ГЛАВА 9 ЛИПИДЫ КРОВИ И ДИСЛИПИДЕМИИ

Нарушения обмена липидов и липопротеинов (дислипидемия) являются важным фактором риска развития атеросклероза и его осложнений. Ежегодно в России умирает более миллиона человек от сердечно-сосудистых заболеваний, причем более половины от ИБС и 300-400 тысяч от атеросклеротического поражения сосудов головного мозга (инсультов), почечных и периферических артерий. Роль липидов и липопротеинов в развитии атеросклероза неоднозначна. Так, гиперхолестеринемия в большей мере ассоциируется с развитием коронарного атеросклероза. Гипертриглицеридемия в сочетании с низким уровнем холестерина ЛВП более характерна для лиц с метаболическим синдромом, сахарным диабетом 2 типа и способствует развитию атеросклероза коронарных и нередко церебральных сосудов. Нарушения липидного обмена нельзя рассматривать в отрыве от других, нелипидных факторов риска развития атеросклероза, которые в комбинации с дислипидемией многократно увеличивают опасность его быстрого прогрессирования. К нелипидным факторам риска относят: курение, артериальную гипертонию, избыточный вес, малоподвижный образ жизни, возраст больного, отягощенную наследственность. Отдельно выделяют диабет 2 типа. На основании оценки факторов риска строится терапевтическая стратегия по долгосрочной немедикаментозной и медикаментозной терапии.

Ключевые слова: липиды, липопротеины, дислипидемия, факторы риска ИБС.

липиды и липопротеины

Липидами крови являются свободный холестерин (простой липид, не связанный с жирными кислотами), эфиры холестерина, триглицериды, фосфолипиды и свободные жирные кислоты.

Холестерин (ХС) входит в состав всех клеточных мембран, участвует в синтезе стероидных гормонов, витамина D, желчных кислот.

Большая часть ХС синтезируется в печени из ацетата. Важным этапом синтеза ХС является превращение 3-гидро-3-метил-глутарил коэнзима А (ГМГ-КоА) в мевалоновую кислоту при участии фермента ГМГ-КоА редуктазы (рис. 9.1).

Рис. 9.1. Схема синтеза холестерина

Помимо печени, синтез ХС в меньших количествах происходит и в других органах.

20-30% ХС поступает в организм в составе пищи и всасывается эпителиальными клетками тонкого кишечника, участвуя в образовании хиломикрон.

ХС выводится из организма в составе желчных кислот, поступающих в просвет тонкого кишечника, где 75-80% выведенного ХС подвергается обратному всасыванию, после чего он вновь поступает в печень (энтеропеченочный путь циркуляции ХС).

Различают ХС свободный и этерифицированный. Свободный ХС является метаболически активным, в то время как эфиры ХС - его транспортируемой и депонируемой формой. В составе клеточных мембран ХС находится в свободном состоянии.

Эфиры ХС образуются в результате реакции этерификации свободного ХС с участием фермента ЛХАТ (лецитин-ХС-ацилтрансфераза) с присоединением радикала жирной, обычно линолевой кислоты. Реакцию в упрощенном виде можно представить следующим образом: [лецитин (фосфолипид) + лизолецитин + сложный

эфир ХС]. Эфиры ХС в человеческом организме играют важную роль, именно в этой форме они переносятся с одного класса липопротеинов на другой, входят в состав коры надпочечников и образуют сердцевину атеросклеротических бляшек в составе пенистых клеток.

Конечными продуктами катаболизма ХС являются нейтральные стерины и желчь. Желчные кислоты играют важную роль в процессе нормального пищеварения; большая часть ХС желчных кислот подвергается в тонком кишечнике обратному всасыванию, после чего вновь поступает в печень и участвует в ресинтезе липопротеиновых частиц.

Триглицериды (ТГ) - сложные эфиры спирта глицерина и свободных жирных кислот (ЖК). В норме ЖК обычно находятся в жировой ткани, являясь энергетическим депо. При эмоциональных стрессах, значительной физической нагрузке ТГ подвергаются липолизу, в результате чего образуются глицерин, жирные кислоты, которые служат энергетическим субстратом для мышечной ткани. Спустя некоторое время после приема пищи концентрация ТГ в крови становится максимальной и лишь через 10-12 часов возвращается у здоровых лиц к базальному уровню. При врожденном дефекте липопротеинлипазы или у больных с сахарным диабетом, гипертриглицеридемия сохраняется постоянно. Оптимальный уровень ТГ в крови составляет 1,7 ммоль/л (170 мг/дл).

Фосфолипиды. Два основных представителя этой группы - фосфатидилхолин (лецитин) и сфингомиелин находятся в плазме крови. Фосфолипиды являются структурными компонентами всех клеточных мембран организма и липопротеинов. Лецитин играет важную роль в образовании эфиров ХС, участвуя в реакции этерификации ХС. Изменение жирнокислотного спектра эфиров ХС во многом зависит от содержания жирной кислоты в составе лецитина, в норме это линолевая или олеиновая жирные кислоты.

Липопротеиды

Липиды транспортируются от места их синтеза в составе липопротеидных частиц - белковолипидных образований, в центре которых располагаются неполярные гидрофобные молекулы эфиров холестерина и триглицеридов, снаружи в виде монослоя - свободный холестерин, фосфолипиды и апобелки (рис. 9.2).

Рис. 9.2. Структура липопротеидной частицы

Липопротеины различаются по своим размерам, плотности, электрофоретической подвижности, по количеству входящих в их состав липидов, а также по виду апобелков, которые определяют возможность связывания липопротеинов с различными рецепторами, а также являются кофакторами ряда важных реакций, происходящих с участием липидов и липопротеидов.

Основные липопротеины плазмы крови в порядке возрастания их плотности следующие: хиломикроны (ХМ), липопротеины очень низкой плотности (ЛОНП), липопротеины промежуточной плотности (ЛПП), липопротеины низкой плотности (ЛНП), липопротеины высокой плотности (ЛВП); среди последних выделяют две подфракции ЛВП2 и ЛВП3. Наконец, выделяют липопротеин (а) [ЛП (а)], который представляет собой соединение ЛНП с аполипопротеином (а), а по сути белка апо В-100 с апопротеином (а). Липопротеин (а), по данным эпидемиологических исследований, может играть существенную роль в патологии, конкурируя с тканевым активатором плазминогена и повышая риск тромбообразования.

Липопротеины - это транспортные формы липидов в крови, образованные с участием апобелков.

