Военно-полевая хирургия.: учебник/Под ред. Е.К. Гуманенко.- 2-е издание. - 2008. - 768 с. : ил.
|
|
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
Примечание: нетяжелое повреждение головного мозга по клиническим проявлениям соответствует сотрясению, ушибу легкой и средней степени тяжести; тяжелое повреждение головного мозга по клиническим проявлениям соответствует экстрапирамидной и диэнцефальной формам тяжелых ушибов; крайне тяжелое повреждение головного мозга по клиническим проявлениям соответствует мезенцефало-бульбарной форме тяжелого ушиба
ВПХ-П (ОР) Шея
? п/п 15. 16. 17. 18. | Характер и локализация повреждений | Тяжесть повреждений в баллах |
Ограниченные раны мягких тканей шеи | 0,05 | |
Повреждение магистральных сосудов шеи | 6,0 | |
Повреждение пищевода | 7,0 | |
Повреждение гортани | 8,0 |
ВПХ-П (ОР) Грудь
ВПХ-П (ОР) Живот
ВПХ-П (ОР) Таз
ВПХ-П (ОР) Позвоночник
Примечание: пп. 55-58 характеризуют тяжесть повреждения при проникающих ранениях позвоночника; тяжесть повреждений при непроникающих ранениях соответствует тяжести повреждений при механических травмах по шкале ВПХ-П (МТ) раздел позвоночник
ВПХ-П (ОР) Конечности
ВПХ-П (ОР) Конечности
Таблица 2. ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ
ПО ШКАЛЕ ВПХ-П(Р) (Р - для неогнестрельных ранений)
ВПХ-П(Р) Голова
ВПХ-П(Р) Голова
Примечание: нетяжелое повреждение головного мозга по клиническим проявлениям соответствует сотрясению, ушибу легкой и средней степени тяжести; тяжелое повреждение головного мозга по клиническим проявлениям соответствует экстрапирамидной и диэнцефальной формам тяжелых ушибов; крайне тяжелое повреждение головного мозга по клиническим проявлениям соответствует мезенцефало-бульбарной форме тяжелого ушиба
ВПХ-П(Р) Шея
ВПХ-П(Р) Грудь
ВПХ-П(Р) Живот
ВПХ-П(Р) Таз
ВПХ-П(Р) Позвоночник
ВПХ-П(Р) Конечности
Таблица 3. ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПО ШКАЛЕ ВПХ-П(МТ) (МТ - для механических травм) (для сравнения приведены шкалы AIS, Ю.Н. Цибина и ЦИТО)
ВПХ-П(МТ) Голова
ВПХ-П(МТ) Грудь
ВПХ-П(МТ) Живот
ВПХ-П(МТ) Таз
ВПХ-П(МТ) Таз
ВПХ-П(МТ) Позвоночник
ВПХ-П(МТ) Позвоночник
ВПХ-П(МТ) Конечности
ВПХ-П(МТ) Конечности
ВПХ-П(МТ) Конечности
Таблица 4. Традиционная качественная градация тяжести повреждений и их характеристика
Традиционная градация повреждений | Количественная оценка повреждений (баллы) | Летальность, % | Постоянная инвалидиза- ция, % | Продолжительность утраты трудоспособности, сут |
Легкие | 0,05-0,49 | 0 | 0 | <70 |
Средней тяжести | 0,5-0,99 | <1 | <20 | >70 |
Тяжелые | 1,0-12,0 | 1-50 | 20-100 | >70 |
Крайне тяжелые | >12,0 | >50 | 20-100 | >70 |
Таблица 5. Шкала ВПХ-Сорт (Сортировочная)
? п/п | Симптомы | Значение симптомов | Балл |
1. | Реакция на боль | Сохранена | 1 |
Отсутствует | 10 | ||
2. | Характер внешнего дыхания | Нормальное | 1 |
Частое (>25 в 1 мин) | 5 | ||
Патологическое | 10 | ||
3. | сАД, мм рт.ст. | 101-140 | 1 |
100-70 | 5 | ||
<70 | 10 | ||
4. | Признаки проникающего ранения живота | Отсутствуют | 1 |
Имеются | 5 | ||
5. | Отрыв конечности | Нет | 1 |
Есть | 5 |
Примечание.
В условиях этапного лечения, при поступлении раненого на этап оказания квалифицированной хирургической помощи - суммируется балльная оценка 5-ти симптомов и принимается сортировочное заключение.
1. При значении суммарного балла 5 - раненый подлежит эвакуации после подготовки в сортировочно-эвакуационном отделении.
2. При значении суммарного балла от 9 до 21 - раненому показано оказание неотложной хирургической и реаниматологической помощи.
3. При значении суммарного балла от 22 до 26 - раненому показана интенсивная терапия по восстановлению жизненно важных функций с повторным расчетом индекса каждые 30 мин: при положительной динамике -проводят-ся все неотложные мероприятия квалифицированной хирургической и реаниматологической помощи, при отрицательной - раненому показана только симптоматическая терапия.
