности, которая представлена в классификации огнестрельной травмы (табл. 21.1).

Неогнестрельные ранения живота часто встречаются в мирной жизни и делятся на колотые, резаные, колото-резаные и т.п. в зависимости от предметов, которыми они наносятся и от морфологии раневого канала. При этих ранениях отсутствуют зоны первичного и вторичного некроза, характерные для огнестрельных ранений, а тяжесть их определяется только поврежденными структурами (внутренние органы, крупные сосуды). Классификация их аналогична классификации огнестрельных ранений, за исключением первого раздела «этиология травмы».

Таблица 21.1. Классификация огнестрельных и минно-взрывных ранений

живота

Механические травмы живота наиболее часто бывают закрытыми. В военных условиях, особенно в современных вооруженных конфликтах, они встречаются довольно часто в результате автопроисшествий, падений с высоты, подрывов в бронетехнике. Следует помнить, что закрытые повреждения органов брюшной полости встречаются при взрывных травмах и МВР. Они классифицируются по характеру травмы (открытые и закрытые), по виду поврежденных органов и по наличию жизнеугрожающих последствий травмы.

Примеры диагнозов повреждений живота

1. Множественное осколочное слепое непроникающее ранение живота в поясничной области слева.

2. Осколочное слепое проникающее ранение живота со сквозным ранением тонкой кишки. Гемоперитонеум. Шок I степени.

3. Множественное пулевое сквозное проникающее ранение живота с касательным ранением правой доли печени, разрушением правой почки. Продолжающееся внутрибрюшинное кровотечение. Острая массивная кровопотеря. Шок II степени (рис. 21.1 цв. илл.).

4. Колото-резаное проникающее ранение живота с эвентрацией пряди большого сальника, сквозным ранением желудка, боковым повреждением нижней полой вены. Продолжающееся внутрибрюшинное кровотечение. Острая массивная кровопотеря. Терминальное состояние.

5. Закрытая травма живота с инерционными разрывами брюшины. Ушиб почек. Гемоперитонеум. Шок I степени.

21.2. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ ЖИВОТА

Клиническая картина огнестрельного ранения живота зависит от характера повреждения: проникающее или непроникающее ранение.

Для непроникающих огнестрельных ранений живота характерно удовлетворительное общее состояние раненого; перитонеальные симптомы и явления травматического шока обычно отсутствуют. Местные изменения проявляются припухлостью, напряжением мышц, болезненностью в области раны. Ранения, приводящие к образованию гематомы в предбрюшинной клетчатке, могут сопровождаться симптомами раздражения брюшины, что вынуждает исключать повреждения внутренних органов. Следует помнить, что при непроникающих огнестрельных ранениях под воздействием силы бокового удара

могут происходить повреждения органов живота. Кроме того, при непроникающем характере ранения не исключается возможность прямого повреждения забрюшинно расположенных органов.

Постановка диагноза «непроникающего ранения живота» является весьма ответственной, т.к. от его достоверности зависит судьба раненого. Малейшие подозрения на наличие проникающего характера ранения требуют от хирурга использования дополнительных методов диагностики.

Клиническая картина проникающих ранений живота определяется тем, какие органы (полые или паренхиматозные) повреждены или же имеется сочетание этих повреждений. Проникающие ранения живота без повреждения внутренних органов встречаются редко. Более чем в половине случаев имеются повреждения полых органов. Изолированное повреждение паренхиматозных органов также встречается редко, чаще наблюдается сочетание повреждений полых и паренхиматозных органов. При этом в 75% случаев повреждаются два и более органа живота.

Диагностика проникающего характера ранения живота не представляет сложностей, когда имеются абсолютные признаки проникающего ранения: выпадение из раны (эвентрация) органов живота, истечение кишечного содержимого, мочи или желчи.

Все остальные симптомы проникающего характера ранения живота являются относительными. Для ранений кишечника или желудка характерны симптомы быстро развивающегося перитонита, а для ранений печени, селезенки, сосудов живота вследствие внутри-брюшного кровотечения - клиника острой кровопотери.

К ранним относительным симптомам относится напряжение передней брюшной стенки, исчезновение или резкое ограничение дыхательных экскурсий живота, симптомы раздражения брюшины, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, снижение интенсивности либо отсутствие шумов кишечной перистальтики, бледность кожи и слизистых, тахикардия, артериальная гипотония. Поздние относительные симптомы (вздутие живота, сухой язык, рвота, нитевидный пульс, резкое снижение АД) свидетельствуют об уже развившемся перитоните и острой массивной кровопотере.

Диагноз проникающего ранения живота легче поставить при сквозных ранениях, когда сопоставление входного и выходного отверстий создает представление о ходе раневого канала. Затруднения вызывает диагностика проникающего характера при множественных ранениях, когда трудно или невозможно определить входное

и выходное отверстие. Следует учитывать, что нередко встречаются проникающие ранения живота с расположением входной раны не на брюшной стенке, а в нижних отделах груди, ягодичной области, верхней трети бедра.

Клиническое обследование раненного в живот должно завершаться пальцевым исследованием прямой кишки и катетеризацией мочевого пузыря.

Обязательной при диагностике огнестрельных ранений является рентгенография живота в прямой и боковой проекциях.

При сохранении подозрений на проникающий характер ранения используются инструментальные методы диагностики.

Самым простым методом является исследование раны зажимом. В условиях операционной, после обработки операционного поля, изогнутый зажим (типа Бильрота) осторожно вводится в рану и выпускается из руки. Если инструмент без усилия, под воздействием собственной массы проваливается в брюшную полость, делается вывод о проникающем характере ранения. При противоположном результате - дальнейшее исследование раневого канала прекращается из-за опасности дополнительного повреждения.