Апопротеинами называют белки, входящие в состав липопротеинов. Основные апопротеины хиломикронов - апо В-48, апо-Е, апо С-II, апо А-I, апо А-II. Первые два апопротеина являются лигандами к рецепторам печени, т.е. благодаря этим белкам остатки хиломикронов после гидролиза захватываются рецепторами печени и подвергаются последующему метаболизму. Апобелок С-II играет роль активатора липопротеинлипазы, фермента, гидролизующего хиломикроны плазмы.

В ЛОНП и ЛПП основными апобелками являются В-100 и Е, которые выполняют функцию лигандов при связывании с рецепторами печени. В ЛОНП, которые подвергаются гидролизу липопротеинлипазой, присутствует белок - кофактор фермента апо С-II. В состав ЛНП входит единственный белок апо В-100, благодаря которому они взаимодействуют с рецепторами печени (75%), коры надпочечников, половых желез, т.е. мест, где происходит синтез стероидных гормонов.

Главные апобелки в составе ЛВП - апо А-I и апо А-II. Как апо А-I, так и апо А-II являются лигандами для рецепторов печени. В клинической практике липидный профиль оценивается по содержанию в крови общих ХС, ХС ЛНП, ХС ЛВП, ТГ. В некоторых случаях, например, когда у больного ИБС имеют место нормальные значения перечисленных показателей, прибегают к определению ЛП (а) и апобелков, которые могут более точно характеризовать нарушения липидного обмена. В клинической практике нередко определяют индекс атерогенности - отношение ХС ЛНП к ХС ЛВП (использование этого показателя предложено академиком А.Н. Климовым).

Апобелки обеспечивают взаимодействие липопротеинов с рецепторами клеток и коэнзимные функции.

Патофизиология липидного обмена и классификация дислипидемий

Существует два основных пути метаболизма липидов и липопротеинов - экзогенный и эндогенный.

Схематически этапы экзогенного метаболизма липидов представлены на рис. 9.3.

Рис. 9.3. Экзогенный метаболизм холестерина и липопротеидов. ХМ-хиломикроны, ЭХ-эфиры холестерина, ЛПЛ - липопротеинлипаза, Аро В-48, С-II, Е - апобелки хиломикрон и ремнантов, СЖК - свободные жирные кислоты

В тонком кишечнике пищевые жиры подвергаются гидролизу под действием панкреатической липазы и всасываются эпителиальными клетками в виде жирных кислот, ХС, глицерина. В эпителиальных же клетках происходит синтез ХМ - частиц, богатых ТГ. Как уже упоминалось, в качестве апобелков в состав ХМ входят апо А-I, A-II, В-48. В лимфатической системе состав апобелков изменяется - в частности, вместо апо А-I и апо А-II ХМ приобретают апо С и Е, донаторами которых являются ЛВП.

Процесс гидролиза ХМ происходит в капиллярах артериального русла под действием фермента липопротеинлипазы с участием кофактора апо С-II. В результате гидролиза образуются более мелкие частицы (ремнанты ХМ) и свободные жирные кислоты. Жирные кислоты депонируются в жировой ткани или поступают в мышцы, где служат источником энергии во время интенсивной работы. Ремнанты поступают в печень, взаимодействуя с рецепторами апо В-48, апо Е, где подвергаются в дальнейшем гидролизу до жирных кислот, эфиров ХС, из которых в печеночных клетках синтезируются эндогенные ЛОНП. Концентрация ХМ в крови достигает своего максимума вскоре после приема пищи и тесно связана с ее составом (употребление животных жиров ведет к значительному повышению ХМ). У здоровых людей через 9-12 часов после приема пищи ХМ практически не обнаруживают в плазме крови. У больных с дислипи-

демиями или склонных к нарушению липидного обмена клиренс ХМ замедлен и их уровень в течение длительного времени сохраняется повышенным.

Эндогенный метаболизм липидов и липопротеинов схематически представлен на рис. 9.4. В печеночных клетках происходит синтез ЛОНП, которые содержат много ТГ. Как только ЛОНП поступают в кровоток, на них воздействует фермент - липопротеинлипаза. В результате ЛОНП теряют часть ТГ и образуют более мелкие и плотные частицы ЛПП, один из которых подвергается липолизу, но уже под действием печеночной липазы, а другие - связываются с апо В- апо Е рецепторами печеночных клеток. Гидролизированные частицы теряют ТГ, взаимодействуя с ЛВП, последние обменивают эфиры холестерина на ТГ частиц ЛОНП и ЛПП посредством белка, переносящего эфиры холестерина (CETP - Cholesterol ester transfer protein).

лпл пл

Рис. 9.4. Эндогенный метаболизм холестерина и липопротеидов

Таким образом, гидролизованные ЛПП превращаются в ЛНП, липопротеидные частицы содержащие много эфиров ХС и апопротеин В-100. Из кровотока ЛНП выводятся, связываясь с рецепторами к апо В-100, основная масса которых находится в печеночных клетках. В настоящее время роль ХС ЛНП в патогенезе атеросклероза изучена наиболее детально и во многом вся терапия по коррекции нарушений липидного обмена строится на снижении в первую очередь ХС ЛНП.

ХС ЛНП играет основную роль в патогенезе атеросклероза.

Чтобы ориентироваться в характере нарушений липидного обмена, пользуются классификацией ВОЗ, которая изначально была предложена американским биохимиком Фредриксоном (Fredrickson).

В зависимости от повышения уровня липопротеинов и липидов выделяют 5 типов гиперлипидемий (табл. 9.1)

Таблица 9.1

Классификация гиперлипидемий ВОЗ

Примечание: ОХС - общий холестерин; ТГ - триглицериды; ЛП - липопротеины; Τ - повышение концентрации. * - IV фенотип является атерогенным, если ему сопутствует низкая концентрация ХС ЛПВП, а также другие метаболические нарушения (гипергликемия, инсулинорезистентность, нарушенная толерантность к глюкозе).

В настоящей таблице отсутствует фенотип, который характеризуется избирательным снижением ХС ЛПВП (при нормальном уровне ТГ и ХС ЛНП). Этот тип нарушений часто встречается в мужской популяции и сопровождается поражением церебральных и коронарных артерий.

При I типе дислипидемии в сыворотке определяется повышенная концентрация ХМ. Характерным является наличие сливкообразного слоя, образующегося за счет всплывания ХМ над прозрачным содержимым пробирки, постоявшей в течение нескольких часов в холодильнике при температуре +4°.

