Пропедевтика детских болезней Лекции Равновесие
|
|
|
|
Лекция 3. Особенности общего осмотра. Объективные методы исследования
1. Отклонения от нормального анатомического строения При общем осмотре обращается внимание на врожденные отклонения наружных частей тела от нормального анатомического строения тела.
Различают 4 группы отклонений:
1) фоновые признаки;
2) информативные признаки;
3) специфические признаки;
4) признаки при врожденных пороках.
Фоновые признаки - малые отклонения развития, связанные с генетической патологией.
Информативные признаки связаны с конкретным генетическим синдромом.
Специфические признаки характерны для конкретной генетической патологии.
Признаки (дизморфии) при врожденных пороках развития, которые нехарактерны для генетических патологий.
1 и 2-ю группу объединяют как знаки стигмы. Больше 5- 6 стигм, особенно II группы, может расцениваться как вероятность наличия отклонения развития внутренних органов. Ряд признаков является отражением нормального генетического развития данной семьи.
2. Описание стигм Стигмы при осмотре описываются по частям тела.
Голова.
Изменение и формы головы, плоский затылок, нависание лба, высокий, низкий рост волос на затылке. Различают микроцефалию (уменьшение размеров черепа), макроцефалию (увеличение размеров черепа). Наряду с этим у ребенка имеются большие размеры подкожных вен на голове, расхождение швов черепа, выбухание родничка. При осмотре лица может отмечаться искривление носа, сращение бровей вдоль переносья (синофриз), чрезмерное развитие и выступание верхней челюсти или, наоборот, уменьшение в размерах нижней челюсти. При осмотре глаз различают разрез глаз, увеличение всех размеров глазных яблок, наличие эпиканта - вертикальной полулунной кожной складки. Обращается внимание на окраску и форму радужной оболочки глаза. Наличие дефекта радужной оболочки носит название "колобома".
При осмотре ушей обращают внимание на их расположение, для этого условно проводят горизонтальную линию, соединяющую углы глаз. Если нижняя часть козелка уха расположена выше этой линии, говорят о низко расположенных ушах. Если выше - о высоком расположении ушей. Кроме этого, отмечают любые отклонения в форме ушей - приращенные мочки, деформированные уши, разновеликие уши, двойные козелки, аномалии развития завитков. Зубы могут быть редкими. Неправильная форма и расположение зубов также имеют значение. Шея и туловище могут иметь различную форму, различные аномалии, неправильные расположения пупка, грыжу.
Кисти и стопы также могут иметь различные отклонения:
1) поперечную складку ладони;
2) длинные "паучьи пальцы" - арахнодактилия;
3) укорочение пальцев за счет развития фаланг - брадидактилия.
Обращается внимание на окраску кожи, наличие пигментированных участков, больших родимых пятен, избыточное локальное оволосение. Если ребенок не имеет генетической патологии, то можно говорить о наличии неблагоприятного воздействия в период закладки органов и тканей. Кроме осмотра кожи, обращается внимание на окраску кожи, наличие сыпи, что при соответствующих данных позволяет поставить диагноз различных инфекционных заболеваний. Наличие синей окраски губ и лица заставляет подозревать расстройство кровообращения, пороки сердца. Далее обращается внимание на характер кашля, дыхание. Частое, "охающее" дыхание с раздуванием ноздрей, короткий кашель дают основание предположить воспаление легких. Спокойное состояние ребенка во время сна - благоприятный момент для подсчета пульса и дыхания.
3. Особенности осмотра Если ребенок не спит, при исследовании надо избегать всего, что могло бы вызвать у него беспокойство. При осмотре ребенка его следует занять игрушкой, шутливым разговором. Поведение врача зависит от возраста ребенка. Маленьких детей следует сразу раздеть и проводить исследование в кроватке, на пеленальном столе или коленях матери. Детей дошкольного возраста можно также раздеть сразу или раздевать их постепенно, по мере исследования. Врач не должен забывать осмотреть ноги ребенка. Все исследование нужно производить так, чтобы оно причиняло ребенку как можно меньше беспокойства. Каждый ребенок требует индивидуального подхода, успех исследования зависит от опыта и умения врача. Исследование необходимо производить в определенном порядке, переходя от одного органа к другому. При исследовании детей очень часто нарушается принятый порядок, потому что приходится считаться с настроением ребенка, а главным образом потому, что те органы, исследование которых может причинить боль, вообще следует относить на конец. Осмотр зева как самая неприятная процедура также производится в конце исследования.
4. Объективные методы исследования При исследовании ребенка применяются методы пальпации, перкуссии и аускультации.
Метод пальпации - это метод ощупывания, основанный на температурной и других видах чувствительности ладонной части кисти. В основном этим методом исследуется кожа, подкожная клетчатка, мышцы, лимфоузлы дыхательной, сердечно-сосудистой системы, органов брюшной полости.
Различают поверхностную пальпацию и глубокую.
Для выявления большого количества свободной жидкости в брюшной полости применяют поверхностную пальпацию. Иногда применяется проникающая пальпация, для этого одним пальцем надавливают на один участок.
Метод перкуссии основан на воздействии на поверхность тела, при котором возникают колебания, которые могут быть услышаны.
Метод аускультации основан на фиксации естественных звуковых колебаний, возникающих в процессе деятельности организма. Чаще аускультация проводится стетофонендоскопом.
Руки врача и стетофонендоскоп должны быть теплыми и чистыми. В порядке поддержания контакта можно разрешить ребенку поиграть с этим инструментом, чтобы он не вызывал страха.
Так как маленьким детям очень нравится играть "в телефон" и они знают этот предмет, можно объяснить им, что трубка для прослушивания - это телефон.