4. При значении суммарного балла 27 и более - раненый нуждается только в симптоматической терапии в силу крайней степени тяжести состояния.
В условиях современного мегаполиса в мирное время на месте получения травмы прибывшей бригаде «Скорой помощи» необходимо решить задачу о виде догоспитальной помощи и месте лечения пострадавшего.
1. При значении индекса ВПХ-Сорт* 5-7 баллов - жизнеугрожающих последствий травмы у пострадавшего нет, и он должен быть доставлен для дальнейшего лечения в травмоцентр 2-го уровня линейной бригадой «Скорой помощи».
2. При значении индекса ВПХ-Сорт в диапазоне от 8 до 21 балла - у пострадавшего имеются тяжелые повреждения, лечение его должно проводиться в травмоцентре 1-го уровня, а помощь на месте травмы должна быть оказана специализированной реанимационно-хирургической бригадой «Скорой помощи».
3. При индексе ВПХ-Сорт равном 22 и более баллов - пострадавшему показано проведение неотложной реаниматологической помощи по синдромальному принципу на месте ранения и в процессе транспортировки в карете специализированной реанимационно-хирургической бригадой «Скорой помощи», не задерживая эвакуации.
*суммарный балл обозначается как «индекс ВПХ-Сорт»
Таблица 6. Шкала оценки тяжести состояния раненых (пострадавших) при поступлении в лечебное учреждение ВПХ-СП (СП - состояние при поступлении)
Таблица 7. Шкала оценки тяжести состояния раненых (пострадавших) в процессе лечения ВПХ-СГ (СГ - мониторинг состояния на госпитальном этапе) - для лечебных учреждений среднего уровня
Таблица 8. Шкала ВПХ-СС (СС - мониторинг состояния в специализированных центрах)
Примечание: курсивом обозначены градации показателей, позволяющие диагностировать синдром острого повреждения легких и его крайнюю форму - респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ), жирным шрифтом выделены градации показателей, характеризующих ССВО и сепсис
Таблица 9. Количественная
оценка границ традиционных качественных понятий при характеристике
тяжести состояния раненых и пострадавших в динамике травматической
болезни
Качественная (традиционная) градация тяжести состояния | Шкалы | Количественное выражение тяжести состояния, баллы | Летальность, % | Частота развития осложнений, % |
Удовлетворительное | ВПХ-СП | 12 | 0 | 0 |
ВПХ-СГ | 16-22 | 0 | 0 | |
ВПХ-СС | 27-32 | 0 | 0 | |
Средней тяжести | ВПХ-СП | 13-20 | <3,5 | <34,0 |
ВПХ-СГ | 23-32 | <3,5 | <34,0 | |
ВПХ-СС | 33-49 | <7,5 | <27,5 | |
Тяжелое | ВПХ-СП | 21-31 | <38 | <66 |
ВПХ-СГ | 33-40 | <38 | <66 | |
ВПХ-СС | 50-69 | <32,0 | <62,7 | |
Крайне тяжелое | ВПХ-СП | 32-45 | <84 | <90 |
ВПХ-СГ | 41-50 | <84 | <90 | |
ВПХ-СС | 70-98 | <75,0 | <86,3 | |
Критическое | ВПХ-СП | >45 | 100 | - |
ВПХ-СГ | >50 | 100 | - | |
ВПХ-СС | >99 | 100 | - |
Таблица 10. Количественные границы компенсации, субкомпенсации и декомпенсации функциональных систем и органов
Уровень функционирования | Система/орган/осложнение | ||||||
СТГ | ГД | СК | ФПо | ФЖКТ | ЭТ | ССВО, сепсис | |
Компенсация | 3-13 | 5-13 | 3-10 | 3 | 3-7 | 2-4 | 9-11 (ССВО) >14 (сепсис) |
Субкомпенсация | 14-19 | 14-27 | 11-16 | 4-7 | 9-12 | 5-10 | |
Декомпенсация | >19 | 28-37 | >17 | 9 | 14 | 11-16 |
Таблица 11. Градации тяжести состояния и их соотношение с ближайшими исходами лечения
Градации тяжести состояния | Шкала | Количественные границы, баллы | Летальность, % | Частота развития осложнени, % |
Компенсированное | ВПХ-СП | 12-20 | <3,5 | <34 |
ВПХ СГ | 16-30 | |||
ВПХ-СС | 27-49 | |||
Субкомпенсированное | ВПХ-СП | 21-30 | <38 | <66 |
ВПХ СГ | 31-40 | |||
ВПХ-СС | 50-70 | |||
Декомпенсированное | ВПХ-СП | >30 | >50 | >75 |
ВПХ СГ | >40 | |||
ВПХ-СС | >70 |
Таблица 12. Диагностическая шкала ВПХ-СУ (СУ - ушиб сердца)
Примечание: при
значении индекса ВПХ-СУ 15 баллов и более, ушиб сердца диагностируется
с точностью 95%; ЭКГ признаки нарушения ритма расцениваются в пользу
диагноза ушиба сердца при любом виде аритмий; подъем сегмента ST выше