В этом случае используется так называемое «прогрессивное расширение раны». Под местным обезболиванием рана послойно рассекается, прослеживается ход раневого канала и устанавливается, повреждена или не повреждена париетальная брюшина.

Лапароцентез для определения проникающего характера ранения живота показан в следующих случаях:

• при множественных ранениях брюшной стенки;

• при локализации раны в поясничной области или около реберной дуги, где выполнение прогрессивного расширения раны технически сложно;

• в случае сомнительного результата «прогрессивного расширения раны», что происходит нередко, поскольку ход раневого канала в силу первичных и вторичных девиаций может быть извитым;

• п ри непроник ающих огнестрельных ранени я х ж ивота, когда подозревается повреждение органов живота по типу «бокового удара».

Противопоказанием к выполнению лапароцентеза является наличие на передней брюшной стенке рубца после ранее выполненной лапарото-мии. В таких случаях альтернативной методикой является микрола-паротомия (доступ в брюшную полость через разрез длиной 4-6 см, произведенный в стороне от послеоперационного рубца, обычно по полулунной линии или в подвздошной области).

Техника лапароцентеза по В.Е. Закурдаеву (рис. 21.2-21.4 цв. илл.). Под местной анестезией по средней линии живота в 2-3 см ниже пупка делается разрез кожи и подкожной клетчатки длиной до 1,5-2 см. При сочетании травмы живота с переломами костей переднего полукольца таза лапароцентез выполняется на 2-3 см выше пупка, чтобы избежать проведения стилета через предбрюшинную гематому. Для исключения ложноположительного результата проводится тщательный гемостаз: на кровоточащие сосуды накладываются зажимы, они перевязываются.

В верхнем углу раны однозубым крючком захватывается апоневроз белой линии живота и передняя брюшная стенка оттягивается вверх. После этого под углом 45-60? осторожными вращательными движениями троакара прокалывается брюшная стенка. После извлечения стилета в брюшную полость вводится прозрачный полихлорвиниловый катетер, который последовательно проводится в правое и левое подреберья, в обе подвздошные области и в область таза. В указанные области вводится по 10-20 мл 0,25% раствора новокаина или 0,9% раствора натрия хлорида, после чего проводится аспирация жидкости шприцом. Получение крови, кишечного содержимого, мочи или желчи подтверждает диагноз повреждения органов живота и является показанием к лапаротомии.

При сомнительном результате лапароцентеза (получение следов крови на катетере, аспирация розовой жидкости после введения новокаина или изотонического раствора), исследование дополняется диагностическим перитонеальным лаважем. Введенный в малый таз катетер временно фиксируется к коже, по нему в брюшную полость вводится стандартное количество (800 мл) изотонического раствора. После этого катетер наращивается через переходник трубкой от системы для переливания растворов, и ее свободный конец опускается в сосуд для сбора оттекающей жидкости. Можно оставить катетер в брюшной полости на сутки для динамического контроля.

Для большей объективизации результатов диагностического лава-жа брюшной полости проводится микроскопическое исследование оттекающей жидкости, при этом на анализ берется жидкость из «средней порции». Содержание в лаважной жидкости эритроцитов в количестве, превышающем 10 000 × 1012 / л, является показанием для выполнения лапаротомии.

При невозможности исключить проникающий характер ранения живота другими методами выполняется видеолапароскопия 27 либо

27 Выполнение эндовидеохирургических операций производится на этапе оказания СХП

диагностическая (эксплоративная) лапаротомия. В условиях этапного лечения эта операция, даже при отсутствии повреждений органов живота, может сопровождаться тяжелыми внутрибрюшными осложнениями.

Прочие диагностические методы, вошедшие в практику хирургии повреждений живота мирного времени (УЗИ, КТ, селективная ангиография), пока остаются доступными только в лечебно-профилактических учреждениях этапа оказания СХП. УЗИ позволяет выявить гемоперитонеум. ФЭГДС выполняется для диагностики повреждений пищевода и желудка. Видеолапароскопия дает возможность не только выявить гемоперитонеум, но (при отсутствии продолжающегося кровотечения) также произвести ревизию брюшной полости и устранить небольшие повреждения органов живота.

Клиника и диагностика неогнестрельных ранений живота (колотых, колото-резаных и пр.) сходна с таковой для огнестрельных ранений.

21.3. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА МЕХАНИЧЕСКИХ ТРАВМ ЖИВОТА

Механические травмы (открытые и закрытые) живота в боевых условиях возникают в результате воздействия взрывной волны, при падении с высоты, сдавлении туловища тяжелыми предметами, обломками сооружений. Объем повреждения может ограничиваться изолированными ушибами брюшной стенки с разрывом мышц и кровеносных сосудов. При большей силе травмирующего воздействия возникают закрытые повреждения органов живота, забрюшинного пространства, большого сальника.

Закрытая травма живота, сопровождающаяся повреждением паренхиматозных органов, а также кровеносных сосудов живота (обычно при разрывах брыжейки), проявляется симптомами острой кровопотери: бледностью кожи и слизистых, прогрессирующим снижением АД, учащением пульса и дыхания. Местные симптомы, обусловленные внутрибрюшным кровотечением (напряжение мышц брюшной стенки, перитонеальные симптомы), обычно выражены слабо. В таких случаях наиболее важными клиническими признаками являются притупление перкуторного звука во флангах живота, ослабление шумов кишечной перистальтики.

