Пропедевтика детских болезней Лекции Равновесие
|
|
|
|
Лекция 42. Анализ ЭКГ
1. Методика проведения анализа ЭКГ Анализ ЭКГ рекомендуется проводить после ознакомления с анамнезом и клинической картиной заболевания. Высота зубцов ЭКГ измеряется в мм (для положительных зубцов измерение производят от верхней части изоэлектрической линии до верхушки данного зубца, для отрицательных - от нижнего края изолинии до верхушки. Далее оценивают форму и амплитуду зубцов P, Q, R, S, T в различных отведениях, рассчитывают отношение этих зубцов к зубцу R, сопоставляя их с нормой.
2. Зубец Р Зубец Р (6) положительный в I, II на VF отведениях и составляет 1/6- 1/10 R, а по ширине не более 0,10 с. В отведениях III, AVL этот зубец может быть положительным, сглаженным, двухфазным, отрицательным. В грудных отведениях зубец Р - низкий, положительный, в AVR-отведении зубец Р отрицательный. Под воздействием симпатических влияний амплитуда Р увеличивается, под действием ваготонических - уменьшается. При патологии зубец Р может быть сниженным, увеличенным против нормы, зазубренным, расщепленным, умеренным. Уменьшение амплитуды зубца Р (меньше 1/10 R) может наблюдаться при электролитных нарушениях, воспалительных, дистрофических, склеротических и других изменениях в миокарде предсердий, в правых отведениях (I, II, AVF, V1, V2) - при поражении правого предсердия, в левых (I, II, AVL, V5, V6) - при поражении левого предсердия, в левых и правых - при поражении обоих предсердий. Нарушения внутрипредсердной проводимости (внутрипредсердная блокада) характеризуется уширением зубцов Р больше 0,10 с как в правых, так и в левых отведениях. Зазубренность, расщепление зубца Р в отдельных отведениях расценивается так же, как нарушение внутрипредсердной проводимости. Уширение (больше 0,10 с) зубцов Р в левых отведениях наблюдается при гипертрофии левого предсердия. Высокоамплитудные зубцы (Р больше 1/6 R) в правых отведениях отмечаются при гипертрофии правого предсердия. Отрицательный зубец Р в 1 отведении при положительной в AVR характерен для декстрокардии. Отрицательные зубцы Р во II, III, AVF отведениях, при положительном Р в I отведении характерны для ритма коронарного синуса, а отрицательные зубцы Р в I, II, III, AVF отведениях при положительном Р в AVR-отведении - для эктонического ритма. Чередование положительных зубцов Р c отрицательными в одном и том же отведении свидетельствует о миграции источника ритма.
3. Зубцы Q, R, S, T, U Зубец Q не шире 0,03 с; в III отведении он составляет до 1/3- 1/4 R, в грудных отведениях - до 1/2 R. Зубец R - наибольший, вариабельный по величине (5- 25 мм), амплитуда его зависит от направления электрической оси сердца. У здоровых людей могут встречаться расщепления, зазубрины зубца R в одном или двух отведениях. Добавочные положительные или отрицательные зубцы обозначаются R', R'' (r', r'') или S', S'' (s', s''). При этом зубцы большей величины (R и S больше 5 мм, Q больше 3 мм) обозначаются прописными буквами, а меньшей - строчными. Расщепление, зазубрины высоких зубцов R (особенно у верхушки) свидетельствуют о нарушении внутрижелудочковой проводимости. Расщепление, зазубрины низкоамплитудных зубцов R не расцениваются как патологические изменения. Наблюдающаяся неполная блокада правой ножки пучка Гисса (расщепление R III, RV1, RV2), как правило, не сопровождается уширением комплекса QRS. Если сумма амплитуд зубцов R в I, II, III отведениях меньше 15 мм, это низковольтная ЭКГ, она наблюдается при ожирении, миокардитах, перикардитах, нефритах. Зубец S - отрицательный, непостоянный, величина его зависит от направления электрической оси сердца, ширина до 0,03- 0,04 с. Расщепления, зазубрины зубца S оцениваются так же, как и зубца R. Зубец Т имеет высоту 0,5- 6 мм (от 1/3- 1/4 в стандартных отведениях до 1/2 R в грудных), он всегда положительный в I, II, AVF отведениях. В III, AVD отведениях зубец Т может быть положительным, сглаженным, двухфазным, отрицательным, в отведениях AVR он отрицательный. В грудных отведениях в связи с особенностью положения сердца зубец Т V1- V2 - положительный, а ТV1 может быть отрицательным. И уменьшенный и увеличенный зубец Т расценивается как признак патологии (воспаление, склероз, дистрофия, электролитные нарушения и т. д.). Кроме того, важное диагностическое значение имеет направление зубца Т. Зубец U - непостоянный, растянутый, плоский, резко увеличивается при гипокалиемии, после инъекции адреналина, лечении хинидином, при тиреотоксикозе. Отрицательный зубец U наблюдается при гиперкалиемии, коронарной недостаточности, перегрузке желудочков. Длительность ("ширину") интервалов и зубцов измеряют в сотых долях секунды и сравнивают с нормой; интервалы P- Q, QRS, Q- T, R- R, как правило, измеряют во втором отведении (в этом отведении зубцы наиболее четкие), продолжительность QRS при подозрении на патологию оценивают в отведениях V1 и V4- 5.
4. Интервалы PQ, ST Интервал P- Q изменяется при ваготонии и атриовентрикулярных блокадах. Укорочение интервала P- Q наблюдается при симпатикотомии, узловом ритме (предсердный, коронарного синуса, атриовентрикулярный и др.). Уширение QRS свидетельствует о внутрижелудочковой блокаде, наблюдается при блокадах ножек пучка Гисса, синдроме WPW (Вольффа- Паркинсона- Уайта), идиовентрикулярном ритме, влиянии наперстянки. Интервал S- T оценивается по форме и отношению к изолинии, допускается смещение S- T вверх или вниз от изолинии на 1 мм, в отведениях V1, V2, V3 - на 2 мм. Дискордантное смещение интервала S- T отмечается при коронарной болезни, конкордантное - при перикардите.