Пропедевтика детских болезней Лекции Равновесие
|
|
|
|
Лекция 62. Пальпация живота
1. Отделы брюшной полости Пальпация живота. Для правильного проведения пальпации живота ребенок должен лежать на спине со слегка согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами и вытянутыми вдоль туловища руками. Врач садится справа от больного лицом к нему. Условными линиями брюшную полость делят на несколько областей. Двумя горизонтальными линиями, из которых одна соединяет 10-е ребра, а вторая - верхние ости подвздошных костей, брюшную полость делят на 3 отдела:
1) верхний - эпигастральная область;
2) средний - мезогастральная;
3) нижний - гипогастральная область.
Две параллельные вертикальные линии, проводимые по наружным краям прямых мышц живота, дополнительно делят живот на 9 областей:
1) в эпигастрии - правое и левое подреберья и собственно надчревный отдел;
2) в мезогастрии - правый и левый боковые отделы и пупочная область;
3) в гипогастрии - правый и левый подвздошные отделы и надлобковая область.
Подобное деление брюшной полости на отделы необходимо для того, чтобы, зная обычную локализацию внутренних органов, отнести найденные при пальпации изменения к конкретному органу.
2. Методика проведения пальпации. Пальпация желудка и кишечника Сначала проводится поверхностная, или ориентировочная, пальпация: рука пальпирующего кладется плашмя на переднюю брюшную стенку и ею проводится легкое поглаживание и незначительное надавливание брюшной стенки последовательно во всех областях. Поверхностная пальпация позволяет выявить напряжение брюшной стенки (defense muscalaire), локализацию болезненности, гиперстезию кожи (зоны Захарьина- Геда).
После ориентировочной пальпации переходят к глубокой топографической пальпации по Образцову-Стражеско. Принцип метода: пальпирующие пальцы, пользуясь расслаблением брюшной стенки при выдохе, глубоко проникают в брюшную полость (глубокая пальпация) так, чтобы исследуемый орган был прижат к задней брюшной стенке, и затем скользящими движениями обходят достигнутую поверхность органа (скользящая пальпация). Исследование органов должно проводиться всегда в строгой последовательности (методическая пальпация): начинают обычно с толстого кишечника (сигмовидная, нисходящая, слепая, восточная, поперечно-ободочная кишка); затем следует пальпация желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, печени, селезенки, мезентериальных лимфатических узлов. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области, слепая кишка - в правой подвздошной области, поперечно-ободочная - по обе стороны от средней линии живота на 2-3 см выше или ниже пупка. Пальцы рук располагаются в указанной области перпендикулярно длиннику кишки. На выдохе больного медленно погружают пальцы в глубь брюшной полости до задней ее стенки, затем производят скользящее движение руки в направлении, перпендикулярном длиннику кишки, изнутри кнаружи (перекатывая пальцы через кишку). Ладонная поверхность руки должна быть обращена к центру. При прощупывании кишечника определяют его консистенцию, подвижность, эластичность, болезненность.
При воспалении червеобразного отростка (аппендиците) определяется болезненность в точках:
1) Мак-Бурнея - на границе между наружной и средней третями линии, соединяющей пупок с верхней передней остью правой подвздошной кости;
2) Ланца - на границе правой и средней трети линии, соединяющей передние верхние ости подвздошных костей.
Признаком воспаления или раздражения брюшины является симптом Щеткина- Блюмберга: при медленном надавливании рукой на живот больной почти не испытывает боли, острая боль появляется при быстром отнятии руки.
Пальпация желудка.
Начинают прощупывание непосредственно под мечевидным отростком и постепенно передвигают пальпирующую руку книзу. В ряде случаев несколько выше пупка удается соскользнуть с мягкой складки, являющейся большой кривизной желудка. Малая кривизна прощупывается редко - в верхних отделах эпигастральной области. Для определения большой кривизны желудка может применять перкуторная пальпация по Образцову, в результате которой определяется шум плеска. Больной лежит на спине, а исследующий четырьмя согнутыми пальцами правой руки, не отрывая их от передней поверхности брюшной стенки, производит толчкообразные удары. Левая рука исследующего фиксирует мышцы брюшного пресса у края конца грудины. Точки, хорошо передающиеся через стенку желудка, и содержащиеся в органе жидкость и воздух вызывают хорошо слышимый плеск.
При болезнях желудка пальпаторно определяется болезненность в эпигастральной области. Кроме того, вследствие отраженных явлений в процессе восприятия болевых ощущений с желудка выявляются болевые точки на коже:
1) в области поперечных отростков X- XII грудных позвонков (точки Боаса);
2) в области остистых отростков X- XII грудных позвонков (точка Оппенховского);
3) в области поперечных отростков III поясничного позвонка (точка Гербста).
Двенадцатиперстную кишку прощупывают следующим образом: поставив в несколько косое положение пальцы правой руки, сверху и справа вниз и влево пальпируют ниже края печени у наружного края правой прямой мышцы живота. При язвенной болезни двенадцатиперстная кишка может прощупываться в виде плотного болезненного тяжа. При пилоростенозе может пальпироваться привратник - в виде плотного веретенообразного подвижного образования длиной до 2- 4 см.