Закрытое повреждение полых органов быстро приводит к развитию перитонита, основными признаками которого являются боль в

животе, сухой язык, жажда, заостренные черты лица, тахикардия, грудной тип дыхания, напряжение мышц передней брюшной стенки, распространенная и резкая болезненность при пальпации живота, положительные симптомы раздражения брюшины, отсутствие шумов кишечной перистальтики.

Значительные диагностические трудности возникают в случаях закрытых разрывов забрюшинно расположенных отделов ободочной и двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы. Клиническая картина при этом вначале бывает стертой и проявляется лишь после развития тяжелых осложнений (забрюшинная флегмона, перитонит, панкреатит, динамическая кишечная непроходимость и пр.).

Закрытые повреждения почек сопровождаются болями в соответствующей половине живота и поясничной области с иррадиацией в паховую область. Постоянными симптомами в таких случаях является макро- и микрогематурия, которая может отсутствовать при отрыве сосудистой ножки от почки или разрыве мочеточника. В дальнейшем отмечается подъем температуры, вызванный образованием околопочечной урогематомы, которая приводит к развитию забрюшинной флегмоны и сепсиса.

Закрытая травма живота может сопровождаться подкапсульными разрывами печени и селезенки. В этих случаях кровотечение в брюшную полость может начаться через значительное время (через 2-3 нед и более) после травмы в результате разрыва капсулы органа образовавшейся под ней гематомой (двухмоментные разрывы печени и селезенки).

Распознавание внутрибрюшных повреждений особенно затруднено, когда имеется сочетание закрытой травмы живота с повреждением черепа, груди, позвоночника, таза. При сопутствующей ЧМТ классические симптомы острого живота маскируются общемозговой и очаговой неврологической симптоматикой. Напротив, клиническая картина, напоминающая симтомы повреждения внутренних органов живота, может провоцироваться переломами ребер, забрюшинной гематомой при переломах костей таза и т. п.

Во всех случаях клиническое обследование при подозрении на травму живота должно включать в себя пальцевое ректальное исследование (выявление нависания передней стенки прямой кишки, наличие крови в ее просвете) и катетеризацию мочевого пузыря с исследованием мочи на содержание эритроцитов.

Рентгенологическое исследование при закрытой травме живота является малоинформативным.

Основным методом инструментальной диагностики закрытой травмы живота на этапах медицинской эвакуации является лапаро-центез. Методика его проведения та же, что и при ранениях живота.

Лапароцентез, выполненный для диагностики закрытой травмы живота, также может дополняться в сомнительных случаях диагностическим лаважем брюшной полости. Наличие незначительного количества крови в брюшной полости при закрытой травме может объясняться инерционными разрывами брюшины, пропотеванием забрюшинной гематомы при переломах костей таза и позвоночника. Интенсивное окрашивание кровью оттекающей жидкости является признаком скопления значительного количества крови в брюшной полости и является основанием для выполнения лапаротомии (при возможности - диагностическо-лечебной видеолапароскопии).

Поскольку для диагноза повреждения внутренних органов при закрытой травме живота важен не факт наличия крови в брюшной полости, а ее количество, пороговой цифрой содержания эритроцитов при проведении диагностического перитонеального лаважа - и показанием к лапаротомии - считается не 10 000х1012, а 100 000х1012 (на этапе оказания специализированной хирургической помощи при содержании эритроцитов в лаважной жидкости от 100 000х1012 до 750 000х1012 производится диагностическо-лечебная видеолапароскопия).

21.4. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО

ЛЕЧЕНИЯ ПРИ РАНЕНИЯХ И ЗАКРЫТЫХ

ТРАВМАХ ЖИВОТА

Основным методом лечения проникающих ранений и закрытых травм живота с повреждением внутренних органов на войне является выполнение оперативного вмешательства - лапаротомии. Применительно к огнестрельным ранениям живота оперативное вмешательство называется ПХО раны живота, а лапаротомия является лишь дополнительным доступом, чтобы обеспечить возможность последовательного выполнения оперативных вмешательств на поврежденных органах и тканях по ходу раневого канала. В хирургии повреждений мирного времени во многих случаях удается использовать лечебную видеолапароскопию. Технические возможности этого метода быстро прогрессируют, соответственно расширяются и показания к применению. Однако в боевых условиях использование видеолапароскопии

возможно только на этапе оказания специализированной помощи.

Предоперационная подготовка зависит от общего состояния раненого и характера ранения. Для проведения инфузионно-трансфузи-онной терапии необходима катетеризация центральных вен. Основу ее составляют внутривенные инфузии кристаллоидных и коллоидных растворов, при этом до начала операции вводятся антибиотики широкого спектра действия. Длительность предоперационной инфузион-ной терапии не должна превышать 1,5-2,0 ч, а при продолжающемся внутреннем кровотечении интенсивную противошоковую терапию следует проводить одновременно с выполнением операции.

Лапаротомия производится под эндотрахеальным наркозом с мио-релаксантами. Разрез брюшной стенки должен обеспечить возможность детального осмотра всех отделов брюшной полости. Стандартным и наиболее удобным является срединный доступ, т.к. он позволяет не только выполнить полноценную ревизию органов брюшной полости и забрюшинного пространства, но и осуществить все этапы оперативного вмешательства в полном объеме. При необходимости разрез может быть продлен в проксимальном, дистальном или поперечном направлениях.

Выпавшие через рану прядь большого сальника или петли кишки обмываются раствором антисептика. Неповрежденная кишка вправляется в брюшную полость, при необходимости для этого расширяется рана брюшной стенки. Для предупреждения истечения кишечного содержимого, раны стенки кишки временно закрываются эластичными кишечными жомами с последующим их ушиванием. Измененный участок сальника подлежит резекции.

После вскрытия брюшной полости оперативное вмешательство проводится в следующей последовательности.

