ГЛАВА 19 ЧРЕCКОЖНАЯ КОРОНАРНАЯ ИНТЕРВЕНЦИЯ

Лечение стабильной грудной жабы может высокоэффективно проводиться методом чрескожной коронарной интервенции (ЧКИ) у больных с достоверной ишемией миокарда. По ангиографическим признакам только непреодолимые коронарные окклюзии являются ограничением для применения ЧКИ. Применение стентов, особенно с лекарственным покрытием, значительно снизило вероятность возврата болезни.

При остром инфаркте миокарда ЧКИ является методом выбора и может рекомендоваться даже после успешного тромболизиса.

Ключевые слова: интервенционная кардиология, реваскуляризация миокарда, чрескожная коронарная интервенция (ЧКИ), чрескожная транслюминальная ангиопластика коронарных артерий (ЧТКА), баллонная коронарная ангиопластика, стент, стентирование коронарных артерий.

ТЕРМИНОЛОГИЯ И ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Реваскуляризация миокарда - достаточно широкое понятие, включающее как операцию коронарного шунтирования (см. хирургическое лечение), так и новый вид лечения ИБС чрескожную коронарную интервенцию (ЧКИ). Ранее был более распространен термин чрескожная транслюминальная ангиопластика коронарных артерий (ЧТКА), под которым понималось расширение атеросклеротически суженного коронарного сосуда раздуваемым баллоном. Теперь процедура лечения стала многосторонней и, как правило, включает установку в артерию металлического каркаса - стента (стентирование), иногда выжигание бляшки лазером, ее выкусывание или разрушение быстро вращающейся фрезой и др. методы.

Низкие показатели смертности, высокая клиническая эффективность и увеличение продолжительности жизни больных ИБС

продемонстрировали преимущество обоих видов реваскуляризации миокарда над медикаментозным лечением, особенно при многососудистых поражениях.

ЧКИ рассматривается как важнейшая составляющая ангиографической процедуры - коронарной артериографии и часто является конечной целью этого исследования.

1977 г. - Andreas Gruntzig впервые выполнил чрескожную внутрипросветную коронарную ангиопластику.

1994 г. - представлен стент высокого давления (Colombo).

техника процедуры

Через катетер-гид, который имеет увеличенный просвет, по сравнению с диагностическим катетером, в коронарные артерии (см. коронарная ангиография, техника катетеризации) через суженный, атеросклеротически измененный участок проводится тонкий и гибкий металлический проводник (струна). По нему к месту сужения доставляется катетер со свернутым баллоном на конце. Под давлением 8-16 атм при введении жидкости баллон расправляется, расширяет суженную артерию, разрушая атеросклеротическую бляшку (рис. 19.9 а, 19.9 б и 19.9 в). Дополнительно на баллоне может находиться металлический каркас-стент (стентирование коронарной артерии), который расправляется баллоном и внедряется в стенку артерии, обеспечивая ее фиксацию в раскрытом состоянии. При создании отрицательного давления баллон спадается и извлекается вместе с катетером. Стент остается в стенке сосуда. Достижением последних лет является применение стентов с лекарственным покрытием. Лекарственные вещества с цитостатическим действием, медленно всасываясь из покрытия, замедляют пролиферацию клеток в зоне разрушенной бляшки и задерживают развитие рестеноза.

Непосредственная клиническая эффективность коронарной ангиопластики высокая и превышает 90%: прекращаются приступы стенокардии и улучшаются показатели сократительной функции

ЛЖ.

Рис. 19. 3. Варианты ЧКИ при остром инфаркте миокарда:

1 - суженный участок артерии;

2 - баллон;

3 - суженная артерия расширена

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЧКИ ПРИ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ

Высокая целесообразность

Стенокардия I-IV функционального класса при поражении одной или более коронарных артерий

При сравнительных исследованиях ЧКИ обеспечивает более раннее и более полное уменьшение симптомов болезни по сравнению с медикаментозной терапией.

ЧКИ имеет преимущество по сравнению с хирургическим лечением при однососудистом поражении за счет быстроты выполнения процедуры с коротким пребыванием больного в стационаре.

При многососудистом поражении при сравнении ЧКИ и хирургического коронарного шунтирования последнее имело преимущество

по отдаленным результатам и частоте повторных вмешательств. Если же использовались улучшенные стенты с лекарственным покрытием, то результаты были схожими.

Умеренная целесообразность

Хроническая тотальная окклюзия коронарной артерии. Множественные поражения и сахарный диабет. Сужение основного ствола левой коронарной артерии.

Некоторое преимущество ЧКА по сравнению с АКШ было показано у пациентов с высоким хирургическом риском и значительным нарушением функции левого желудочка.

