Пропедевтика детских болезней Лекции Равновесие
|
|
|
|
Лекция 20. Исследование сердечно-сосудистой системы: объективное обследование
1. Методы исследования сердечно-сосудистой системы При исследовании сердечно-сосудистой системы используют методы:
1) сбор анамнеза (жизни, генеалогического, болезни) и жалоб больного;
2) общий осмотр ребенка, прицельный - области сердца и периферических сосудов;
3) пальпации области сердца и верхушечного толчка;
4) перкуссия относительной и абсолютной сердечной тупости;
5) аускультация сердца;
6) оценка пульса;
7) измерение артериального давления на руках и ногах, аускультация крупных сосудов;
8) проведение функциональных проб и их оценка;
9) оценка результатов инструментальных методов исследования (ЭКГ и ФКГ).
2. Осмотр Общий осмотр включает оценку:
1) общего состояния ребенка, его положение (свободное, активное);
2) показателей физического развития (зависят от индивидуальной конституции родителей, их возраста), которое оценивается по центильным таблицам;
3) кожных покровов и видимых слизисты, их цвета (бледно-розовый, смуглый - в зависимости от индивидуальных особенностей и национальности ребенка).
Прицельный осмотр включает визуальную оценку области сердца и крупных сосудов (сонных артерий).
При осмотре области сердца определяются:
1) сердечный толчок - сотрясение грудной клетки в области сердца, обусловленное сокращениями всего сердца и главным образом прилегающего к грудной клетке правого желудочка. Сердечный толчок может быть видимым у здоровых детей со слабовыраженной подкожно-жировой клетчаткой;
2) верхушечный толчок - периодическое ритмическое выпячивание грудной клетки в области верхушки сердца в момент систолы; виден ли он, и если виден, то в каком межреберье, по какой или вблизи какой из основных опознавательных линий (средне-ключичной, передней аксиллярной, парастернальной). Оценивается высота верхушечного толчка, которая характеризуется амплитудой колебаний в области толчка;
3) различают высокий и низкий толчки. Усиление верхушечного толчка возможно у детей с астеническим телосложением, ослабление - при избыточном отложении подкожно-жировой клетчатки. У здоровых детей верхушечный толчок всегда положителен.
При осмотре сонных артерий видимой пульсации не обнаруживается.
3. Пальпация Пальпация области сердца осуществляется ладонью правой руки, обращенной основанием кисти к грудине. При этом можно оценить выраженность или отсутствие сердечного толчка. Пальпация верхушечного толчка начинается всей рукой врача, основание которой находится на грудине, а пальцы - в области верхушечного толчка. Затем верхушечный толчок ощупывается слегка согнутыми указательным, средним и 4-м пальцами. Пальпаторно определяются свойства верхушечного толчка: локализация, площадь, сила. При определении локализации верхушечного толчка необходимо указать межреберье, в котором он прощупывается (в 4-м - у детей до 1 года, в 5-м - у детей старше года), его отношение к левой срединно-ключичной линии (на ней, кнутри, кнаружи от нее, на сколько сантиметров). Площадь верхушечного толчка у здорового ребенка составляет 1- 2 см2. Сила верхушечного толчка определяется тем давлением, которое оказывает верхушка сердца на пальпирующие пальцы. Различают толчки умеренной силы, сильные и слабые.
4. Перкуссия. Определение границ относительной тупости сердца Методом перкуссии определяют величину, конфигурацию сердца. Различают границы относительной (истинные границы сердца) и абсолютной (не прикрытой легкими) тупости сердца.
Техника определения границ относительной тупости сердца.
Перкуссию проводят при вертикальном или (если ребенок не может стоять) горизонтальном положении ребенка. Палец-плессиметр плотно прижимается к грудной клетке параллельно определяемой границе сердца, и наносится перкуторный удар пальцем по пальцу. Применяется перкуссия средней силы и тишайшая. Отметка границы сердца проводится по наружному краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному звуку.
Порядок перкуссии: сначала определяется правая, затем левая и верхняя границы сердца.
Определение правой границы относительной тупости сердца.
Начинается с определения границы печеночной тупости путем перкуссии по средне-ключичной линии. Палец-плессиметр ставят параллельно ребрам, перкуссия проводится по межреберьям от 2-го ребра до верхней границы печеночной тупости. Затем палец-плессиметр переносят на одно межреберье выше печеночной тупости и располагают его параллельно правой определяемой границе сердечной тупости. Наносится перкуторный удар средней силы, перемещают палец-плессиметр по межреберному промежутку по направлению к сердцу.
Определение левой границы относительной тупости сердца.
Проводится в том же межреберье, где располагается верхушечный толчок. Палец-плессиметр прижимают боковой поверхностью к грудной клетке по средней подмышечной линии параллельно искомой границе сердца и постепенно передвигают по направлению к сердцу до появления притупления. Перкуторный удар наносят спереди назад, чтобы не захватить боковой профиль сердца.
Таблица 1. Перкуторные границы сердечной тупости у здоровых детей разных возрастов (Молчанов В. И., 1970)
| Граница | Возраст детей | ||
| до 2 лет | 2- 6 лет | 7- 12 лет |
| Верхняя Левая Правая Поперечник области притупления, см | 2-е ребро 2- 1 см кнаружи от левой сосковой линии По правой парастернальной линии 6- 9 | 2-е межреберье По левой сосковой линии На 2- 1 см кнутри от парастернальной линии 8- 12 | 3-е ребро На 1 см кнутри от сосковой линии На 0,5- 1 см кнаружи от правого края грудины. 9- 14 |
| Верхняя Левая | 3-е ребро По наружному ободку околососкового кружка | 3-е межреберье По средне-ключичной (сосковой) линии | 4-е ребро Кнутри от средне-ключичной линии |
| Правая - левый край грудины Поперечник области притупления, см | 2- 3 | 4 | 5- 5,5 |