1. Выявление источника кровотечения с временной или окончательной его остановкой.

2. Планомерная ревизия органов брюшной полости с временным закрытием кишечных ран эластичными кишечными жомами.

3. Вмешательство на поврежденных органах.

4. Интубация тонкой и толстой кишки (по показаниям).

5. Санация, дренирование брюшной полости и забрюшинного пространства.

6. Закрытие раны брюшной стенки.

7. Хирургическая обработка ран входного и выходного отверстий раневого канала.

Главным принципом оперативного вмешательства по поводу ранений живота с повреждением органов брюшной полости и забрюшинного пространства является скорейшая остановка кровотечения. Наиболее часто источниками кровотечения являются поврежденные печень, селезенка, мезентериальные и другие кровеносные сосуды, почки, поджелудочная железа. Если в брюшной полости выявляется значительное количество крови, ее удаление осуществляется с помощью электроотсоса в стерильную посуду, затем выполняется остановка кровотечения, а после установления всех интраабдоминальных повреждений и оценки тяжести состояния раненого принимается решение об объеме оперативного вмешательства.

Целесообразность и возможность выполнения реинфузии (обратного возвращения излившейся крови) определяется характером повреждения полых органов, величиной кровопотери и объемом доступных запасов консервированной крови. При повреждениях полых органов, почек и мочеточников целесообразно переливание свежестабилизи-рованной крови или ее эритроцитсодержащих компонентов, однако при отсутствии запасов крови и тяжелой кровопотере возможна реин-фузия аутокрови под прикрытием антибиотиков даже в случае ранения полых органов. Противопоказанием к реинфузии является массивное загрязнение излившейся в брюшную полость крови содержимым полых органов и гемолиз.

Остановка кровотечения из крупных сосудов живота (брюшного отдела аорты и нижней полой вены, подвздошных сосудов, воротной вены, сосудов почки, селезенки) требует применения специальных технических приемов. После временного сдавления брюшной аорты у диафрагмы, производится ее выделение позади пищевода с последующим пережатием сосудистым зажимом или турникетом. Для ревизии аорты и ее ветвей, левой почки и левого мочеточника рассекается париетальная брюшина по наружному краю нисходящей и сигмовидной ободочной кишки, а иногда и селезенки. Эти образования отслаиваются в медиальном направлении. Доступ к нижней полой вене, правой почке и правому мочеточнику осуществляется путем рассечения париетальной брюшины вдоль правого бокового канала. Затем отслаиваются слепая, восходящая и мобилизованный печеночный изгиб ободочной кишки, а при необходимости производится и мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру.

После обнажения сосудов и временной остановки кровотечения (пережатие на протяжении, тугая тампонада, наложение турникетов

и сосудистых зажимов) выполняется сосудистый шов (боковой или циркулярный), а при большом дефекте - аутовенозная пластика. При отсутствии возможности восстановления целостности крупного кровеносного сосуда осуществляется его перевязка. В сложной хирургической ситуации (развитие терминального состояния у раненого, значительные технические трудности) допустима перевязка нижней полой вены в инфраренальном отделе (ниже впадения почечных вен), верхней брыжеечной артерии ниже отхождения первой тонкокишечной ветви, а также одного из трех основных истоков воротной вены (верхней или нижней брыжеечной, селезеночной вен).

Огнестрельные раны всех органов брюшной полости подлежат хирургической обработке, которая является обязательным и важным этапом операции. Хирургическая обработка паренхиматозных органов включает удаление инородных тел, детрита, сгустков крови и иссечение некро-тизированных тканей. Для остановки кровотечения и ушивания ран паренхиматозных органов используются колющие иглы с нитями из рассасывающегося материала (полисорб, викрил, кетгут).

Края огнестрельных дефектов полых органов (желудок, кишка) экономно иссекаются до 0,5 см вокруг раны. Признаком жизнеспособности стенки полого органа является отчетливая кровоточивость из краев раны. Несоблюдение этого правила сопровождается высокой частотой несостоятельности наложенных швов. Все гематомы стенки полых органов подлежат обязательной ревизии для исключения проникающего в просвет повреждения. Ушивание полых органов и формирование анастомозов выполняется с помощью двухрядных швов. Первый ряд накладывается через все слои, используя рассасывающиеся нити, второй - серозно-мышечные или серо-серозные швы из нерассасываю-щегося материала (пролен, полипропилен, капрон, лавсан).

Объем хирургической обработки раны печени зависит от степени ее повреждения. Способом, позволяющим значительно уменьшить интенсивность кровотечения из раны печени, является временное (до 20 мин) пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки турникетом или сосудистым зажимом (рис. 21.5).

Поверхностные разрывы печени ушиваются П-образными швами из рассасывающегося материала с тампонированием раны печени прядью большого сальника на ножке (рис. 21.6).

При глубоких повреждениях органа выполняется атипичная резекция. Размозжение доли, а также множественные разрывы обеих долей требуют резекции печени или лобэктомии. В критических ситуациях

Рис. 21.5. Пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки (маневр Прингля)

Рис. 21.6. Тампонирование раны печени прядью большого сальника

с целью гемостаза применяется тугая тампонада или гепатопексия - подшивание печени к диафрагме (если источником кровотечения являются множественные разрывы на ее диафрагмальной поверхности).

При небольшом повреждении желчного пузыря после хирургической обработки раны осуществляется ушивание дефекта и выполняется холецистостомия. При обширных повреждениях показана холе-цистэктомия, а при сопутствующем повреждении печени необходимо дренирование холедоха через культю пузырного протока.