У больных с полной закупоркой коронарной артерии или множественных поражениях и сахарным диабетом лучшие результаты обнаруживались после АКШ. Ангиопластика не может выполняться в ряде случаев из-за ограничения технических возможностей (протяженные окклюзии артерии).

Отсутствие целесообразности

Неинвазивные тесты не выявляют признаков ишемии миокарда при незначительном сужении коронарных артерий (менее 50%).

Возможно, в будущем точка зрения на лечение малых повреждений может измениться, если будут внедрены надежные критерии определения нестабильности бляшки и методы ЧКА обеспечат профилактику острых коронарных эпизодов.

Остается нерешенным вопрос о предотвращении возврата болезни после ЧКА в результате развития рестеноза, который возникает у 32-40% пациентов в течение 6-ти месяцев.

Коронарное стентирование по сравнению с баллонной ангиопластикой снижает частоту рестенозов на 50% и значимо снижается частота больших коронарных событий.

Применение новых стентов с лекарственным покрытием, останавливающим пролиферацию гладкомышечных клеток в стентированном участке артерии, дало значительные клинические результаты и снизило вероятность рестенозирования до 8%.

Дифференцированный подход к назначению того или иного метода лечения позволяет добиться лучших конечных результатов.

ЧКИ при остром коронарном синдроме

При выборе показаний ЧКИ при ОКС необходимо провести оценку риска естественного течения болезни и исхода: прогрессирование инфаркта или смерть.

При высоких рисках исхода ОКС (пожилой возраст, предшествующий ИМ, предшествующие интервенционные вмешательства, острая или застойная СН, почечная недостаточность) следует дать предпочтение неотложной (незамедлительной) коронарографии и при возможности проведение ЧКИ в течение 2,5 ч после приступа.

При среднем риске ОКС (табл. 19.1) отчетливые положительные клинические результаты отмечены при коронарной интервенции в пределах 48 ч.

Таблица 19.1

Признаки острого тромботического риска при ОКС

Повторяющиеся приступы стенокардии покоя Депрессия или транзиторный подъем сегмента ST Повышение ферментов повреждения миокарда Гемодинамическая нестабильность

Большие аритмии: желудочковая тахикардия или фибрилляция Сахарный диабет

Отсрочка вмешательства не улучшает результаты.

При низком риске приемлема консервативная стратегия с интенсивной антитромбоцитарной терапией и ЧКИ может проводиться при подтверждении ишемии миокарда стресс-тестами.

ЧКИ при остром инфаркте миокарда

Принятые обозначения процедур ЧКИ при ОИМ.

•  Первичная ЧКИ - без предшествующей тромболитической терапии.

*Подготовленная (облегченная) ЧКИ после тромболизиса.

•  Спасительная ЧКИ после неудачного тромболизиса. 'Неотложная ЧКИ при кардиогенном шоке.

'Поздняя ЧКИ в сроки более 12 ч после развития симптомов. 'Рутинная ЧКИ в ближайший период после тромболизиса.

Схема. Варианты ЧКИ при остром инфаркте миокарда

Первичная ЧКИ - ангиопластика, как правило, окклюзированного или суженного сосуда, ответственного за развитие ИМ, на протяжении 12 ч после появления признаков инфаркта миокарда и этому не предшествовала тромболитическая терапия.

По сравнению с традиционным внутривенным тромболизисом первичная ЧКИ более эффективно восстанавливает коронарный кровоток, снижает вероятность реокклюзии артерии и повторных ИМ, дает лучший клинический исход, снижая вероятность развития мозговых инсультов. Варианты ЧКИ при остром инфаркте миокарда и сущность подходов, разработанная Европейским обществом кардиологов, даны на вышеприводимой схеме.

В интервале 3 часов после начала боли в груди и других симптомов тромболизис представляет собой альтернативу первичной ЧКИ.

* Если тромболизис пациенту противопоказан или пациент находится в группе высокого риска, настоятельно рекомендуется немедленно выполнить ЧКИ или транспортировать его в стационар, имеющий соответствующие возможности. Самое главное обоснование возможного преимущества первичной ЧКИ над тромболизисом в интервале первых 3 часов - это предупреждение инсульта. Если отдается предпочтение тромболизису, он не должен восприниматься как завершающее лечение. Даже после успешного тромболизиса целесообразно проведение ангиографии в пределах 24 ч или ЧКИ, если это возможно по техническим условиям.

Выявление болезни по клиническим признакам, подтверждение по результатам неинвазивного тестирования, уточнение коронарной патологии при коронарной ангиографии, последующая реваскуляризация миокарда с использованием ЧКИ или коронарного шунтирования - основной алгоритм лечения ИБС на основе принципов реваскуляризации миокарда.