Простой дифференциальный тест между I и V типами гиперлипидемии:

Па тип - характеризуется повышенным содержанием ХС (изолированная гиперхолестеринемия). Уровень ТГ - нормальный. Пв тип - повышены уровни ХС, ТГ, ХС ЛНП и ХС ЛОНП.

III тип - повышена концентрация ХС и ТГ, ЛПП (тип уточняется с помощью электрофореза; на электрофореграмме выявляется широкая β-полоса).

IV тип - повышена концентрация только ТГ и ЛОНП.

Для V типа весьма характерны гипертриглицеридемия, хиломикронемия и, не всегда, гиперхолестеринемия.

Определение типа дислипидемии не устанавливает диагноз, но помогает понять характер нарушений липидного обмена и оценить их возможные последствия. Например, Па тип - неблагоприятный вид нарушений липидного обмена и ведет к развитию атеросклероза коронарных артерий. Этот фенотип может быть обусловлен целым рядом причин: семейная гиперхолестеринемия, полигенная гиперхолестеринемия, гипотиреоз, а также сахарный диабет I типа.

Пв тип может быть проявлением как наследственных нарушений липидного обмена, так и ряда заболеваний (метаболический синдром, диабет II типа).

III тип - редкая форма дислипидемии, к которой предрасположены лица, гомозиготные по аллелю апо Е₂. Установлено, что ЛПП этих субъектов плохо взаимодействуют с соответствующими рецепторами апо Е-апо В-100 печени. Патология проявляется ИБС, стенозом устья аорты, часто в сочетании с сахарным диабетом 2 типа и другими липидными аномалиями, например семейной гиперхолестеринемией.

IV тип нередко наблюдается у больных с ожирением, диабетом 2 типа, но может отражать наследственный дефект гена липопротеинлипазы и печеночной липазы. Выраженная гипертриглицеридемия может привести к развитию острого панкреатита.

V тип встречается редко, в основе этого типа нарушений чаще всего лежит наследственный дефект апобелка С-II или плазменной липопротеинлипазы.

Первичные дислипидемии необходимо дифференцировать от вторичных нарушений липидного обмена, которые являются следствием ряда заболеваний. Как правило, сахарный диабет, гипотиреоз, заболевания почек с явлениями почечной недостаточности, хронический алкоголизм, ожирение, прием ряда гормональных препаратов, неселективных β-блокаторов и тиазидных диуретиков могут

сопровождаться нарушениями липидного обмена. Ранее считалось, для того чтобы скорректировать эти нарушения, достаточно лечить основное заболевание, но в настоящее время тактика изменилась - из-за высокой опасности развития сердечно-сосудистых осложнений в случаях вторичной дислипидемии рекомендуется назначать препараты, регулирующие липидный обмен, не дожидаясь эффекта от лечения основного заболевания.

Классификация ВОЗ при определении типа дислипидемии не учитывает такой важный фактор, как уровень ХС ЛВП, который при содержании >1,0 ммоль/л у мужчин и >1,2 ммоль/л у женщин играет протекторную роль, предупреждая развитие атеросклероза.

Дислипидемия На типа является наиболее неблагоприятной в отношении развития атеросклероза.

РОЛЬ ДИСЛИПИДЕМИИ В ГЕНЕЗЕ АТЕРОСКЛЕРОЗА

Еще в начале ХХ века русский ученый Н.Н. Аничков показал в эксперименте роль холестерина в формировании атеросклеротических бляшек в сосудах кроликов. По сути, Н.Н. Аничков является основоположником теории липидной инфильтрации артериальной сосудистой стенки как первопричины развития атеросклероза.

Несколько ранее немецкий ученый Р. Вирхов предложил воспалительную теорию развития атеросклероза, развив и уточнив гипотезу австрийского морфолога К. Рокитанского, который первый высказал идею, что воспалительный процесс сосудистой стенки является причиной ее тромбоза.

В конце семидесятых годов XX века американец Р. Росс выдвинул гипотезу, которая объясняла развитие атеросклероза как реакцию в ответ на хроническое повреждение интимального слоя артерий. Эта теория включила в себя многие из положений, которые были выдвинуты Н. Аничковым, Р. Вирховым и К. Рокитанским. Сегодня ни у кого не вызывает сомнений, что атерогенез - сложный биопатологический процесс, в котором участвует множество факторов как в сосудистой стенке, так и в крови.

Какова же роль липопротеинов и липидов в патогенезе атеросклероза? В норме захват липопротеинов низкой плотности осущест-

вляется посредством специфических рецепторов, которые называют ЛНП-рецепторы, что обеспечивает их постоянный контроль в органах и тканях, а также в кровотоке. Однако в организме возникают ситуации, при которых в плазме крови возможна модификация ЛНП, главным образом за счет их перекисного окисления. По мнению ряда исследователей, этот процесс может происходить как в просвете сосуда, так и в субэндотелиальном пространстве. Причиной перекисного окисления ЛНП является повышение образования активных форм кислорода, вырабатываемого клетками крови в ответ на стимуляцию различными агентами, о чем речь пойдет ниже. В норме перекисному окислению препятствуют экзогенные антиоксиданты - токоферол (витамин Е), аскорбиновая кислота и β-каротин. Резервные возможности антиоксидантов существенно снижаются при постоянных патогенных воздействиях на эндотелий артериальных сосудов. Повреждающими факторами могут быть никотин, гипергликемия, повышение АД, чрезмерные нагрузки. Окисленные ЛНП оказывают прямое токсическое действие на сосудистую стенку и являются хемоаттрактантами для моноцитов. Активированные моноциты проходят через эндотелий, захватывают модифицированные ЛНП, превращаясь при этом в макрофаги, а затем, по мере все большего накопления в них окисленных ЛНП, в пенистые клетки. Пенистые клетки являются важным структурным компонентом атеросклеротической бляшки, образуя ее сердцевину. Окисленные ЛНП, являясь по сути аутоантигенами, образуют также иммунные комплексы, которые, в свою очередь, оказывают повреждающее действие на сосудистую стенку и способствуют миграции ЛНП и клеток крови через его эндотелиальный монослой.

Модифицированные, окисленные ЛНП оказывают повреждающее действие на интиму сосудов.

Морфологически выделяют три типа повреждения сосудистой стенки.

1. Липидные полоски считают ранней стадией формирования бляшек. Их обнаруживают у детей первого года жизни, и их содержимым являются липиды - свободный и этерифицированный холестерин, гладкомышечные клетки.