Повреждение селезенки, как правило, приводит к удалению органа. Попытки ее сохранения в условиях этапного лечения могут привести к рецидиву кровотечения.

Кровотечение из небольших поверхностных ран поджелудочной железы останавливается диатермокоагуляцией или прошиванием. В таких случаях достаточно дренировать полость сальниковой сумки трубкой, которая проходит вдоль нижнего края железы от головки до хвоста и выводится забрюшинно под селезеночным изгибом ободочной кишки на левую боковую стенку живота (для проведения трубки используется небольшой разрез брюшины по переходной складке у селезеночного изгиба ободочной кишки).

При обширных ранениях головки или невозможности остановить кровотечение из раны поджелудочной железы выполняется тугая тампонада и марсупиализация - подшивание желудочно-ободочной связки к краям операционной раны. Марсупиализация выполняется для обеспечения возможности последующих ревизий сальниковой сумки во время перевязок и поэтапного удаления очагов некроза, неизбежно образующихся при ранениях поджелудочной железы.

При полных разрывах поджелудочной железы дистальнее места прохождения верхних брыжеечных сосудов обычно рекомендуется резекция поврежденной части тела или хвоста железы. Вместе с тем, такой объем операции, особенно при сопутствующем ранении других органов живота или при сочетанном характере ранения, в условиях массивной кровопотери чаще всего приводит к летальному исходу. Альтернативой является прошивание кровоточащих сосудов и, при возможности - дистального и проксимального концов поврежденного вирсунгова протока с адекватным дренированием сальниковой сумки. Несмотря на неизбежность посттравматического панкреатита, некроза и секвестрации участков поджелудочной железы, формирования панкреатических свищей, исходы лечения оказываются более благоприятными. При операциях по поводу

ранений и травм поджелудочной железы всегда следует выполнять инфильтрацию парапанкреатической клетчатки 0,25% раствором новокаина с антиферментными препаратами (контрикал, гордокс, трасилол), а также завершать вмешательство назогастроинтести-нальной интубацией и разгрузочной холецистостомией.

Поверхностные раны почки, не проникающие в лоханочную систему, ушиваются рассасывающимся шовным материалом. При более массивных ранениях, особенно при повреждении ворот почки, ранении сосудов почки - показана нефрэктомия. Перед ее проведением необходимо убедиться в наличии второй почки. При ранении полюса почки в случае отсутствия тяжелых повреждений других органов, стабильном состоянии раненого и при достаточном опыте хирурга возможно выполнение органосохраняющих операций (резекции полюса или клиновидной резекции), которые дополняются нефропиелоили пиелостомией.

В случае повреждения мочеточника производится либо ушивание бокового (до 1/3 окружности) ранения, либо резекция поврежденных краев и наложение анастомоза на мочеточниковом катетере (стенте). При обширном повреждении и невозможности восстановления целостности мочеточника выполняется либо выведение центрального конца мочеточника на брюшную стенку, либо разгрузочная нефропиелоили пиелостомия, либо производится нефрэктомия.

Раны желудка следует экономно иссекать, дефект стенки ушивать в поперечном направлении. Операция завершается обязательным дренированием желудка с целью декомпрессии в течение 3-5 сут. В редких случаях, при обширных повреждениях органа выполняется его краевая (атипичная) резекция.

Раны на передней стенке двенадцатиперстной кишки ушиваются в поперечном направлении. Для устранения повреждения забрю-шинной части производится мобилизация кишки по Кохеру, раневое отверстие ушивается, а забрюшинное пространство и кишка дренируются трубками. При больших ранах кишки, выраженном сужении и деформации кишки в результате их ушивания, операцией выбора является операция отключения (дивертикулизации) путем прошивания и перитонизации выходного отдела желудка и наложения обходного гастроэнтероанастомоза (рис. 21.7, 21.8).

В случае ранений тонкой кишки применяются ушивание ран или резекция кишки. Ушивание возможно при на личии одной или нескольких ран, расположенных на значительном расстоянии друг от друга, когда размер их не превышает полуокружность кишки. Рана кишки

Рис. 21.7. Отключение поврежденной двенадцатиперстной кишки: 1 - начальный отдел кишки прошит аппаратным швом; 2 - накладывается серо-серозный шов; 3 - ушитая рана двенадцатиперстной кишки

Рис. 21.8. Отключение поврежденной двенадцатиперстной кишки: 1 -сфор-мирован гастроэнтероанастомоз; 2 - межкишечный анастомоз по Брауну

Рис. 21.9. Ушивание раны тонкой кишки после ее иссечения (наложение серозно-мышечного шва)

Рис. 21.10. Ушивание раны тонкой кишки (наложение серо-серозного шва)

после экономного иссечения краев ушивается в поперечном направлении двухрядным швом (рис. 21.9, 21.10).

Резекция тонкой кишки показана при дефектах ее стенки больше полуокружности; размозжениях и ушибах кишки с нарушением жизнеспособности стенки; отрыве и разрыве брыжейки с нарушением кровоснабжения; множественных ранах, расположенных на ограниченном участке. Наложение первичного анастомоза после резекции тонкой кишки допустимо при отсутствии перитонита, а также после резекции тощей кишки, когда опасность для жизни раненого от формирования высокого тонкокишечного свища выше риска несостоятельности швов анастомоза. Способ восстановления проходимости (анастомоз «конец в конец» или «бок в бок») определяется по выбору хирурга. Тем не менее, для хирургов, не имеющих большого практического опыта, предпочтительнее анастомоз «бок в бок», который реже сопровождается несостоятельностью швов. В условиях разлитого перитонита в токсической или терминальной фазе анастомоз не накладывается, а приводящий и отводящий концы тонкой кишки выводятся на брюшную стенку в виде свищей.

