Пропедевтика детских болезней Лекции Равновесие
|
|
|
|
Лекция 35. Осмотр костно-мышечной системы
1. Формы спины Осмотр костно-мышечной системы позволяет выявить степень развития мышц, наличие атрофии мышц, параличей и парезов, приобретенные деформации мышечных органов, их врожденные аномалии; соответствие роста, пропорции тела, другие изменения.
В зависимости от изгибов позвоночника различают несколько форм спины:
1) нормальную (при умеренно выраженных физиологических изгибах позвоночника);
2) плоскую (функционально неполноценную из-за резкого снижения ее рессорной функции) - естественные изгибы отсутствуют или выражены слабо;
3) плосковогнутую - грудной кифоз отсутствует, лордоз хорошо (иногда чрезмерно) выражен;
4) круглую - грудной кифоз выражен избыточно и частично распространяется на поясничный отдел позвоночника, шейные и поясничные лордозы сглажены;
5) кругловогнутую (седлообразную) - грудной кифоз и поясничный лордоз увеличены.
2. Сколиоз В норме боковых искривлений позвоночника нет, они проявляются при врожденных аномалиях, а также могут быть приобретенными в результате рахита, малой хореи, при туберкулезе, травмах и других патологических состояниях. Боковые искривления позвоночника называются сколиозами, которые могут быть правосторонними, левосторонними, S-образными. Сколиозы возможны в верхней, средней и нижней части позвоночника. При сколиозах наблюдается асимметрия грудной клетки, неравномерное расположение лопаток и плеч, различный уровень стояния сосков.
Различают степени сколиоза:
1) 1-я степень - небольшое нефиксированное искривление, исчезающее при разгрузке позвоночника;
2) 2-я степень - постоянное, значительное искривление, частично выравнивающееся при разгрузке (есть также легкие признаки реберного горба);
3) 3-я степень - резкое фиксированное искривление позвоночника в обе (противоположные) стороны в сочетании с выраженным реберным горбом;
4) 4-я степень - максимально тяжелая форма искривления с грубой деформацией. Конечности ребенка необходимо исследовать в положении лежа и стоя: оценивают их форму, соотношение длин конечностей между собой, а также к общей длине тела. Врожденная ломкость костей конечностей скелета отмечается при синдромах Вралика, Олбрайта, Сальвиоли, Хиве, Экмана- Лобштейна и др.
3. Патология конечностей К аномалиям развития конечностей относятся: многопалость, брахидактилия, чрезмерно длинные пальцы, синдактилия, полное отсутствие конечностей, кистей, пальцев рук и ног.
При рахите могут наблюдаться искривления рук и ног в форме буквы "О" или "Х", "браслеты" (локальное увеличение дистальных отделов конечностей), "нити жемчуга" (утолщения на фалангах пальцев), "реберные четки" (утолщение на ребрах вблизи грудины вследствие разрастания остеоидной ткани), "барабаные палочки" (своеобразная форма дистальных отделов фаланг). Рахит способствует плоскостопию. При синдроме Паннера (в связи с асептическим эпифизарным некрозом головки плечевой кости) возможно укорочение одной руки, а при синдроме Пертеса (асептическом субхондральном некрозе головки бедра) - укорочение одной ноги.
При параличе мышц возможны различные деформации стопы:
1) плоская стопа (pes planus);
2) деформации стопы, при которых стопа и голень образуют угол, открытый снаружи, а стопа находится в положении пронации (pes valgus);
3) деформация стопы с углом, открытым кнутри, при которой стопа находится в положении супинации (pes varus);
4) деформация стопы, при которой последняя находится в положении подошвенного сгибания при невозможности тыльного сгибания (pes equinus);
5) деформация стопы, при которой последняя постоянно находится в положении тыльного сгибания при невозможности подошвенного сгибания (pes calcaneus). В процессе осмотра стопы обращают внимание на состояние (нормальное, плоское, повышенное) продольного и поперечного сводов, на форму пальцев, положение пятки (нормальное, варусное или вальгусное отклонение), ширину перешейка, соединяющего область пяточной кости и переднюю часть стопы.
Различают три степени плоскостопия.
Суставы исследуют в состоянии покоя (лежа, сидя, стоя), при переходе из одного состояния в другое, во время ходьбы. В положении лежа на спине суставы начинают осматривать при разогнутых ногах (если это позволяет состояние больного). Определяют изменение контуров, формы, объема суставов, отклонение нормальной оси (девиация), ненормальное положение конечностей, оценивают окраску кожи, покрывающей суставы, наличие атрофических, рубцовых, узелковых, свищевых, отечных и других изменений в области сустава. Больной сустав тщательно сопоставляется со здоровым. Если поражены оба симметричных сустава, сравнивается степень поражения одного по отношению к другому, оценивается также тяжесть болезни каждого сустава в отдельности. Нормальная конфигурация суставов может измениться из-за припухлости их при остром воспалении или обусловливаться деформацией при длительном хроническом заболевании. Изменяется и кожа над суставами. При остром артрите или обострении его она гиперемирована, лоснится, напряжена, при хронических артритах и артрозах - сухая, атрофичная, иногда шелушится. Суставы, пораженные туберкулезным или сифилитическим процессом, похожи на "белую опухоль", так как кожа над ними бледная, растянутая. Для хронических артритов характерна атрофия близлежащих мышц. В зависимости от степени тяжести патологического процесса могут быть в большей или меньшей степени выражены те или иные изменения сустава (деформация, припухлость, гиперемия и т. д.). При различных заболеваниях имеются симптомокомплексы, характеризующие и дифференцирующие данный процесс. Так, для хронического бруцеллеза характерны: бурситы, тендовагиниты, фиброзиты и целлюлиты, которые удается обнаружить при осмотре конечностей. Данные осмотра вместе с жалобами, анамнезом жизни и болезни позволяют уточнить дальнейшее направление исследования, которое позволит идентифицировать патологический процесс.