2. Фиброзные бляшки характерны для продвинутого атеросклеротического процесса. Сердцевину фиброзной бляшки составля-

ют пенистые клетки. Часто в бляшке откладываются кристаллы кальция (кальциноз бляшки). Важной характеристикой фиброзной бляшки является толщина покрышки, состоящей главным образом из фиброзной ткани и коллагена.

3. Атероматозная бляшка - это осложненная бляшка, развивающаяся при дальнейшем прогрессировании атеросклероза; увеличение в объеме липидного ядра ведет к истончению фиброзной покрышки, что чревато ее разрывом в любое время, и в этом случае говорят о нестабильности бляшки. Иногда разрыв не проявляется никакой симптоматикой, но нередко он сопровождается тромбозом. Если это происходит в коронарной артерии, то развивается инфаркт миокарда (ИМ). Нестабильная бляшка не всегда сопровождается критическим сужением просвета сосуда, особенно у лиц молодого возраста. Своевременно начатая гиполипидемическая терапия способна замедлить и даже вызвать обратное развитие атеросклеротической бляшки за счет снижения пула липидов плазмы и снижения субстрата перекисного окисления, и, наконец, за счет активации обратного транспорта ХС из липидной сердцевины бляшки.

КЛИНИКА ДИСЛИПИДЕМИЙ

Дислипидемия характеризуется многообразием клинических проявлений, от их полного отсутствия до развития ксантом, которые наблюдаются у больных с семейной гиперхолестеринемией. В практике врачу необходимо обратить внимание на следующие обстоятельства.

1. При сборе анамнеза уточнить, не было ли случаев раннего развития ишемической болезни сердца, равно как и любых ее проявлений, у ближайших родственников больного - отца, матери, братьев, сестер. Под ранним развитием ИБС понимают ее появление у мужчин в возрасте моложе 55 лет, у женщин - 65 лет.

2. Расспросить о наиболее значимых факторах риска ИБС - артериальной гипертонии, курении, сахарном диабете.

3. Нужно помнить, что мужской пол также является фактором риска, поскольку у мужчин гораздо чаще и, главное, раньше развивается атеросклероз. Такие факторы риска, как ожирение, малоподвижный образ жизни, также сопутствуют атеросклерозу.

Осмотр. При осмотре больного необходимо обратить внимание на веки. На них у больных с дислипидемиями нередко можно видеть ксантелазмы - желтые или оранжевые плоские или слегка возвышающиеся над кожей образования (рис. 9.5, см. на вклейке). При внимательном осмотре глаз, вокруг радужной оболочки, можно наблюдать липидную дугу беловато-серого цвета (рис. 9.6, см. на вклейке). Это - arcus sinilis, характерный признак дислипидемии.

Очень важно обратить внимание на разгибательные поверхности кистей, локтей, коленей, а также на ахилловы сухожилия. У больных с наследственными нарушениями липидного обмена на этих участках тела можно обнаружить кожные и сухожильные ксантомы, образования различных размеров и окраски от бледно-желтой до оранжевой (рис. 9.7-9.9 ).

Ксантоматоз свидетельствует о серьезном, часто наследственном нарушении липидного обмена и ускоренном развитии атеросклероза. У таких больных ИБС развивается в возрасте 30-40 лет, а иногда и моложе.

При аускультации области сердца нередко выслушивается систолический шум с наибольшей интенсивностью в проекции аортального клапана. Шум обусловлен формирующимся стенозом устья аорты и уплотнением ее стенок. При аускультации других сосудистых областей можно услышать стенотические шумы (чаще в области шеи, в проекции брюшной аорты, на бедренных артериях).

Для некоторых дислипидемий характерны внешние признаки: ксантомы, ксантелазмы, сенильная дуга вокруг радужки глаза.

Эхокардиография (ЭхоКГ) позволяет подтвердить аускультативные данные (стеноз устья аорты, уплотнение ее стенок, кальциноз аортальных клапанов).

Ультразвуковая допплеркардиография дает четкое представление о состоянии сонных и периферических артерий. С ее помощью можно определить толщину комплекса интима-медиа (ТИМ), в норме этот показатель не должен превышать 1 мм. Электрокардиография (ЭКГ) выявляет характерные признаки снижения коронарного кровотока, рубцовые изменения у больных, перенесших ИМ. Важно подчеркнуть, что эти изменения наблюдаются у сравнительно молодых людей.

Для оценки кальциноза коронарных артерий - признака, который в настоящее время расценивается как один из важных факторов наличия коронарного атеросклероза, в хорошо оснащенных клиниках прибегают к методу электронно-лучевой томографии.

Проведя клиническое и инструментальное обследование и заподозрив у больного дислипидемию, необходимо провести полный биохимический анализ крови. Для оценки липидного профиля определяют общий ХС, ТГ, ХС ЛВП и ХС ЛНП.

В соответствии с Европейскими и Российскими рекомендациями по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике, нормальными считаются следующие значения липидов и липопротеинов (табл. 9.2).

Таблица 9.2

Оптимальные значения липидных параметров плазмы

ТЕРАПИЯ ДИСЛИПИДЕМИЙ

Терапия дислипидемии должна быть направлена в первую очередь на коррекцию всех факторов риска:

•  прекращение курения;

•  контроль артериальной гипертонии;

•  соблюдение диеты;

•  постоянную физическую тренировку;

•  адекватную терапию заболеваний, вызывающих вторичную дислипидемию (диабет, гипотиреоз, нефрит, хронический алкоголизм, ожирение и др.).

Прекращение курения - важнейший фактор профилактики атеросклероза. Как правило, у курильщиков наблюдается низкий уровень защитного ХС ЛВП и прекращение курения может повысить его концентрацию. Безусловно, это не единственное патологическое влияние курения на организм, другие негативные эффекты никотина досконально описаны в литературе. Врач должен использовать свой авторитет, чтобы убедить пациента и членов его семьи в необходимости прекратить курение.

Коррекция артериального давления (АД) - другой важный шаг в предупреждении атеросклероза. Цель, которую должны преследовать и врач, и больной, - это достижение нормальных цифр АД, т.е. менее 140/90 мм рт.ст. Назначая гипотензивные препараты, следует помнить, что длительный прием неселективных β-адреноблокаторов (пропронолол) и тиазидных диуретиков (гипотиазид) может неблагоприятно влиять на липидный профиль, повышая уровень холестерина и триглицеридов.