Важнейшим элементом операции является интубация тонкой кишки. Показаниями к ее осуществлению являются:

• множественный характер ранения кишки;

• обширное повреждение брыжейки;

• выраженные явления перитонита.

Предпочтение отдается назогастроинтестинальной интубации зондом типа Миллера-Эббота, при ее невозможности осуществляется проведение интестинального зонда через гастростому, цекостому, энтеростому.

Ушивание раны ободочной кишки двухрядным швом допустимо только при небольших размерах раны (до 1/3 окружности кишки), отсутствии массивной кровопотери, перитонита, а также тяжелых повреждений других органов. В остальных случаях выполняется либо выведение поврежденного участка в виде двуствольного противоестественного заднего прохода, либо его резекция и формирование одноствольного противоестественного заднего прохода (рис. 21.11).

В последнем случае отводящий конец кишки заглушается по Гар-тману либо выводится на брюшную стенку в виде второго толстокишечного свища.

При ранении свободного края интраперитонеально расположенных отделов ободочной кишки (при сомнении в исходе ушивания или

Рис. 21.11. Выведение одноствольного противоестественного заднего прохода при повреждении толстой кишки (операция типа Гартмана): а - приводящий конец кишки выведен на брюшную стенку; б - отводящий конец кишки заглушен двухрядным швом

большом размере раневого дефекта - до половины окружности кишки) возможно выполнение экстраперитонизации участка кишки с ушитой раной. Техника операции заключается во временном выведении в разрез брюшной стенки поврежденной петли ободочной кишки, которая подшивается к апоневрозу. Кожная рана рыхло тампонируется мазевыми повязками. В случае благополучного послеоперационного течения, через 8-10 дней, петля кишки может быть погружена в брюшную полость или просто производится ушивание кожной раны. При развитии несостоятельности кишечных швов формируется толстокишечный свищ.

При обширных ранениях правой половины ободочной кишки выполняется правосторонняя гемиколэктомия: наложение илеотран-сверзоанастомоза возможно лишь при условии отсутствия перитонита в токсической или терминальной фазе и стабильной гемодинамике; в других ситуациях операция заканчивается выведением илеостомы и ушиванием (заглушением) оставшегося отдела ободочной кишки.

Операция на толстой кишке завершается ее декомпрессией с помощью введения через прямую кишку толстокишечного зонда (при ранении левой половины ободочной кишки он проводится за линию швов) или путем девульсии (растяжения) ануса.

Небольшие раны внутрибрюшинного отдела прямой кишки ушиваются, затем на сигмовидную кишку накладывается двуствольный противоестественный задний проход. При обширных ранах прямой кишки производится резекция нежизнеспособного участка и выведение приводящего конца кишки на переднюю брюшную стенку в виде одноствольного противоестественного заднего прохода. Отводящий конец ушивается наглухо (операция Гартмана). При ранении внебрюшинного отдела прямой кишки накладывается двуствольный противоестественный задний проход на сигмовидную кишку, после этого отводящая часть прямой кишки отмывается антисептическим раствором, промежностным доступом вскрывается пельвеоректаль-ное пространство. Раневое отверстие в стенке кишки ушивается, а параректальное пространство дренируется.

Обязательным элементом оперативного вмешательства по поводу ранений органов брюшной полости является санация брюшной полости достаточным количеством растворов (не менее 6-8 л).

Операция по поводу проникающего ранения живота завершается дренированием брюшной полости трубками через отдельные разрезы (проколы) брюшной стенки. Один из дренажей всегда устанавливается в области малого таза, остальные подводятся к местам повреждений.

Показания к оставлению тампонов в брюшной полости при повреждениях живота крайне ограничены:

• неуверенность в надежности гемостаза (осуществляется тугая тампонада);

• неполное удаление органа либо невозможность ликвидировать источник перитонита (тампоны оставляются с целью отграничения процесса от свободной брюшной полости).

В ряде случаев оставленные в брюшной полости дренажи служат не только для контроля за количеством и характером отделяемого из брюшной полости, но и для выполнения послеоперационного лава-жа брюшной полости. Его проведение показано в случаях, когда при интраоперационной санации не удалось полностью отмыть кровь, желчь или кишечное содержимое из брюшной полости (например, если при ушивании операционной раны продолжалось незначительное капиллярное кровотечение) или когда оперативное вмешательство

осуществлялось на фоне перитонита. В последнем случае в состав жидкости для лаважа включаются антибиотики, антисептики, гепарин, антиферментные препараты. Лаваж выполняется фракционно (обычно 4-6 раз в сут) достаточным объемом жидкости (1000-1200 мл).

Операционная рана передней брюшной стенки после лапарото-мии послойно ушивается наглухо. Если лапаротомия выполняется в условиях перитонита, выраженного пареза кишечника, а также если предполагаются повторные санации брюшной полости, ушивание брюшины и апоневроза не производится, накладываются только кожные швы.

При крайне тяжелом или терминальном состоянии раненого после остановки внутрибрюшного кровотечения дальнейшие хирургические мероприятия приостанавливаются и проводится интенсивная терапия до стабилизации гемодинамики (достижения уровня сАД не менее 90-100 мм рт.ст.). Если достичь этого не удается, хирургическая тактика основывается на принципе сокращенной лапаротомии с программируемой релапаротомией («damage control»).