изолинии верифицируется как признак ушиба сердца при его величине более
Таблица 13. Шкала прогнозирования синдрома жировой эмболии ВПХ-СЖЭ(П) (СЖЭ - синдром жировой эмболии, П - прогноз)
? п/п | Критерии | Значения | Балл |
1. | Наличие повреждения двух длинных трубчатых костей нижних конечностей | нет | 0 |
есть | 4 | ||
2. | Тяжесть травмы таза по шкале ВПХ-П (МТ) >7 баллов | нет | 0 |
есть | 2 | ||
3. | Общая тяжесть повреждений по шкале ВПХ-П (МТ) >9,5 баллов | нет | 0 |
есть | 2 | ||
4. | Тяжесть травмы груди по шкале ВПХ-П (МТ) >4,0 баллов | нет | 0 |
есть | 3 |
? п/п | Критерии | Значения | Балл |
5. | Тяжесть состояния при поступлении по шкале ВПХ-СП >35 баллов | нет | 0 |
есть | 2 | ||
6. | Объем кровопотери >1500 мл | нет | 0 |
есть | 1 | ||
7. | Длительность периода гипотонии менее | нет | 0 |
есть | 4 | ||
8. | Неадекватная иммобилизация при поступлении | нет | 0 |
есть | 2 |
Примечание: для прогнозирования риска развития синдрома жировой эмболии данная шкала используется при наличии переломов длинных трубчатых костей, при этом производится расчет индекса путем последовательного определения значения каждого из 8 признаков и их суммирования. При значении индекса 5 баллов - СЖЭ развивается в 7,9% случаев, 10 баллов - в 13,3%, 15 баллов - в 18,2% и 20 баллов - в 22,1%
Таблица 14. Шкала для диагностики синдрома жировой эмболии ВПХ-СЖЭ(Д) (Д - диагностика)
? п/п | Критерии | Значения | Балл |
1. | Петехии | нет | 0 |
есть | 9 | ||
2. | РаО2/FiO2<140 | нет | 0 |
есть | 6 | ||
3. | Жировые глобулы в плазме крови более 7 мкм или более 5 глобул в поле зрения | нет | 0 |
есть | 4 | ||
4. | Состояние сознания по шкале ком Глазго <5 баллов | нет | 0 |
есть | 2 | ||
5. | Нарушения психики | нет | 0 |
есть | 2 | ||
6. | Величина альвеолярного мертвого пространства >18% или pСО2 > 7,3 кРа | нет | 0 |
есть | 7 |
? п/п | Критерии | Значения | Балл |
7. | Систолическое давление в легочной артерии > | нет | 0 |
есть | 7 | ||
8. | Внезапное снижение гематокрита <28 об.% | нет | 0 |
есть | 5 | ||
9. | Внезапное снижение числа тромбоцитов <160 х 109/л | нет | 0 |
есть | 6 | ||
10. | Повышение температуры тела >38,5 ?С | нет | 0 |
есть | 2 |
Примечание: расчет индекса производится путем последовательного определения значения каждого из 10 признаков и их суммирования. Синдром жировой эмболии диагностируется при значении индекса ВПХ-СЖЭ(Д) 20 и более баллов с точностью 89,3%.
Таблица 15. Шкала определения вероятности развития летального исхода у раненных в живот при поступлении в лечебные учреждения и в ходе оперативного вмешательства ВПХ-ХТ (ХТ - хирургическая тактика)
Примечание: расчет индекса производится путем последовательного определения значения каждого из признаков и их суммирования. При значении индекса 13 и более баллов - вероятность летального исхода составляет 91,8%
Данная шкала позволяет в течение первых минут операции принять решение на использование хирургической тактики сокращенной лапаро-томии с программируемой релапаротомией (СЛПР). При значении индекса менее 13 баллов показана обычная хирургическая тактика, а 13 и более баллов - тактика СЛПР (Damage control)
Таблица 16. Прогностическая шкала оценки риска развития осложнений со стороны основных жизнеобеспечивающих систем при торако- и лапароскопиях у раненых и пострадавших ВПХ-ЭХ (ЭХ - эндови-деохирургическая)
? п/п | Критерии | Значения | Балл |
3. | Тяжесть состояния по шкале ВПХ-СП, баллы | <20 | 0 |
21-31 | 1 | ||
32-45 | 2 | ||
>45 | 6 | ||
4. | Время свертывания крови по Ли-Уайту, мин | <16 | 0 |
16-30 | 3 | ||
>30 или не определяется | 6 |
Таблица 17. Частота развития осложнений у раненых и пострадавших в зависимости от величины индекса ВПХ-ЭХ
Баллы шкалы ВПХ-ЭХ | Сердечнососудистые, % | Дыхательные осложнения, % | Риск развития осложнений |
0-3 | 2,5 | 1,3 | Минимальный |
4-5 | 3,8 | 2,5 | Вероятный |
6 и более | 20,0 | 13,8 | Операции противопоказаны |