Диета является необходимым компонентом рациональной терапии нарушений липидного обмена. Общие принципы диетотерапии следующие:

•  ограничение насыщенных жиров и замена их ненасыщенными, растительными маслами (<40% от общего числа калорий);

•  преобладание в диете сложных углеводов и грубой клетчатки (<60% от общего числа калорий);

•  ограничение пищевого холестерина (<200-300 мг/день).

Врач рекомендует пациентам избегать продуктов с высоким содержанием жиров животного происхождения (молоко, сливки, сметана, жирные сорта мяса). Больным рекомендуется по возможности шире использовать в диете овощи и фрукты, рыбу, нежирные сорта мяса и молочных продуктов, растительные масла.

Постоянная физическая тренировка способствует предупреждению атеросклероза любой локализации и улучшает качество жизни больного. Рекомендуются, с учетом индивидуальных особенностей каждого пациента, регулярные аэробные упражнения (ходьба, плавание, велосипед, лыжные прогулки). Для того чтобы пациент

мог упражняться в течение длительного времени, занятия должны проводиться по возможности в комфортных условиях и приносить ощущение удовольствия. В рекомендациях Американской ассоциации сердца даются следующие советы по регулярной физической активности:

•  частота занятий - 3-5 раз в неделю;

•  интенсивность - 50-75% от максимальной (для каждого возраста) частоты сердечных сокращений;¹

•  продолжительность занятий как минимум 20-30 минут. Естественно, что больным с ИБС оптимальный уровень интенсивности тренировки подбирается после проведения нагрузочного теста.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКАЯ

ТЕРАПИЯ

В настоящем разделе речь пойдет о гиполипидемических средствах, которые показали свою эффективность и безопасность в больших проспективных клинических исследованиях.

К таким препаратам относятся:

•  ингибиторы синтеза ХС - статины;

•  производные фиброевой кислоты - фибраты;

•  никотиновая кислота;

•  секвестранты желчных кислот;

•  ингибиторы синтеза ХС в кишечнике (эзетрол);

•  омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты.

Статины

Этот класс препаратов появился в середине 80-х годов прошлого века. Изначально статины были выделены из плесени грибков, а затем синтезированы химическим путем. В процессе изучения оказалось, что статины ингибируют ключевой фермент синтеза холестерина 3-гидрокси-3-метил-глутарил коэнзим А редуктазу. Блокируя действие ГМГ-КоА редуктазы, статины снижают уровень образования мевалоно-

¹ Максимальная частота сердечных сокращений для каждого возраста определяется следующим образом - из 220 вычитается возраст пациента. Следовательно, для пациента в 30 лет максимальная ЧСС будет 190 в 1', а 60 лет - 160 в 1'.

вой кислоты из ацетилкоэнзима А - первой стадии реакции образования холестерина (см. рис. 1.1). Именно поэтому статины еще называют ингибиторами ГМГ-КоА редуктазы или ингибиторами синтеза ХС.

К статинам относятся: ловастатин, симвастатин, правастатин, флувастатин, аторвастатин и розувастатин.

Ловастатин

Ловастатин - первый из естественных статинов, проверенный в больших клинических исследованиях. Наиболее известным из них является исследование по первичной профилактике AF/Tex CAPS, проведенное в США среди жителей штата Техас и служащих ВВС. В этом исследовании ловастатин снижал общий ХС и ХС ЛПНП на 25%. В результате в группе лечения по сравнению с группой плацебо частота таких осложнений, как внезапная смерть, ИМ, новые случаи стенокардии снижалась на 37%. Ловастатин назначали в дозе 20-40 мг после вечернего приема пищи. Максимальный эффект проявлялся через 10-14 дней от начала терапии.

В повседневной клинической практике лицам с умеренной гиперхолестеринемией (5,5-7,0 ммоль/л) ловастатин назначают в дозе 20-40 мг, при этом уровень холестерина ЛНП снижается на 20-25%.

Симвастатин

Симвастатин - наиболее распространенный в настоящее время препарат в России. Высокая эффективность симвастатина была доказана в многоцентровых исследованиях - 4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study) и в Кембриджском исследовании НРS (Heart Protection Study). В последнем исследовании симвастатин, по сравнению с плацебо и антиоксидантами, эффективно снижал частоту коронарных осложнений в независимости от исходного уровня ХС, возраста и пола, наличия или отсутствия ИБС и других факторов риска.

В клинической практике симвастатин назначают в дозе 20-40 мг непосредственно после ужина, при этом ХС ЛНП снижается на 30%.

Правастатин

Препарат был испытан в исследованиях по первичной(WOSCOPS - Западно-Шотландское исследование) и вторичной профилактике (австралийское исследование). Западно-Шотландское исследование было первым исследованием по первичной профилактике ишемичес-

кой болезни сердца у мужчин среднего возраста с высоким риском коронарного атеросклероза (исходный уровень ХС ЛНП превышал 5 ммоль/л). Правастатин в дозе 40 мг в день сравнивали с плацебо. Исследование длилось 5 лет и включало в себя 6595 человек. В процессе исследования уровень ХС ЛНП был снижен на 26%, что в конечном итоге привело к снижению частоты коронарной смерти и ИМ на 31% и необходимости в аортокоронарном шунтировании в группе, принимавшей правастатин, на 37% . Приблизительно такой же эффект наблюдали в исследовании LIPID, которая отличалось от первого тем, что в него были включены пациенты с ИБС, т.е. это было исследование по вторичной профилактике.

Правастатин назначается в дозе 20-40 мг/день незадолго перед сном, он хорошо переносится и в указанной дозе снижает уровень холестерина ЛНП на 25-28%.

Флувастатин

Флувастатин - первый синтетический статин и по своей структуре несколько отличается от своих предшественников. В исследовании LCAS (Lipoprotein and Coronary Atherosclerosis Study) оценивали возможность флувастатина вызывать регрессию коронарного атеросклероза по данным селективной коронарной ангиографии. Результаты этого исследования продемонстрировали эффективность флувастатина в замеделении и стабилизации коронарного атеросклероза в сравнении с плацебо.

Флувастатин снижает уровень ХС на 22-24%, умеренно снижает уровень триглицеридов и незначительно повышает концентрацию холестерина ЛВП. По своей гиполипидемической активности флувастатин уступает другим статинам, поэтому в настоящее время он выпускается в форме Лескол-XL, содержащей 80 мг в одной таблетке. Однако его относительная «слабость» имеет свои преимущества: флувастатин можно комбинировать с другими гиполипидемическими препаратами, например с фенофибратом, гемфиброзилом и никотиновой кислотой, а также с циклоспорином и эритромицином с меньшим опасением риска развития миопатии и рабдомиолиза. В литературе имеются сообщения о хорошей эффективности и переносимости препарата у больных с хронической почечной недостаточностью и гиперхолестеринемией, находящихся на гемодиализе.