Кокретизировать показания к этой тактике при огнестрельных ранениях живота позволяет шкала ВПХ-ХТ (табл. 15 Приложение 1). Объем операции сокращается до временной (путем тампонирования) или окончательной остановки кровотечения и герметизации поврежденных полых органов для предупреждения дальнейшего просачивания их содержимого (аппаратным или ручным однорядным швом), после чего накладываются швы на кожу (1-й этап). Раненый помещается в отделение интенсивной терапии, где осуществляется восполнение кровопотери, ИВЛ, коррекция коагулопатичес-ких нарушений и ацидоза. Длительность этого (2-го) этапа может составлять от нескольких часов до 2 сут. После коррекции основных показателей гомеостаза выполняется повторное оперативное вмешательство, включающее в себя все необходимые мероприятия для окончательного устранения повреждений (3-й этап). В военно-полевых условиях 1-й и частично 2-й этап лечения могут выполняться в медицинских частях, оказывающих квалифицированную хирургическую помощь, а 3-й этап - после эвакуации раненых в специализированные госпитали.

Наиболее частым послеоперационным осложнением у раненных в живот является перитонит. Обычными причинами его возникновения являются недиагностированные повреждения полых органов, несостоятельность кишечных швов или анастомозов, неполноценная

санация или неадекватное дренирование брюшной полости. При огнестрельных ранениях живота с повреж дением полых органов происходит массивное одномоментное микробное загрязнение брюшной полости, а развитие компенсаторно-приспособительных процессов нарушено вследствие специфичного механизма огнестрельного ранения. Это положение определяет особенности перитонита при огнестрельных ранениях живота (Н.А. Ефименко).

Развитие перитонита проявляется ухудшением общего состояния, нарастанием клинических симптомов интоксикации, пареза кишечника, ухудшением лабораторных данных (лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг). Высокоинформативным методом диагностики этого послеоперационного осложнения является видеолапароскопия. При выявлении перитонита производится срочная релапаротомия, в ходе которой устраняется его источник, тщательно санируется брюшная полость, осуществляется ее полноценное дренирование, интубация тонкой и толстой кишки. Интенсивная терапия перитонита включает полный комплекс детоксикационных мероприятий: форсированный диурез, перитонеальный и кишечный лаваж, энтеросорбцию, эндолимфатическое введение антибиотиков, дренирование грудного протока. В ряде случаев после релапаротомии появляется необходимость в проведении повторных санаций брюшной полости: при наличии значительного загрязнения брюшной полости кишечным содержимым, большом количестве гнойно-фибринозного экссудата. В таких случаях после санации брюшной полости на края лапаротомной раны накладываются только кожные швы.

Другим тяжелым послеоперационным осложнением у раненных в живот является ранняя спаечная кишечная непроходимость, возникающая, как правило, на 3-5-е сут. Клиническая картина непроходимости характеризуется появлением схваткообразных болей в животе, тошнотой, рвотой, вздутием живота, прекращением отхож-дения газов, стула или кишечного содержимого, изменением формы живота (симптом Валя). Дополнительными методами диагностики являются УЗИ и обзорный снимок живота. При признаках спаечной кишечной непроходимости вначале проводится консервативная терапия: инфузионная терапия, спазмолитики, дренирование и промывание желудка, клизмы, согревающий компресс на живот, сакроспинальная, а лучше - эпидуральная блокада на уровне нижнегрудного отдела позвоночника. Если эти процедуры не приводят

к желаемому эффекту и интоксикация нарастает, выполняется релапаротомия, при которой устраняется препятствие вызвавшее затруднение пассажа кишечного содержимого, выполняется назо-гастроинтестинальная интубация.

Внезапное промокание повязки на брюшной стенке через 5-7 сут после лапаротомии всегда должно настораживать возможным развитием эвентрации (выпадением органов живота через разошедшуюся операционную рану). Причинами эвентрации чаще всего бывают перитонит, нагноение лапаротомной раны или технические погрешности при ушивании брюшной стенки. Раненый с эвентра-цией нуждается в срочном оперативном вмешательстве. Под общим обезболиванием выпавшие кишечные петли промываются антисептиками, вправляются в брюшную полость, производится интубация тонкой кишки, санация и дренирование брюшной полости. Для предотвращения повторной эвентрации рана ушивается через все слои матрацными швами, на живот накладывается широкая циркулярная повязка из полотенца или простыни.

Для профилактики послеоперационной пневмонии раненый после операции должен находиться в постели с приподнятым головным концом, ему систематически проводится дыхательная гимнастика и вибрационный массаж.

21.5. ПОМОЩЬ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

Первая помощь раненным в живот заключается в наложении на рану асептической повязки с помощью ППИ, введении обезболивающего из шприц-тюбика и быстрой эвакуации на МПп (медр) или непосредственно в омедб. Выпавшие из раны внутренности не вправляются, а фиксируются повязкой к брюшной стенке. Раненных в живот запрещается поить и кормить.

Доврачебная помощь раненным в живот с признаками тяжелой кро-вопотери предусматривает внутривенное введение плазмозамещающих растворов, которое продолжается при дальнейшей транспортировке.

Первая врачебная помощь. Раненые с признаками проникающего ранения или закрытой травмы живота относятся к группе нуждающихся в первоочередной эвакуации для получения неотложной квалифицированной хирургической помощи. Первая врачебная помощь этим раненым

оказывается в приемно-сортировочной палатке. При наличии шока и кровопотери проводится внутривенное введение растворов (не задерживая эвакуации). Раненым вводятся антибиотики, анальгетики, столбнячный анатоксин; исправляются сбившиеся повязки; в случае признаков острой задержки мочи - опорожняется мочевой пузырь. При эвентрации выпавшие внутренности ни в коем случае не следует вправлять: они укрываются стерильными салфетками, смоченными раствором фурацилина или вазелиновым маслом, защищаются от сдавления ватно-марлевым «бубликом» и нетуго бинтуются. В холодное время года раненых необходимо обогреть - обложить грелками, завернуть в одеяло или спальный мешок.

