Пропедевтика детских болезней Лекции Равновесие
|
|
|
|
Лекция 109. Диффузный токсический зоб: клиническая картина
1. Особенности ДТЗ у детей Диффузный токсический зоб (ДТЗ) - болезнь Грейвса - Базедова болезнь - Перри - аутоиммунное заболевание с первичным вовлечением в процесс щитовидной железы, при котором из-за выработки тиреоидстимулирующих антител к рецепторам тиреотропного гормона (ТТГ) в щитовидной железе формируется тиреотоксикоз. В диагностике ДТЗ клиническая симптоматика имеет первостепенное значение. Клиническая картина ДТЗ у детей характеризуется теми же основными симптомами, что и у взрослых. Но имеются и характерные отличия: даже при тяжелом тиреотоксикозе у детей очень редко развивается сердечная недостаточность и особенно мерцательная аритмия. Отмечаются, как правило, ускорение роста и процессов окостенения, задержка полового развития.
2. Клиника ДТЗ В клинике ДТЗ ведущими считаются два синдрома: аутоиммунный и синдром тиреотоксикоза с относительной или абсолютной надпочечниковой недостаточностью. Доказать наличие аутоиммунного процесса можно при обнаружении клинических проявлений других аутоимммунных расстройств (помимо выявления антитиреоидных аутоантител). Аутоиммунная офтальмопатия обусловлена выработкой антител к ретробульбарным фибробластам, синтезирующим гликозаминогликаны, которые повышают гидрофильность ретробульбарной клетчатки, вызывая ее отек и экзофтальм. Клинически заболевание проявляется экзофтальмом, отечностью век, ощущением "песка" в глазах, слезотечением, диплопией, светобоязнью, ограничением отведения глазных яблок, парезом взора кверху, инъецированием склер. Другие аутоиммунные поражения встречаются значительно реже: претибиальная миксидема, аутоиммунная акропахия, витилиго, очаговая аллопеция. Особое внимание должно уделяться выявлению начальных симптомов тиреотоксикоза. Основными жалобами, с которыми родители больного ребенка обращаются к врачу, обычно являются повышенная раздражительность, общая слабость и утомляемость, одышка при физической нагрузке, иногда сердцебиение, похудение ребенка на фоне повышенного аппетита, повышенная потливость, частые головные боли, ослабление памяти и ухудшение успеваемости детей школьного возраста.
Увеличение щитовидной железы отмечается всегда и является одним из ранних симптомов; обычно наблюдается диффузное увеличение щитовидной железы II- III степени. Нарушения сердечно-сосудистой системы - постоянный и ранний симптом ДТЗ. Необходимо отметить, что в некоторых случаях они бывают настолько выраженными и ведущими в клинике заболевания, что поначалу больной тиреотоксикозом ребенок ошибочно расценивается как больной с первичным заболеванием сердца (в 5 % случаев при тяжелой форме заболевания).
Тахикардия - один из самых постоянных и ранних симптомов. Большое диагностическое значение придается стойкости тахикардии, сохраняющейся в спокойной обстановке и даже во время сна. Степень тахикардии соответствует тяжести заболевания и обычно выше, чем у взрослых больных ДТЗ. Частота пульса достигает 120, а иногда и 140- 160 ударов в минуту. Артериальное давление (АД) имеет тенденцию к повышению систолического и понижению диастолического давления, поэтому характеризуется повышением пульсового давления. Повышение последнего приводит к выраженной пульсации крупных сосудов.
Как правило, наблюдается усиление сердечных тонов, акцент II тона над легочной артерией, систолический шум на верхушке, в V точке, сосудах, связанных с ускорением кровотока. Глазные симптомы при ДТЗ у детей встречаются также часто, как и у взрослых, как правило, они проявляются в раннем периоде заболевания и поэтому в совокупности с другими клиническими проявлениями тиреотоксикоза могут облегчить раннюю диагностику ДТЗ. Однако даже при тяжелых формах заболевания глазные симптомы могут отсутствовать (около 7 %), что при наличии других клинических симптомов тиреотоксикоза не должно ставить под сомнение диагноз ДТЗ.
Изменения со стороны нервной системы бывают выраженными у всех больных уже в начальных стадиях заболевания. К симптомам, связанным с нарушением высшей нервной деятельности, относятся: повышенная нервная возбудимость, раздражительность, эмоциональная неустойчивость, немотивированная смена настроения. Характерна развитие двигательного возбуждения, суетливость, неусидчивость, чрезмерная активность. Частые головные боли, снижение памяти, ухудшение успеваемости в школе, нарушение сна. Среди неврологических симптомов видное место занимают нарушения в двигательной сфере.
Тремор - наиболее частый симптом. Степень его выраженности может быть различной: мелкий тремор пальцев вытянутых рук (симптом Мари), мелкое дрожание сомкнутых век, высунутого изо рта языка и при тяжелых формах заболевания - дрожание всего тела (симптом "телеграфного столба"). В детском возрасте чаще наблюдаются не мелкие вибрационные движения пальцев вытянутых рук, а более грубые, хориеформные подергивания пальцев и отдельных мышечных групп.
Наблюдаются вегетативно-трофические расстройства: потливость, красный стойкий дермографизм. У большинства больных имеется функциональная недостаточность коры надпочечников, которая выражается в слабости, гиперпигментации кожи, снижении диастолического давления, гиперплазии лимфатической системы, лимфоцитозе. Тяжелые формы заболевания у детей могут сопровождаться тимико-лимфатическим статусом.
Антропометрическое исследование обнаруживает у детей с ДТЗ, как правило, ускоренный рост, похудение, задержку полового развития.