Аторвастатин

Аторвастатин - так же, как и флувастатин, полностью синтетический препарат. Его отличает от других статинов более продолжительный период полураспада. Кроме этого, аторвастатин обладает уникальной способностью к снижению триглицеридов. До недавнего времени аторвастатин являлся наиболее сильнодействующим, по своему гиполипидемическому эффекту, препаратом. Он снижает уровень холестерина ЛНП в зависимости от дозы на 40-60%, а триглицеридов - на 19-37%. Его назначают в дозе 10-80 мг в случаях выраженной гиперлипидемии 11а и 11в типов, в частности при семейной гиперхолестеринемии. Однако исследования ASCOT и CARDS показали высокую эффективность аторвастатина в предупреждении сердечно-сосудистых осложнений у больных с АГ и сахарным диабетом 2 типа и умеренной гиперхолестеринемией. Причем эти результаты были достигнуты при применении минимальной дозы аторвастатина - 10 мг. Результаты этих исследований существенно расширяют показания для назначения аторвастатина широкому кругу больных с умеренно выраженной гиперхолестеринемией. В настоящее время завершены исследования по агрессивной коррекции гиперхолестеринемии у больных с высоким риском осложнений ИБС. Цель этих исследований - доказать возможность значительного снижения частоты сердечно-сосудистых осложнений при достижении более низкого уровня ХС ЛНП, чем тот, который до недавнего времени считался оптимальным. В этих исследованиях (REVERSAL, PROUVE - IT-TIMI 22, TNT, IDEAL) применяли высокую дозу аторвастатина 80 мг, в то время как в контрольных группах статины назначали в умеренных дозах (Правастатин - 40 мг в REVERSAL, PRUVE - IT, симвастатин - 40 мг в IDEAL и аторвастатин - 10 мг в TNT). С помощью аторвастатина в дозе 80 мг удалось достичь снижения ХС ЛНП во всех исследованиях до 1,8-1,9 ммоль/л, в то время как в группах сравнения достигали на сегодняшний день оптимального целевого уровня - 2,6 ммоль/л. В результате в группе агрессивного воздействия удалось дополнительно добиться снижения частоты сердечно-сосудистых осложнений - внезапной смерти, первичных и повторных ИМ, необходимости инвазивного вмешательства на 18-20%. Результаты проведенных исследований дали основание американским экспертам рекомендовать применение аторвастатина в дозе 80 мг у больных с очень высоким риском развития сосудистых осложнений, например больным с нестабильной стенокардией. У нас

в стране, в силу целого ряда обстоятельств (не в последнюю очередь экономического порядка), агрессивная липидоснижающая терапия может проводиться у очень ограниченного числа больных.

Сравнительно недавно появился еще более мощный, нежели аторвастатин, препарат - розувастатин. В дозе 10 мг розувастатин оказывает такой же гиполипидемический эффект, как аторвастатин в дозе 20 мг или симвастатин в дозе 40 мг. Близится к завершению обширная программа по испытанию розувастатина (GALAXY). Отсутствие окончательных результатов этих исследований пока сдерживает более широкое назначение розувастатина в клинической практике.

Статины (это относится ко всем вышеперечисленным препаратам) хорошо переносятся больными. Однако для них характерны довольно типичные побочные явления, в частности повышение уровня печеночных ферментов (АСТ, АЛТ), а также мышечных ферментов (КФК). Считается допустимым, если это повышение не превышает 2-х верхних пределов, а КФК - 5 верхних пределов лабораторной нормы. Если ферменты повышаются выше указанных значений, препарат необходимо отменить. Как только показатели ферментов вернутся к нормальным значениям, можно возобновить терапию, назначив статин в меньшей дозе.

Другое осложнение, которое встречается редко, миопатия. Проявление миопатии - боли и слабости в мышцах. Крайняя степень митопатии - рабдомиолиз, состояние, связанное с распадом мышечной ткани; в этом случае в моче может появиться миоглобин. Опасность рабдомиолиза увеличивается при сочетании статинов с циклоспорином, фибратами, ниацином или эритромицином. В случаях такой сочетанной терапии контроль ферментов (КФК, АЛТ, АСТ) должен проводиться чаще, а больных следует тщательно проинструктировать о возможных симптомах осложнений.

Статины абсолютно противопоказаны при острых или хронических заболеваниях печени, беспричинно высоком уровне сывороточных трансаминаз. Препараты не назначают беременным и женщинам, планирующим материнство. Препарат не применяют у детей моложе 10 лет, если только не идет речь о гомозиготной форме семейной гиперхолестеринемии.

Одна из проблем терапии статинами - их высокая стоимость. Сегодня, в известной мере, эту проблему помогают решить статиныгенерики. К числу наиболее распространенных генериков относятся препараты холетар и кардиостатин (ловастатины), вазилип, симвор,

симгал (все - симвастатины), аторис и тулип (аторвастатины) и другие. Пострегистрационные испытания показали, что эти препараты обладают хорошим гиполипидемическим эффектом, не уступая в этом отношении оригинальным статинам.

Фибраты

Второе место среди гиполипидемических препаратов принадлежит фибратам.

В настоящее время на российском фармацевтическом рынке имеются следующие фибраты: гемфиброзил, фенофибрат и ципрофибрат.

Фибраты действуют через активацию ядерных рецепторов пролифераторов пероксисом (РРАR-α). Пролиферация пероксисом тесно связана с активацией метаболизма жирных кислот, продукцией апо С-III и апо А-I, A-II протеинов, т.е. апобелков, играющих важную роль в регуляции липидного обмена. Конечным результатом такого действия является усиление липолиза липопротеинов, обогащенных ТГ (ЛОНП, хиламикроны) и усиление синтеза апо А-содержащих липопротеинов. В результате фибраты эффективно снижают уровень ТГ и повышают уровень холестерина ЛВП, однако уровень холестерина ЛНП снижают незначительно. Фибраты эффективны у больных с метаболическим синдромом и сахарным диабетом 2 типа, поскольку у этих больных чаще наблюдается гипертриглицеридемия и низкое содержание холестерина ЛВП. Из крупных многоцентровых исследований, где была показана эффективность фибратов, следует упомянуть исследование, выполненное в США у 2531 ветеранов, по оценке влияния гемфиброзила на уровень холестерина ЛВП (VA-HIT). Гемфиброзил повышал холестерин ЛВП на 6%, снижал концентрацию триглицеридов на 31% и практически не изменял содержание холестерина ЛНП. Тем не менее полученные изменения в липидном спектре, ассоциировались со снижением частоты несмертельных ИМ и смертельных исходов от ИБС на 22%. Исследование VA-HIT лишний раз подтвердило необходимость коррекции не только уровня холестерина, но также триглицеридов и холестерина ЛВП. Однако другие многоцентровые исследования фибратов с целью вторичной профилактики не были столь успешны как VA-HIT. В 2006 г. были опубликованы результаты завершившегося исследования FIELD (Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes) (9). В исследо-