Сразу после оказания помощи в приемно-сортировочной, раненные в живот направляются в эвакуационную для эвакуации в омедб в 1-ю очередь (при возможности - в МВГ 1-го эшелона авиамедицинским трансортом). Перекладывать раненных в живот на этапах эвакуации с носилок на носилки вплоть до операционного стола - запрещено.

Квалифицированная медицинская помощь. В вооруженном конфликте

с налаженной авиамедицинской эвакуацией раненые из медр доставляются непосредственно в МВГ 1-го эшелона. При доставке раненных в живот в омедб (омедо) - им производится предэвакуационная подготовка в объеме первой врачебной помощи.

КХП оказывается только по жизненным показаниям. При поступлении раненых в крайне тяжелом и критическом состоянии, которые не перенесут дальнейшую эвакуацию, им осуществляются мероприятия хирургической предэвакуационной подготовки как первый этап тактики запрограммированного многоэтапного хирургического лечения (« d a m a g e c o nt r ol »).

В условиях крупномасштабной войны или при нарушении эвакуации раненых, в омедб (омедо) при сортировке среди раненных в живот выделяются следующие группы:

с симптомами продолжающегося внутреннего кровотечения и при значительной эвентрации внутренних органов - немедленно направляются в операционную для выполнения неотложной операции;

•  с клинически выраженными симптомами перитонита - направляются в палату интенсивной терапии для подготовки к срочной операции;

с проникающими ранениями и закрытыми травмами живота без признаков продолжающегося кровотечения - направляются в операционную во 2-ю очередь (по срочным показаниям);

•  с подозрением на проникающий характер ранения живота или закрытую травму живота с повреждением внутренних органов - направляются

• в операционную во 2-ю очередь для уточнения диагноза (исследование раны инструментом, прогрессивное расширение раны или лапароцентез); в зависимости от результата, либо производится лапаротомия, либо выполняется ПХО раны брюшной стенки; с непроникающими ранениями живота - направляются в перевязочную во 2-ю очередь (при необходимости хирургической обработки раны) либо посылаются в сортировочную для легкораненых; •агонирующие - направляются в госпитальное отделение для проведения симптоматической терапии. После лапаротомии раненые нетранспортабельны в течение 8 -10 сут, если эвакуация осуществляется автомобильным транспортом. Если эвакуация осуществляется авиационным транспортом, этот срок сокращается до 2-3 сут.

Специализированная медицинская помощь раненным в живот в вооруженном конфликте оказывается в МВГ 1-го эшелона, где (при первичной доставке раненых) осуществляется медицинская сортировка на вышеперечисленные группы, проводятся неотложные и срочные, а затем отсроченные операции. Однако эти операции выполняются специалистами в исчерпывающем объеме, и при лечении раненых применяются новые эффективные технологии (УЗИ-диагностика, эндовидеолапароскопия и др.), что значительно улучшает исходы ранений. Через 2-3 сут раненые эвакуируются для долечивания в лечебные учреждения 2-3-го эшелонов.

В крупномасштабной войне специализированная хирургическая помощь раненным в живот оказывается в специализированных ВГ ГБ. Раненые с проникающими ранениями и закрытыми травмами живота эвакуируются в ВПТАГ, раненые с непроникающими повреждениями брюшной стенки - в ВПГЛР. Часть раненных в живот будет доставляться в ВПТАГ, минуя омедб (омедо), непосредственно с поля боя или после оказания первой врачебной помощи. Хирургическое лечение их организуется по принципам, описанным для этапа оказания квалифицированной медицинской помощи. Основным содержанием специализированной помощи раненным в живот в ГБ является лечение послеоперационных осложнений: вторичных кровотечений, перитонита, ранней спаечной кишечной непроходимости, эвентрации внутренних органов, внутрибрюшных абсцессов, флегмон брюшной стенки и забрюшинного пространства, кишечных свищей и мочевых затеков.

Завершение лечения раненных в живот, закрытие кишечных и мочевых свищей, устранение грыж брюшной стенки и прочие реконструктивные операции осуществляются в ТГЗ.

Контрольные вопросы:

1.  Перечислите абсолютные и относительные признаки проникающего характера ранения живота.

2.  Назовите инструментальные методы диагностики проникающего характера ранения живота.

3.  В чем отличие ложноположительных и ложноотрицательных результатах лапароцентеза?

4.  Какой дополнительный метод диагностики повреждений внутренних органов живота используется при сомнительных результатах лапароцентеза?

5.  Какие показатели при обследовании лаважной жидкости могут свидетельствовать о продолжающемся кровотечении при закрытых травмах и ранений живота?

6.  Какие синдромы характеризуют повреждения внутренних органов при закрытой травме живота? Признаком повреждения какого органа при закрытой травме живота является гематурия?

7.  Почему запрещено вправление выпавших внутренних органов живота при оказании медицинской помощи раненым с эвентра-цией? Обоснуйте ответ.

8.  Каким группам раненных в живот выполняются операции в неотложном и срочном порядке на этапе оказания квалифицированной медицинской помощи?

9.  Назовите особенности выполнения ПХО огнестрельных проникающих ран живота.

10.Перечислите основные виды послеоперационных осложнений у раненных в живот с повреждением внутренних органов.

11.Укажите сроки временной нетранспортабельности раненных в живот при различных способах эвакуации.

Военно-полевая хирургия.: учебник/Под ред. Е.К. Гуманенко.- 2-е издание. - 2008. - 768 с. : ил.

LUXDETERMINATION 2010-2013