вании была сделана попытка оценить влияние длительной терапии фенофибратом на развитие сердечно-сосудистых осложнений у больных с диабетом 2 типа. В исследование было включено 9795 больных в возрасте от 50 до 75 лет с СД, не принимавшие статинов, которые были рандомизированы на две группы: группа, принимавшая фенофибрат в дозе 200 мг/день, и группа, принимавшая плацебо. Уровень общего холестерина колебался в пределах 3,0-6,5 ммоль/л, триглицеридов от 1,0 до 5,0 ммоль/л, а соотношение ОХС/ХС ЛВП >4,0. У подавляющего большинства больных (7664) не было сердечнососудистых заболеваний, но они относились к лицам с умеренным риском их развития. Исследование длилось 5 лет. В группе, принимавшей фенофибрат, наблюдали статистически незначимое снижение нефатальных ИМ и коронарной смерти (11%), значимое снижение (21%) инвазивных вмешательств на коронарных артериях и ампутаций нижних конечностей по поводу диабетической гангрены стопы. Больным, принимавшим фенофибрат, гораздо реже требовалась операция с примененением лазера в связи с ретинопатией. В целом же результаты исследования не дали тех результатов, которых ожидали. Правда, тщательный анализ показал, что в процессе исследования в обеих группах разрешалось применять другие гиполипидемические препараты, в результате чего к концу исследования 17% в группе плацебо принимали статины, в то время как в группе фенофибрата только 8%. Естественно, это не могло не повлиять на конечные результаты. Тем не менее вопрос о назначении фибратов в широкой клинической практике для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний остается открытым. Пока же назначение фибратов основывается на мнении экспертов и признано актуальным у больных с выраженной гипертриглицеридемией и низким содержанием ХС ЛВП. В настоящее время появляется все больше сообщений о комбинации статинов с фибратами для коррекции нарушений липидного обмена у больных с СД 2 типа.

Никотиновая кислота

Никотиновая кислота на протяжении многих лет применялась не только в качестве витамина В3,нотакжевкачествеэффективногогиполипидемического средства при назначении в высоких дозах (2-4 г). В исследовании Coronary Drug Project (Проект изучения средств, влияющих на снижение коронарных осложнений) было показано снижение общей смертности на 11% (чего не наблюдалось при приме-

нении всех других липидкоррегирующих препаратов, за исключением статинов) в группе больных, получавших никотиновую кислоту. Никотиновая кислота в равной степени снижает содержание холестерина и триглицеридов, умеренно повышает уровень холестерина ЛВП и, пожалуй, является единственным препаратом, который понижает концентрацию липопротеина (а).

Никотиновая кислота действует как гиполипидемическое средство в высокой дозе - 2-4 г. Достигать такой дозы необходимо постепенно, начиная с 500 мг и постепенно доводя дозу до терапевтической. Но далеко не всегда удается избежать побочных реакций в виде приливов, жара, покраснения кожных покровов, сыпи.

Следует отметить, что на российском рынке нет оптимальной терапевтической формы никотиновой кислоты. В США и Европе применяют ниацин по 0,5 г в таблетке. В России более известен препарат эндурацин. Эндурацин представляет собой форму медленного высвобождения никотиновой кислоты из специальной восковидной матрицы. Исследования, проведенные в Российском научном центре профилактической медицины, показали, что эндурацин в дозе 1,5 г в день вызывает умеренный, но достоверный гиполипидемический эффект. Препарат имеет меньше побочных реакций по сравнению с нативной никотиновой кислотой. Однако следует учитывать одно обстоятельство - эндурацин нельзя применять непрерывно из-за возможного гепатотоксического влияния, поэтому через каждые два месяца непрерывного лечения следует делать недельный перерыв, во время которого больной должен более тщательно соблюдать гиполипидемическую диету. В настоящее время в России проходит стадию регистрации другой препарат никотиновой кислоты замедленного высвобождения - ниаспан. Нужно также отметить, что в последнее время наметилась тенденция к комбинированию никотиновой кислоты со статинами, в частности с ловастатином. При такой комбинации наблюдается более эффективное воздействие на липидный профиль, за счет суммации эффектов препаратов в отношении снижения ХС ЛНП и более выраженного повышения ХС ЛВП.

Другие препараты

Секвестранты желчных кислот (ЖК) (холестирамин, колестипол) действуют по принципу энтеросорбентов, снижая всасывание пищевого холестерина и желчных кислот из просвета тонкого кишечника. Преимущество этих препаратов состоит в том, что они не всасываются в кровь и поэтому могут применяться у детей и подростков с гипер-

холестеринемией. В последнее время секвестранты желчных кислот практически не применяют в виде монотерапии. Главным образом их комбинируют со статинами в случае недостаточного эффекта последних. Препараты выпускают в пакетиках: холестирамин по 4 г, колестипол по 5 г. Для холестирамина доза титруется, начиная с 8 г, и доводится при необходимости до 24 г в день. Из-за неприятных органолептических свойств порошок смешивается с водой, соком, другой жидкостью и принимается до приема пищи.

Побочные эффекты - запоры, метеоризм могут быть причиной отказа больного продолжать прием лекарства. Следует отметить, что, к сожалению, на российском рынке секвестранты найти практически невозможно.

Сравнительно недавно в России зарегистрирован оригинальный препарат эзетимиб. Эзетимиб, в отличие от секвестрантов желчных кислот, ингибирует абсорбцию ХС ворсинчатыми клетками тонкого кишечника, вмешиваясь в интимный механизм синтеза ХС непосредственно в энтероцитах. При монотерапии эзетимибом в дозе 10 мг наблюдают снижение уровня ХС и ХС ЛНП на 15-20%, однако комбинация эзетимиба с невысокими дозами статинов (10-20 мг) дает разительный эффект по снижению ХС и ХС ЛНП, достигающий 50% от исходного уровня, что открывает новые возможности в достижении целевых уровней липидов, не опасаясь побочных эффектов.

Высокоэффективной комбинацией для лечения атерогенных дислипидемий является сочетание невысоких доз статина и эзетрола.

К липидкорригирующим препаратам относят полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК). В России зарегистрирован препарат Омакор, который относится к классу ω-3 ПНЖК и состоит на 84% из докозагексаеновой и эйкозапентаеновой жирных кислот. В Европе препарат привлек к себе внимание после того, как были опубликованы результаты итальянского исследования GISSI-Prevenzione, в котором участвовало 11 000 больных, перенесших в прошлом ИМ. По данным исследования, Омакор оказался весьма эффективным средством вторичной профилактики: риск возникновения смерти от всех причин, нефатального ИМ и мозгового инсульта снизился на 16% по сравнению с группой контроля. Но самое разительное в этом исследовании было снижение случаев внезапной смерти на 42% в группе больных, получавших Омакор. Однако проведение исследо-

вания лишь в одной стране несколько снизило ценность полученных результатов. Италия, безусловно, имеет свои национальные особенности по характеру питания и образу жизни; страна относится к зоне невысокого риска в отношения развития ИБС и других сердечнососудистых заболеваний. Поэтому появились высказывания о необходимости дальнейших исследований с вовлечением в них других географических регионов, чтобы сделать окончательное суждение о пользе ω-3 ПНЖК для вторичной профилактики ИМ и его осложнений. Вместе с тем омега-3 ПНЖК в дозе 2-4 г являются эффективным средством для коррекции гипертриглицеридемии. Именно по этим показаниям препарат зарегистрирован в США. ω-3 ПНЖК могут вызывать побочные явления, наиболее неблагоприятным из которых является повышение наклонности к кровоточивости из-за влияния ω-3 ПНЖК на каскад арахидоновой кислоты, ведущего к подавлению агрегации тромбоцитов.

Препараты антиоксиданты (аскорбиновая кислота, β-каротин, витамин Е) не подтвердили репутации средств, предупреждающих ССЗ в многочисленных клинических исследованиях. В связи с этим в настоящее время их не используют в клинической практике. То же можно сказать и о препаратах чеснока (квай, аликор, аллисат), во всяком случае их не применяют для вторичной профилактики ССЗ.

В России для медикаментозного лечения дислипидемий в основном применяются статины, фибраты, никотиновая кислота. Новым препаратом, нарушающим всасывание экзогенного холестерина в кишечнике, является эзетрол.

Перед принятием решения о начале медикаментозной терапии следует определить категорию риска, к которой относится пациент. В соответствии с рекомендациями ВНОК выделяют следующие категории риска (табл. 9.3).

Для оценки коронарного риска у лиц без клинических проявлений заболеваний сердечно-сосудистой системы в настоящее время применяются специальные таблицы. В Европе и в России для этого пользуются таблицей SCORE (Systemic Coronary Risk Evaluation), разработанной комитетом экспертов ряда Европейских обществ. Таблица учитывает такие параметры, как пол, возраст, фактор курения, систолическое АД и уровень холестерина. Уровень риска, превышающий 5% по шкале SCORE, оценивается как повышенный.

Таблица 9.3

Разграничение больных по категориям риска развития ССЗ

1 категория - больные с любыми клиническими проявлениями ИБС, с периферическим атеросклерозом, атеросклерозом мозговых артерий, аневризмой брюшного отдела аорты.

2 категория - лица, у которых отсутствуют клинические проявления сердечно-сосудистых заболеваний, но у которых существует высокий риск развития атеросклероза сосудов вследствие:

а) наличия нескольких факторов риска, при оценке которых по таблице SCORE 10-летний риск фатальных событий превышает или равен 5%;

б) выраженного повышения одного из факторов риска: холестерин >8 ммоль/л (320 мг/дл), ХС ЛПНП >6 ммоль/л (240 мг/дл), АД >180/110 mm Hg;

в) диабета 2 типа или диабета 1 типа с микроальбуминурией.

3 категория - ближайшие родственники больных с ранним началом ССЗ (у мужчин моложе 55 лет, у женщин - 65 лет).

Цели гиполипидемической терапии

В зависимости от категории риска определяется цель липиднормализующей терапии. В российских рекомендациях ВНОК «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза» приведены следующие целевые уровни, которые желательно достичь в процессе терапии (табл. 9.4).

Как следует из табл. 9.4, у больного с клинической картиной ИБС или выраженным атеросклерозом другой локализации медикаментозную терапию рекомендуется начинать при уровне холестерина ЛНП >3,0 ммоль/л c целью достичь и поддерживать его равным или ниже 2,5 ммоль/л. Уровень ТГ не должен превышать 1,7 ммоль/л, а уровень холестерина ЛВП должен быть выше 1,1 ммоль/л у мужчин и 1,2 ммоль/л у женщин. Такие же целевые уровни должны быть достигнуты у лиц без клинических проявлений ИБС, но с 2-мя факторами риска и более развития ИБС и показателем риска по шкале SCORE >10%.

У лиц без клинических проявлений заболевания, но 2 факторами его развития и более (10-летний фатальный риск SCORE - 6-9%) цель терапии - поддерживать концентрацию холестерина ЛПНП <3,0 ммоль/л, у пациентов с одним фактором риска ИБС (10-летний фатальный риск по таблице SCORE < 5%) цель терапии - <3,0 ммоль/л). У больных наиболее высокого риска с острым коронарным синдро-

Таблица 9.4

Целевые уровни ХС ЛПНП. Значения ХС ЛПНП до начала терапии у больных с различными категориями риска ССЗ

Примечание: * - если в течение 3-х месяцев мероприятия по изменению образа жизни (коррекция веса, прекращение курения, повышение физической активности, диета с ограничением насыщенных жиров) у лиц без клинических проявлений ССЗ недостаточны для достижения целевого уровня ХС ЛНП, необходимо назначить медикаментозную терапию.

мом, выраженным атеросклерозом коронарных и других артерий, возможно снижение уровня ХС ЛНП до 1,8 ммоль/л.

Итак, сегодня существует реальная возможность первичной и вторичной профилактики атеросклероза с применением как немедикаментозных, так и медикаментозных методов лечения. Врач должен знать об этих методах и своевременно и правильно их использовать. В результате вполне возможно, что высокие показатели смертности от сердечно-сосудистых осложнений заметно снизятся.